20%～40%的急性缺血性卒中(acute ischemic stroke, AIS)患者存在大血管閉塞(large vessel occlusion, LVO)[1]。大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery, MCA)M1段閉塞和頸內(nèi)動(dòng)脈(internal carotid artery, ICA)終末段閉塞的靜脈溶栓治療再通率分別只有30%和10%[2]，而血管內(nèi)治療(endovascular treatment, EVT)的有效再通率則高達(dá)80%左右[3]，且能顯著改善轉(zhuǎn)歸[4]。現(xiàn)有的卒中治療指南推薦使用多模式影像學(xué)檢查判定LVO[5]，但很多醫(yī)院在夜間不開放多模式影像，而轉(zhuǎn)院至少要花費(fèi)30 min以上的時(shí)間。研究顯示，再灌注時(shí)間每延遲30 min，則轉(zhuǎn)歸良好率降低約15%，且病死率增高20%[6]。
評(píng)分量表是判定LVO的快捷方法，且不受硬件條件制約。雖然使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)≥6分作為閾值有助于預(yù)測(cè)LVO的存在(敏感性和特異性分別為87%和52%)[7]，但該評(píng)分繁雜耗時(shí)，必須神經(jīng)科?？漆t(yī)生才能熟練掌握。而且，由于失語(yǔ)的影響，在梗死面積相同的情況下，左側(cè)半球病變患者NIHSS評(píng)分要顯著高于右側(cè)半球病變[8]。2014年，Pérez等[9]制定了動(dòng)脈閉塞快速評(píng)價(jià)量表(Rapid Arterial Occlusion Evaluation, RACE)。該量表簡(jiǎn)單易行，并且按照左側(cè)和右側(cè)半球病變分別評(píng)分，有效地改善了失語(yǔ)對(duì)評(píng)分的影響，其在院前環(huán)境下預(yù)測(cè)LVO的效果已在2項(xiàng)前瞻性研究中得到驗(yàn)證[10]。然而，該量表仍然存在一些不夠完善之處：(1)該研究有半數(shù)患者的LVO診斷依據(jù)經(jīng)顱多普勒超聲檢查，降低了診斷的準(zhǔn)確性；(2)失語(yǔ)項(xiàng)僅反映感覺性失語(yǔ)，并未評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)；(3)多項(xiàng)研究均證實(shí)凝視對(duì)于判斷LVO具有很高的特異性(92.0%)[11,12]，但RACE評(píng)分中凝視項(xiàng)僅為1分，比重較低。本研究旨在針對(duì)RACE評(píng)分存在的問(wèn)題進(jìn)行改良，并探討其在超早期識(shí)別AIS患者LVO的價(jià)值，優(yōu)化卒中綠色通道流程，為EVT贏得寶貴的治療時(shí)間。
連續(xù)納入2016年1月1日至2018年12月31日期間北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院卒中綠色通道救治的AIS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]；(3)發(fā)病6 h內(nèi)；(4)責(zé)任血管位于前循環(huán)系統(tǒng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病前改良Rankin量表(modified Rankin Scale, mRS)評(píng)分>2分；(2)存在重度癡呆；(3)伴有惡性腫瘤；(4)紐約心臟協(xié)會(huì)(New York Heart Association, NYHA)心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)；(5)腎功能不全(腎小球?yàn)V過(guò)率<60 ml/min)[14]。本研究經(jīng)房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(201674)，所有治療及臨床檢查均獲得患者或其親屬知情同意。
RACE量表改良：(1)針對(duì)凝視項(xiàng)比重較低的問(wèn)題，將凝視項(xiàng)由1分提升為2分[11,12]；(2)針對(duì)失語(yǔ)項(xiàng)未評(píng)價(jià)表達(dá)能力的問(wèn)題，將該項(xiàng)由按指令閉眼和握拳改為說(shuō)出被出示的筆的名稱和按指令握拳[12,15](表1)。
動(dòng)脈閉塞快速評(píng)價(jià)量表(RACE) 評(píng)分的改良
動(dòng)脈閉塞快速評(píng)價(jià)量表(RACE) 評(píng)分的改良
| 項(xiàng)目 | 原始RACE評(píng)分(分) | 改良RACE評(píng)分(分) | |
|---|---|---|---|
| 1 面癱 | |||
| 無(wú) | 0 | 0 | |
| 輕度 | 1 | 1 | |
| 中重度 | 2 | 2 | |
| 2 上肢運(yùn)動(dòng)功能 | |||
| 正常或輕度受損 | 0 | 0 | |
| 中度受損 | 1 | 1 | |
| 重度受損 | 2 | 2 | |
| 3 下肢運(yùn)動(dòng)功能 | |||
| 正?；蜉p度受損 | 0 | 0 | |
| 中度受損 | 1 | 1 | |
| 重度受損 | 2 | 2 | |
| 4 凝視 | |||
| 無(wú) | 0 | 0 | |
| 凝視 | 1 | 2 | |
| 5-1 失語(yǔ)(右側(cè)偏癱時(shí)) | |||
| 2項(xiàng)測(cè)試a均正確執(zhí)行 | 0 | 0 | |
| 正確執(zhí)行1項(xiàng)測(cè)試 | 1 | 1 | |
| 2項(xiàng)測(cè)試執(zhí)行均不正確 | 2 | 2 | |
| 5-2 失認(rèn)(左側(cè)偏癱時(shí)) | |||
| 可識(shí)別自己的胳膊和 | |||
| 功能損傷 | 0 | 0 | |
| 只能識(shí)別二者其中之一 | 1 | 1 | |
| 兩者均不能識(shí)別 | 2 | 2 | |
| 總分 | 9 | 10 | |
a改良RACE評(píng)分：說(shuō)出被出示的筆的名稱，按指令握拳；RACE評(píng)分：閉眼，握拳
由2名接受過(guò)培訓(xùn)的神經(jīng)科醫(yī)生在患者入院時(shí)共同評(píng)定改良RACE評(píng)分、RACE評(píng)分和NIHSS評(píng)分。
詳細(xì)收集患者的一般資料、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史及入院時(shí)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征情況、心電圖及快速指血糖、血常規(guī)和血生化檢查結(jié)果。所有患者在急診室進(jìn)行一站式多模式CT，包括頭顱CT掃描、CT血管造影和CT灌注成像檢查。
LVO定義為ICA閉塞、MCA M1段閉塞或串聯(lián)性(ICA顱外段合并MCA)閉塞，且為本次發(fā)病的責(zé)任病變血管。根據(jù)多模式CT結(jié)果結(jié)合臨床資料判斷LVO，將患者分為L(zhǎng)VO組和非LVO組。
應(yīng)用SPSS 20.0和MedCalc 19.0.7統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以
研究期間經(jīng)卒中綠色通道救治前循環(huán)AIS患者共220例，排除5例發(fā)病前mRS評(píng)分>2分、1例重度癡呆、7例惡性腫瘤、17例心功能Ⅳ級(jí)和6例腎功能不全患者，最終184例患者納入分析。其中，男性115例(62.5%)，年齡(62.0±11.3)歲。左側(cè)半球病變96例(52.2%)，右側(cè)半球病變88例(47.8%)。66例(35.9%)被證實(shí)為L(zhǎng)VO，其中左側(cè)ICA閉塞7例(10.6%)，右側(cè)ICA閉塞4例(6.1%)，左側(cè)MCA閉塞22例(33.3%)，右側(cè)MCA閉塞23例(34.8%)，左側(cè)串聯(lián)閉塞6例(9.1%)，右側(cè)串聯(lián)閉塞4例(6.1%)。
LVO組年齡[(64.8±11.7)歲對(duì)(60.5±10.8)歲；t＝2.483，P＝0.014]、基線NIHSS評(píng)分[13(6.75～17)分對(duì)5(2～9)分；Z＝－6.361，P<0.001]以及出現(xiàn)凝視的患者構(gòu)成比(37.9%對(duì)17.4%；χ2＝4.696，P＝0.030)顯著高于非LVO組，其他基線資料組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。
大血管閉塞組與非大血管閉塞組患者基線資料比較
大血管閉塞組與非大血管閉塞組患者基線資料比較
| 變量 | 所有患者(n＝184) | 大血管閉塞(n＝66) | 非大血管閉塞(n＝118) | χ2值t值或Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 男性(n, %) | 115 (62.5) | 39 (59.1) | 76 (64.4) | 0.510 | 0.475 |
年齡(歲， | 62.0±11.3 | 64.8±11.7 | 60.5±10.8 | 2.483 | 0.014 |
| 高血壓(n, %) | 125 (67.9) | 43 (65.2) | 82 (69.5) | 0.366 | 0.545 |
| 糖尿病(n, %) | 39 (21.2) | 16 (24.2) | 21 (17.8) | 1.095 | 0.295 |
| 缺血性心臟病(n, %) | 36 (19.6) | 13 (19.7) | 23 (19.5) | 0.001 | 0.973 |
| 心房顫動(dòng)(n, %) | 42 (22.8) | 19 (28.5) | 23 (19.5) | 2.076 | 0.150 |
| 吸煙(n, %) | 51 (27.7) | 23 (34.8) | 28 (23.7) | 2.612 | 0.106 |
總膽固醇(mmol/L,  | 4.36±1.15 | 4.37±1.21 | 4.35±1.11 | 0.104 | 0.917 |
三酰甘油(mmol/L,  | 1.33±0.78 | 1.34±0.99 | 1.36±0.66 | －0.123 | 0.903 |
| 低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L, | 2.56±1.69 | 2.51±0.87 | 2.42±0.80 | 0.681 | 0.497 |
| 空腹血糖(mmol/L; M, IQR) | 6.82 (5.71～8.43) | 6.57 (5.55～8.25) | 6.98 (5.96～8.62) | －1.402 | 0.161 |
| 發(fā)病到就診時(shí)間(min; M, IQR) | 150 (120～180) | 150 (120～210) | 150 (120～180) | －0.864 | 0.388 |
| 基線NIHSS評(píng)分(分； M, IQR) | 7 (3～13) | 13 (6.75～17) | 5 (2～9) | －6.361 | 0.000 |
| 凝視(n, %) | 42 (22.8) | 25 (37.9) | 17 (14.4) | 4.696 | 0.030 |
NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；M：中位數(shù)；IQR：四分位數(shù)間距
ROC曲線分析顯示，改良RACE評(píng)分預(yù)測(cè)LVO的最佳截?cái)嘀禐?分，該截?cái)嘀祵?duì)LVO的敏感性和特異性分別為75.8%和75.4%，陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為63.3%和84.8%(表3)。此外，改良RACE評(píng)分在識(shí)別LVO方面相比于RACE評(píng)分更加有效(C統(tǒng)計(jì)量：0.812對(duì)0.770；Z＝4.654，P<0.001；圖1A，表3，表4)。
A：改良RACE評(píng)分、RACE評(píng)分和NIHSS評(píng)分預(yù)測(cè)急性缺血性卒中患者LVO的ROC曲線；B：改良RACE評(píng)分預(yù)測(cè)左側(cè)和右側(cè)半球病變患者LVO的ROC曲線；C：NIHSS評(píng)分預(yù)測(cè)左側(cè)和右側(cè)半球病變患者LVO的ROC曲線
RACE：動(dòng)脈閉塞快速評(píng)價(jià)量表；NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；LVO：大血管閉塞；ROC：受試者工作特征
改良RACE評(píng)分、RACE評(píng)分和NIHSS評(píng)分預(yù)測(cè)急性缺血性卒中患者大血管閉塞的受試者工作特征曲線分析
改良RACE評(píng)分、RACE評(píng)分和NIHSS評(píng)分預(yù)測(cè)急性缺血性卒中患者大血管閉塞的受試者工作特征曲線分析
| 評(píng)分 | 改良RACE評(píng)分 | RACE評(píng)分 | NIHSS評(píng)分 | 左側(cè)半球病變者改良RACE評(píng)分 | 右側(cè)半球病變者改良RACE評(píng)分 | 左側(cè)半球病變者NIHSS評(píng)分 | 右側(cè)半球病變者NIHSS評(píng)分 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| C統(tǒng)計(jì)量(95%可信區(qū)間) | 0.812(0.748～0.866) | 0.770(0.703～0.829) | 0.782(0.716～0.840) | 0.826(0.735～0.896) | 0.796(0.696～0.874) | 0.856(0.770～0.919) | 0.703(0.596～0.796) | |
| 最佳截?cái)嘀?分) | 5 | 5 | 10 | 5 | 5 | 10 | 10 | |
| 敏感性(%) | 75.76 | 71.21 | 66.67 | 80.00 | 70.97 | 85.71 | 45.16 | |
| 特異性(%) | 75.42 | 75.42 | 80.51 | 73.77 | 77.19 | 75.41 | 85.96 | |
| 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(%) | 63.3 | 61.8 | 65.7 | 63.6 | 62.9 | 66.7 | 63.6 | |
| 陰性預(yù)測(cè)值(%) | 84.8 | 82.4 | 81.2 | 86.5 | 83.0 | 90.2 | 74.2 | |
RACE：動(dòng)脈閉塞快速評(píng)價(jià)量表；NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表
改良RACE評(píng)分、RACE評(píng)分和NIHSS評(píng)分對(duì)急性缺血性卒中患者及左側(cè)和右側(cè)半球病變患者LVO的預(yù)測(cè)能力比較
改良RACE評(píng)分、RACE評(píng)分和NIHSS評(píng)分對(duì)急性缺血性卒中患者及左側(cè)和右側(cè)半球病變患者LVO的預(yù)測(cè)能力比較
| 變量 | 改良RACE評(píng)分對(duì)RACE評(píng)分 | 改良RACE評(píng)分對(duì)NIHSS評(píng)分 | RACE評(píng)分對(duì)NIHSS評(píng)分 | 改良RACE評(píng)分左側(cè)半球病變對(duì)右側(cè)半球病變 | NIHSS評(píng)分左側(cè)半球病變對(duì)右側(cè)半球病變 |
|---|---|---|---|---|---|
| C統(tǒng)計(jì)量的差異 | 0.042 | 0.030 | 0.012 | 0.031 | 0.153 |
| 標(biāo)準(zhǔn)差 | 0.009 | 0.022 | 0.023 | 0.067 | 0.071 |
| 95%可信區(qū)間 | 0.024～0.059 | －0.013～0.072 | －0.032～0.056 | －0.101～0.162 | 0.013～0.293 |
| Z值 | 4.654 | 1.361 | 0.531 | 0.454 | 2.149 |
| P值 | 0.000 | 0.174 | 0.596 | 0.650 | 0.032 |
RACE：動(dòng)脈閉塞快速評(píng)價(jià)量表；NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表
在左側(cè)和右側(cè)半球病變患者進(jìn)行比對(duì)時(shí)，改良RACE評(píng)分預(yù)測(cè)LVO的能力比較均衡(0.826對(duì)0.796；Z＝0.454，P＝0.650)，而NIHSS評(píng)分預(yù)測(cè)LVO的能力則存在顯著差異(0.856對(duì)0.703；Z＝2.149，P＝0.032)(圖1B，圖1C，表3，表4)。
本研究表明，改良RACE評(píng)分可有效預(yù)測(cè)AIS患者是否存在LVO，且其預(yù)測(cè)效果并不受病變是否位于優(yōu)勢(shì)半球的影響。
一項(xiàng)包括1 822例患者的院前研究顯示，RACE評(píng)分預(yù)測(cè)LVO的ROC曲線下面積為0.76，最佳截?cái)嘀禐?分，敏感性和特異性分別為79%和62%[10]。不過(guò)，該研究屬于院前研究，除了AIS患者之外還納入了腦出血(17.6%)、短暫性腦缺血發(fā)作(5.5%)和卒中樣發(fā)作(16%)患者。相比之下，本研究納入的患者已在急診室完善初步檢查并確診為AIS，故特異性較高。
在RACE評(píng)分中，凝視項(xiàng)僅占1分，所占比重明顯低于其他項(xiàng)目。雙眼同向凝視麻痹在前循環(huán)病變時(shí)定位于額中回后部皮質(zhì)側(cè)視中樞，一般存在于合并嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損的大面積腦梗死患者。很多學(xué)者認(rèn)為，鑒別LVO最重要的臨床癥狀是凝視[11,12]。本研究中LVO患者出現(xiàn)凝視的構(gòu)成比顯著高于非LVO患者(37.9%對(duì)17.4%)。因此，我們?cè)诟牧糝ACE評(píng)分中提高了凝視項(xiàng)的比重，使該評(píng)分能夠更好地鑒別LVO。
Beume等[15]的研究顯示，與肢體活動(dòng)障礙相比，失語(yǔ)和忽視等皮質(zhì)損害癥狀能更好地預(yù)測(cè)LVO。RACE評(píng)分分別將失語(yǔ)和忽視作為雙側(cè)半球的評(píng)分點(diǎn)，在評(píng)價(jià)失語(yǔ)時(shí)使用了NIHSS評(píng)分中的意識(shí)水平指令項(xiàng)。該項(xiàng)有問(wèn)題只能反映存在感覺性失語(yǔ)或意識(shí)狀態(tài)差，并未評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，且2項(xiàng)通常重復(fù)，在臨床使用中發(fā)現(xiàn)患者大部分2項(xiàng)均有或2項(xiàng)均無(wú)。大多數(shù)臨床研究在評(píng)價(jià)失語(yǔ)時(shí)均認(rèn)為應(yīng)評(píng)價(jià)表達(dá)能力[12,15]。因此，我們?cè)诟牧糝ACE評(píng)分的失語(yǔ)項(xiàng)中將表達(dá)和理解能力各作為1分，使評(píng)分可更全面地反映患者的失語(yǔ)情況。
本研究顯示，NIHSS評(píng)分在右側(cè)半球病變時(shí)預(yù)測(cè)LVO的能力顯著不及左側(cè)半球病變，而改良RACE評(píng)分則較為均衡。NIHSS評(píng)分共42分，其中有7分與失語(yǔ)直接相關(guān)，僅有2分與忽視有關(guān)，這似乎是造成其不均衡的主要原因，且在LVO時(shí)這種現(xiàn)象會(huì)更加突出[16]。一項(xiàng)回顧性研究顯示，NIHSS評(píng)分僅對(duì)左側(cè)半球病變患者的轉(zhuǎn)歸有預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)右側(cè)半球病變患者的預(yù)測(cè)能力較差[8]。改良RACE量表評(píng)價(jià)左側(cè)半球病變的失語(yǔ)項(xiàng)和評(píng)價(jià)右側(cè)半球病變的忽視項(xiàng)均設(shè)置為2分，有效避免了對(duì)右側(cè)半球病變患者病情的低估。在評(píng)估患者時(shí)，優(yōu)勢(shì)半球位于右側(cè)是一個(gè)需要考慮的問(wèn)題，但調(diào)查研究顯示中國(guó)人的左利率僅為0.23%[17]，且左利手人群中仍有超過(guò)70%的優(yōu)勢(shì)半球在左側(cè)[18]。因此，在中國(guó)使用評(píng)估量表時(shí)基本不用考慮右側(cè)優(yōu)勢(shì)半球的問(wèn)題。
時(shí)間就是腦，AIS的治療必須考慮時(shí)間窗的問(wèn)題。在實(shí)踐操作中，一個(gè)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生可在2 min內(nèi)完成改良RACE評(píng)分。2016年，Carrera等[19]設(shè)計(jì)了7種簡(jiǎn)化版RACE評(píng)分并與原始RACE評(píng)分進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示簡(jiǎn)化版RACE評(píng)分的預(yù)測(cè)能力較原始RACE評(píng)分顯著降低。以兼顧有效性和快速性的原則，故不再考慮進(jìn)一步對(duì)量表進(jìn)行簡(jiǎn)化。
綜上所述，改良RACE評(píng)分對(duì)于AIS患者的LVO具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，且對(duì)于左側(cè)和右側(cè)半球病變患者LVO的預(yù)測(cè)能力較均衡，可能有助于臨床判別和篩選適宜急診EVT的患者。本研究存在一定局限性：(1)因RACE評(píng)分依據(jù)前循環(huán)病變?cè)O(shè)計(jì)，故本研究未涉及后循環(huán)患者；(2)未涉及治療和轉(zhuǎn)歸。因此，仍需要在臨床實(shí)踐和進(jìn)一步的研究中驗(yàn)證改良RACE評(píng)分的臨床應(yīng)用價(jià)值。
利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突
聯(lián)系客服
