卒中是導(dǎo)致人類致死、致殘的主要疾病之一。流行病學(xué)調(diào)查顯示，2013年我國(guó)卒中年標(biāo)準(zhǔn)化患病率、發(fā)病率及病死率分別為1114.8/10萬(wàn)、246.8/10萬(wàn)及114.8/10萬(wàn)[1]；在歐美國(guó)家卒中發(fā)病率和病死率逐漸下降的情況下，我國(guó)國(guó)人的發(fā)病率卻以每年8.7%的速度遞增，顯著高于世界卒中總體年發(fā)病率[2]。目前，卒中已成為我國(guó)國(guó)民的第一位死亡原因。在新發(fā)患者中，缺血性卒中占總體的70%[3]，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）的救治水平關(guān)系到我國(guó)居民的健康。
雖然靜脈溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）是治療AIS的有效方法，然而對(duì)于急性大血管閉塞性缺血性卒中（AIS with large vessel occlusion，AIS-LVO），IVT的血管再通率較低，療效欠佳[4]。因此，自20世紀(jì)80年代起就有學(xué)者開始探索經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)采用藥物溶栓、機(jī)械碎栓、支架置入和機(jī)械取栓（mechanical thrombectomy，MT）等方法開通閉塞血管。直到2015年后，6項(xiàng)關(guān)于MT治療AIS-LVO的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）結(jié)果陸續(xù)發(fā)表，其中包括：荷蘭血管內(nèi)治療急性缺血性卒中的多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)（MR CLEAN）[5]、延長(zhǎng)急性神經(jīng)功能缺損至動(dòng)脈內(nèi)溶栓時(shí)間的臨床試驗(yàn)（EXTEND-IA）[6]、前循環(huán)近端閉塞小病灶性卒中的血管內(nèi)治療并強(qiáng)調(diào)最短化CT至再通時(shí)間臨床試驗(yàn)（ESCAPE）[7]、血管內(nèi)機(jī)械取栓治療急性缺血性卒中試驗(yàn)（SWIFT PRIME）[8]、西班牙支架取栓與內(nèi)科治療8 h內(nèi)前循環(huán)大血管閉塞隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（REVASCAT）[9]、機(jī)械取栓聯(lián)合溶栓治療急性卒中的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(THRACE) [10]，證實(shí)了對(duì)于前循環(huán)AIS-LVO患者，IVT聯(lián)合MT組即刻血管再通率、術(shù)后90d良好臨床預(yù)后率均優(yōu)于單純IVT組。然而，目前我國(guó)各地區(qū)醫(yī)療條件和水平差異較大，AIS-LVO的血管內(nèi)治療開展情況參差不齊，治療效果同質(zhì)性差，為進(jìn)一步規(guī)范血管內(nèi)治療的操作流程，撰寫組總結(jié)了國(guó)內(nèi)外近年的研究結(jié)果，圍繞影響臨床預(yù)后的4個(gè)主要方面（快速診治流程、適宜患者的選擇、成功血管再通、規(guī)范術(shù)后管理），結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況制定了本專家共識(shí)。
優(yōu)化救治流程
一、 加強(qiáng)公眾教育
AIS的救治具有很強(qiáng)的時(shí)間依賴性，我國(guó)37個(gè)城市62家醫(yī)院調(diào)查顯示，卒中院前延誤的中位時(shí)間達(dá)15h [11]。而減少院前延誤，提高救治效率的第一步是加強(qiáng)公眾教育。目前，國(guó)內(nèi)外的公眾教育普及均不理想，國(guó)外調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有一半的公眾能識(shí)別卒中 [12]?？紤]到AIS-LVO的嚴(yán)重危害和血管內(nèi)治療的時(shí)間依賴性，在進(jìn)行卒中宣教時(shí)，應(yīng)著重針對(duì)AIS-LVO高危人群（如房顫、心臟瓣膜病、頸動(dòng)脈狹窄等患者）及其家人開展，并強(qiáng)調(diào)通過(guò)120急救系統(tǒng)呼救的重要性。盡快將患者就近轉(zhuǎn)運(yùn)至有能力救治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
推薦意見(jiàn)：提高公眾識(shí)別卒中的能力，加強(qiáng)AIS-LVO高?；颊呒捌浼胰说目破战逃?，了解急性卒中早期溶栓、取栓的重要性，發(fā)現(xiàn)疑似癥狀及時(shí)撥打120，有助于縮短發(fā)病至呼救的時(shí)間。
二、 院前急救
1. 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估：院前急救人員在急救現(xiàn)場(chǎng)快速準(zhǔn)確識(shí)別潛在的AIS-LVO患者，是進(jìn)行合理轉(zhuǎn)運(yùn)的前提。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)雖然能夠比較準(zhǔn)確地篩選AIS-LVO患者，但操作復(fù)雜且需專業(yè)培訓(xùn)，不適用于院前急救。因此，國(guó)際上報(bào)道了多種院前篩查AIS-LVO的量表，包括洛杉磯移動(dòng)卒中量表（LAMS）、大血管閉塞快速評(píng)估量表（RACE）、卒中分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估量表（FAST-ED）等 [13-17]，但均未獲得國(guó)際公認(rèn)。
2. 轉(zhuǎn)運(yùn)：對(duì)可疑AIS-LVO患者的轉(zhuǎn)運(yùn)不應(yīng)單純地遵循就近原則。美國(guó)118家機(jī)構(gòu)的報(bào)告顯示，直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至高級(jí)卒中中心較經(jīng)過(guò)初級(jí)卒中中心轉(zhuǎn)運(yùn)至高級(jí)卒中中心患者的病死率和死亡指數(shù)低，且轉(zhuǎn)運(yùn)距離越遠(yuǎn)，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高 [18]。然而在臨床實(shí)踐中，大量AIS-LVO患者并未在具備血管內(nèi)治療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。有研究結(jié)果顯示 ，“溶栓后轉(zhuǎn)診”的模式同樣可以使AIS-LVO患者獲益 [19]。因此，建立完善高效的院間轉(zhuǎn)診制度能幫助更多患者從血管內(nèi)治療中獲益。
3. 預(yù)警：轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)轉(zhuǎn)送醫(yī)院進(jìn)行預(yù)警，有助于院前、院內(nèi)有效銜接，提前啟動(dòng)院內(nèi)卒中救治綠色通道，縮短入院至影像學(xué)檢查時(shí)間、入院至IVT時(shí)間，提高接受IVT治療的患者比例 [20]。
推薦意見(jiàn)：院前急救人員采用適當(dāng)?shù)腁IS-LVO評(píng)估量表進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，將可疑的AIS-LVO患者直接轉(zhuǎn)運(yùn)至有血管內(nèi)治療能力的高級(jí)卒中中心并實(shí)施預(yù)警，有助于縮短發(fā)病至啟動(dòng)血管內(nèi)治療的時(shí)間。
三、院內(nèi)急救
院內(nèi)救治常需急診科，神經(jīng)內(nèi)、外科，影像、檢驗(yàn)、放射及康復(fù)科等多學(xué)科的參與。因此，以疾病為中心，整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)各種相關(guān)資源可以為卒中的診療帶來(lái)極大便利。為推動(dòng)我國(guó)多學(xué)科聯(lián)合的卒中診療管理模式，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒布了《醫(yī)院卒中中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則（試行）》，其針對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院卒中中心建設(shè)的基本條件、組織管理、資源及人力配置、診療模式提出了指導(dǎo)性意見(jiàn)。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，盡可能縮短院內(nèi)延誤是保證AIS-LVO患者從血管再通治療中獲益的有效措施。結(jié)合我國(guó)國(guó)情，先診療后付費(fèi)、醫(yī)生陪同檢查等具體方法可能有助于減少院內(nèi)延誤 [21]。
美國(guó)卒中聯(lián)盟推薦將綜合卒中中心AIS血管內(nèi)治療患者的入院至血管內(nèi)治療開始時(shí)間（取栓裝置的首次到位）目標(biāo)設(shè)定為2h [22]；而2016年歐洲和美國(guó)發(fā)布的血管內(nèi)治療共識(shí)均推薦患者入院至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間應(yīng)≤90min [23-24]。我國(guó)卒中中心建設(shè)起步較晚，且二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療負(fù)荷較重，目前多數(shù)中心尚難以達(dá)到此目標(biāo) [25]。
推薦意見(jiàn)：各級(jí)卒中中心應(yīng)按照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒布的《中國(guó)卒中中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn)，并加強(qiáng)院內(nèi)急救流程建設(shè)，使接受血管內(nèi)治療的患者的入院至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間≤90min。
病例篩選
一、臨床評(píng)估
1. 年齡：到目前為止，上述6項(xiàng)RCT研究設(shè)置的取栓年齡下限為≥18歲，其中SWIFT PRIME、THRACE及REVASCAT研究分別設(shè)置了上限≤80歲和≤85歲；MR CLEAN、ESCAPE研究的亞組分析均顯示，不同年齡層療效沒(méi)有明顯的差別 [5-10]。HERMES薈萃分析顯示，18~49歲患者獲益不顯著，這可能與該年齡段入組病例數(shù)較少（158/1287）有關(guān)；50~59歲（OR=2.85）、60~69歲（OR=2.58）及70~79歲（OR=2.41）年齡段的患者，取栓治療可以顯著改善預(yù)后，尤其是＞80歲的患者，獲益最明顯（OR=3.68）；但值得注意的是，隨著年齡的增加，總體預(yù)后呈變差的趨勢(shì) [26]。
推薦意見(jiàn)：對(duì)于≥18歲的AIS-LVO患者行血管內(nèi)治療獲益明確，對(duì)＜18歲的患者行血管內(nèi)治療可能是合理的。
2. 時(shí)間窗：6項(xiàng)RCT研究納入的時(shí)間窗（發(fā)病到股動(dòng)脈穿刺時(shí)間）分別是5h [10]、6h [5，7-8]、8h [9]、12h [6]。其中THRACE研究中規(guī)定，血管內(nèi)治療必須在癥狀出現(xiàn)5h內(nèi)開始，在6h內(nèi)完成，該研究未納入發(fā)病時(shí)間未知的患者 [10]。HERMES研究顯示，時(shí)間窗超過(guò)7.3h，取栓獲益消失 [26]。目前，有多項(xiàng)關(guān)于多模態(tài)影像指導(dǎo)下的超時(shí)間窗取栓的RCT研究正在進(jìn)行中（NCT02142283，NCT02142283）。對(duì)于后循環(huán)取栓的時(shí)間窗尚無(wú)高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在一系列的病例報(bào)道中，血管開通的中位時(shí)間為6~12h，考慮到后循環(huán)閉塞疾病的嚴(yán)重程度,多數(shù)研究認(rèn)為其取栓的時(shí)間窗在12h之內(nèi)是合理的 [27]。
推薦意見(jiàn)：前循環(huán)AIS-LVO患者行血管內(nèi)治療的時(shí)間窗（發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺）為6h，超時(shí)間窗的血管內(nèi)治療應(yīng)行更全面的影像學(xué)評(píng)估。
3. 癥狀：評(píng)價(jià)AIS癥狀嚴(yán)重程度的國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)為NIHSS評(píng)分。前述6項(xiàng)RCT研究中，5項(xiàng)設(shè)定了納入患者的NIHSS標(biāo)準(zhǔn)（＞2分 [5]，＞5分 [6]，8~29分 [8]，10~25分 [10]，≥6分 [9]），1項(xiàng)未設(shè)定 [7]。這6項(xiàng)研究中，納入的NIHSS評(píng)分＜6分者很少；HERMES薈萃分析顯示，11~15分、16~20分及≥21分3個(gè)NIHSS評(píng)分段的患者均可從取栓中獲益，而NIHSS評(píng)分低（≤10分）的患者獲益不顯著。因此，低NIHSS評(píng)分患者取栓的風(fēng)險(xiǎn)獲益有待進(jìn)一步評(píng)估。卒中血管內(nèi)治療3(IMS-3)和MR CLEAN研究發(fā)現(xiàn)，NIHSS＞20分是血管內(nèi)治療預(yù)后不良的關(guān)鍵因素 [5,28]。
推薦意見(jiàn)：對(duì)于NIHSS評(píng)分≥6分的前循環(huán)AIS-LVO患者行血管內(nèi)治療獲益明確，＜6分的患者行血管內(nèi)治療可能是合理的。
4. 其他：AIS患者的術(shù)前血壓管理存在爭(zhēng)議，早期曾建議對(duì)其24h內(nèi)不降壓，除非血壓＞220/120mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。隨著卒中治療安全管理研究(SITS) [29]、遵循指南（GWTG）結(jié)果的公布 [30]，發(fā)現(xiàn)血壓越高，IVT的出血風(fēng)險(xiǎn)越高。因此，目前IVT的血壓控制標(biāo)準(zhǔn)為185/110mmHg?？紤]到取栓術(shù)后患者存在再灌注出血的風(fēng)險(xiǎn)，MR CLEAN、EXTEND-IA及REVASCAT研究均參照IVT的標(biāo)準(zhǔn)，將血壓＞185/110 mmHg作為取栓的排除標(biāo)準(zhǔn) [5-6,10]。
由于既往的多項(xiàng)AIS溶栓研究表明，發(fā)病前改良Rankin量表評(píng)分(mRS)≥2分，患者溶栓后病死率顯著增高、住院時(shí)間顯著延長(zhǎng) [31-33]。因此，除MR CLEAN研究和THRACE研究外 [5,10]，其他4項(xiàng)研究均要求對(duì)患者卒中前神經(jīng)功能缺損進(jìn)行評(píng)價(jià)，EXTEND-IA、REVASCAT和SWIFT PRIME均采用卒中前mRS評(píng)分0~1分為入組條件 [6,8-9]。
預(yù)期壽命短不是取栓手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，由于上述6項(xiàng)研究的主要研究終點(diǎn)設(shè)為術(shù)后90d的臨床預(yù)后，因此SWIFT PRIME研究將預(yù)期壽命＜90d的患者列為手術(shù)禁忌證 [8]，EXTEND-IA和REVASCAT設(shè)定的排除標(biāo)準(zhǔn)為預(yù)期壽命＜1年 [6,9]。
推薦意見(jiàn)：對(duì)于擬行血管內(nèi)治療的AIS-LVO患者，術(shù)前需將血壓控制在185/110 mmHg之內(nèi)；對(duì)于發(fā)病前mRS≥2分和預(yù)期壽命＜1年的患者，血管內(nèi)治療應(yīng)慎重。
二、實(shí)驗(yàn)室檢查
由低血糖導(dǎo)致的假性卒中發(fā)作約占卒中的1%，此類患者補(bǔ)充葡萄糖后癥狀常有明顯改善 [34]。MR CLEAN、EXTEND-IA和REVASCAT研究均參考溶栓相關(guān)研究，將血糖＜2.7 mmol/L作為取栓的排除標(biāo)準(zhǔn) [5-6,9]。此外，由于血管內(nèi)治療后患者面臨較高的再灌注損傷和出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，且評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)主要為血小板計(jì)數(shù)和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。因此，MR CLEAN和REVASCAT研究根據(jù)既往證據(jù)均設(shè)立了相應(yīng)的排除標(biāo)準(zhǔn)。考慮到MR CLEAN樣本量最大、且是唯一完成所有病例入組的研究，故推薦以參考該研究的納入標(biāo)準(zhǔn)選擇患者，即血小板計(jì)數(shù)≥40×109/L，INR≤3.0。
推薦意見(jiàn)：擬行血管內(nèi)治療的AIS-LVO患者，須排除嚴(yán)重低血糖（血糖＜2.7 mmol/L），并關(guān)注嚴(yán)重血小板降低（＜40×109/L）和過(guò)度抗凝（INR＞3.0）可能帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)。
三、影像學(xué)評(píng)估
1. 腦組織影像：腦組織的評(píng)價(jià)主要包括對(duì)核心梗死區(qū)和缺血半暗區(qū)的評(píng)價(jià)。對(duì)于篩選血管內(nèi)治療的適應(yīng)證，首要的是利用核心梗死區(qū)的范圍來(lái)評(píng)估血管內(nèi)治療的風(fēng)險(xiǎn)，其次是通過(guò)缺血半暗帶的范圍來(lái)預(yù)測(cè)患者的獲益。評(píng)估前循環(huán)大血管閉塞后核心梗死區(qū)范圍最常用的標(biāo)準(zhǔn)是基于CT的Alberta卒中計(jì)劃早期CT評(píng)分（ASPECTS評(píng)分） [35]。MR CLEAN、EXTEND-IA研究未對(duì)術(shù)前的ASPECTS評(píng)分做要求，ESCAPE和SWIFT PRIME的入選標(biāo)準(zhǔn)均為≥6分，REVASCAT研究為≥7分 [5-9]。針對(duì)MR CLEAN研究后期進(jìn)行的亞組分析發(fā)現(xiàn)，ASPECTS評(píng)分5~7分與8~10分療效相當(dāng)，且能夠獲益；而0~4分患者獲益不明確，仍有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。
推薦意見(jiàn)：對(duì)于ASPECTS≥6分的前循環(huán)AIS-LVO患者血管內(nèi)治療獲益明確，＜6分的患者是否獲益仍有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。
2. 腦血管影像：6項(xiàng)RCT研究中，在隨機(jī)分組前均采用CT血管成像（CTA）或MR血管成像（MRA）篩選AIS-LVO患者。所有RCT研究均納入了近端大腦中動(dòng)脈（MCA）（M1段，827例，66%）和頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）顱內(nèi)段閉塞（328例，26%）的患者 [5-10]。HERMES研究顯示，取栓治療能夠使ICA和MCA M1段急性閉塞患者獲益，而對(duì)于M2段或前循環(huán)其他血管閉塞的患者，因納入患者數(shù)量太少，未能證實(shí)其臨床價(jià)值 [26]。
關(guān)于后循環(huán)閉塞血管的再通依然缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2009年發(fā)表的關(guān)于基底動(dòng)脈閉塞治療的前瞻性多中心研究雖然沒(méi)有證實(shí)經(jīng)動(dòng)脈干預(yù)的療效，但所入組的患者中46.5%（288/619）采用了經(jīng)動(dòng)脈治療，提示臨床上對(duì)于基底動(dòng)脈閉塞者更多傾向于血管內(nèi)治療 [27]。2016年發(fā)表的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述，匯總了采用第二代支架型取栓裝置治療基底動(dòng)脈閉塞的16項(xiàng)研究，共334例患者，平均再通時(shí)間為8 h、TCIC 2b以上再通占81%、癥狀性顱內(nèi)出血率為4%、90d隨訪mRS≤2分者占42% [36]。
推薦意見(jiàn)：ICA和MCA M1段的急性閉塞患者采用血管內(nèi)治療獲益明確，其他大血管閉塞行血管內(nèi)治療可能獲益。
3. 側(cè)支循環(huán)：既往研究表明，良好的側(cè)支循環(huán)能顯著提高腦組織的再灌注率，同時(shí)可以降低術(shù)后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，從而決定了患者的臨床預(yù)后 [36]。目前，對(duì)于側(cè)支循環(huán)的評(píng)價(jià)方法多樣，但缺乏統(tǒng)一、公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。6項(xiàng)研究中，只有ESCAPE研究要求術(shù)前采用多時(shí)相CTA評(píng)價(jià)對(duì)側(cè)支循環(huán) [7]。臨床上側(cè)支循環(huán)的評(píng)價(jià)可采用CTA原片、多時(shí)相CTA、CT灌注、MRI灌注及數(shù)字減影血管造影（DSA）等方法。多模態(tài)CT是最常用的方法，但評(píng)價(jià)方法眾多（Tan評(píng)分、Miteff評(píng)分、Maa評(píng)分、rLMC評(píng)分等），尚未達(dá)成共識(shí)；MRI檢查由于急診普及率低、極易受患者頭位變化的影響，臨床應(yīng)用較少；CT和MRI評(píng)估后距離動(dòng)脈干預(yù)尚需一定的時(shí)間間隔，并不能準(zhǔn)確反應(yīng)血管內(nèi)治療時(shí)的側(cè)支循環(huán)狀況 [37]?；贒SA的美國(guó)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)學(xué)會(huì)側(cè)支循環(huán)評(píng)估分級(jí)（ACG）相對(duì)簡(jiǎn)便、快捷。有文獻(xiàn)報(bào)道，ACG分級(jí)與臨床結(jié)局呈線性關(guān)系，ACG＜1級(jí)提示側(cè)支循環(huán)嚴(yán)重不足 [38]。
推薦意見(jiàn)：側(cè)支循環(huán)代償?shù)脑u(píng)價(jià)有助于對(duì)AIS-LVO患者血管內(nèi)治療預(yù)后的判斷。
四、快速篩選工具
綜上所述，AIS-LVO患者行血管內(nèi)治療的術(shù)前評(píng)估極其復(fù)雜，若臨床具體操作中評(píng)估過(guò)度繁瑣、不全甚至有誤，不但會(huì)造成救治的延誤，還會(huì)影響患者臨床預(yù)后。為提高患者的篩選效率和準(zhǔn)確性，有學(xué)者將上述病例篩選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行總結(jié)并提出“LAST2CH2ANCE”的快速篩選工具 [39]，其中L:大血管閉塞（large vessel occlusion），頸內(nèi)動(dòng)脈或MCA近端閉塞；A：年齡（age），≥18歲；S：癥狀（symptom），NIHSS評(píng)分≥6分；T：時(shí)間（time），發(fā)病到股動(dòng)脈穿刺時(shí)間＜6h；T2血小板計(jì)數(shù)（thrombocytopenia），血小板計(jì)數(shù)≥40×109/L；C：殘疾（crippled/disabled），mRS＜2分；H：低血糖（hypoglycemia），血糖≥2.7 mmol/L；H2：高血壓（hypertension）；血壓≤185/110 mmHg；A：抗凝（Anticoagulation），INR≤3；N：不可挽救腦組織（nonsalvageable brain tissue），ASPECTS評(píng)分≥6分；C：側(cè)支循環(huán)（collateral），ACG評(píng)分＞1級(jí)；E：預(yù)期壽命（expectancy of life），＞1年。
推薦意見(jiàn)：應(yīng)用“LAST2CH2ANCE”有助于臨床醫(yī)生迅速掌握血管內(nèi)治療的具體標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行快速的病例篩選。
再通策略
一、溶栓決策
上述6項(xiàng)RCT研究證實(shí)，前循環(huán)AIS-LVO患者采用MT治療可顯著改善臨床預(yù)后，其中85%以上的患者均接受IVT聯(lián)合MT的橋接治療 [5-10]。采用橋接治療可能減少血栓負(fù)荷，顯著減少取栓次數(shù) [40]，并可能溶解遠(yuǎn)端末梢血管的細(xì)小栓子，增加良好臨床預(yù)后的比例 [41]。然而，匯總分析表明，橋接治療與單純MT治療相比，臨床預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [26]。這可能與接受橋接治療的患者從IVT中獲益（早期血管再通比例）較低、出血并發(fā)癥增高及時(shí)間的延誤相關(guān) [42]。
推薦意見(jiàn)：IVT時(shí)間窗內(nèi)且治療無(wú)禁忌的AIS-LVO患者應(yīng)采用橋接取栓的治療方式，直接行血管內(nèi)治療尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
二、麻醉
主要包括氣管插管全身麻醉和局部麻醉（神經(jīng)鎮(zhèn)靜）。IMS-3亞組研究表明，在全身麻醉下行動(dòng)脈內(nèi)介入治療，患者臨床預(yù)后較差；同時(shí)北美某支架取栓治療急性卒中（NASA）登記研究的回顧性分析及MR CLEAN研究的亞組分析均表明，局部麻醉組3個(gè)月臨床預(yù)后良好率高于全身麻醉組 [43-44]。然而，近期的2項(xiàng)單中心RCT研究結(jié)果均顯示，局部麻醉組與全身麻醉組在術(shù)后24h神經(jīng)功能改善和3個(gè)月的預(yù)后良好率（mRS≤2分）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [45-46]。
推薦意見(jiàn)：AIS-LVO患者行血管內(nèi)治療時(shí)，采用全身麻醉和神經(jīng)鎮(zhèn)靜均是合理的，麻醉方式的選擇要參照患者的具體情況盡快實(shí)施；對(duì)于存在意識(shí)障礙、氣道保護(hù)反射消失、呼吸道受損和嘔吐的患者，推薦使用全身麻醉。
三、通路建立
取栓通路選擇的關(guān)鍵在于是否使用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管以及中間/抽吸導(dǎo)管。NASA登記研究共納入24個(gè)中心的138例使用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管的患者，與未使用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管者相比，使用者血管再通率較高,遠(yuǎn)端栓塞率和異位栓塞率無(wú)差別，3個(gè)月臨床預(yù)后良好比率高；多因素回歸分析表明，應(yīng)用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管是臨床預(yù)后良好的獨(dú)立影響因素 [47]。使用中間導(dǎo)管輔助的Solumbra技術(shù)能夠明顯提高M(jìn)CA閉塞機(jī)械取栓的成功率，降低遠(yuǎn)端栓塞率和異位栓塞率 [48]。體外實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)，支架取栓聯(lián)合中間/抽吸導(dǎo)管抽吸可以降低硬且脆的血栓栓塞遠(yuǎn)端血管事件，聯(lián)合球囊導(dǎo)引導(dǎo)管可顯著降低新鮮紅血栓的遠(yuǎn)端栓塞事件，故取栓術(shù)中聯(lián)合使用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管和中間/抽吸導(dǎo)管可能具有臨床意義 [49]。
推薦意見(jiàn)：AIS-LVO患者行血管內(nèi)治療，使用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管和中間/抽吸導(dǎo)管有助于提高血管再通的效率和成功率。
四、取栓技術(shù)
支架取栓技術(shù)已被6個(gè)RCT試驗(yàn)所證實(shí)，其可以顯著改善AIS-LVO患者的臨床預(yù)后，已成為一線的血管內(nèi)治療措施 [5-10]。Turk等 [50]率先提出的抽吸取栓技術(shù)可使78%的患者成功再通，輔以支架取栓后成功再通率可達(dá)到95%，穿刺到有效再通的平均時(shí)間為37min，顯示抽吸取栓技術(shù)具有較高的再通率和較短的開通時(shí)間。然而，最新公布的直接抽吸與支架取栓治療急性缺血性卒中研究（ASTER）結(jié)果表明，對(duì)于前循環(huán)AIS-LVO患者，使用導(dǎo)管抽吸或支架取栓2種技術(shù)血管再通率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（85.4%對(duì)比 83.1%，P=0.53），在安全終點(diǎn)方面兩組類似 [51]。
推薦意見(jiàn)：AIS-LVO患者行血管內(nèi)治療首選支架型取栓裝置，血栓抽吸技術(shù)可能是合理的。
五、復(fù)雜病變的處理
1. 串聯(lián)病變：串聯(lián)病變主要指同一血管近端存在狹窄或夾層等病變基礎(chǔ)上合并遠(yuǎn)端血管的栓塞，前后循環(huán)均可發(fā)生。串聯(lián)病變總體血管再通成功率約為81%，良好臨床結(jié)局為44%，病死率為13%，癥狀性出血率約為7% [52]。由于遠(yuǎn)端栓塞和近端病變同時(shí)存在，故需要考慮治療的先后順序。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述匯總11項(xiàng)關(guān)于串聯(lián)病變的研究，其中5項(xiàng)先處理近端后處理遠(yuǎn)端，5項(xiàng)先處理遠(yuǎn)端后處理近端，1項(xiàng)2種方法均有采用 [52]，提示臨床上治療順序存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)針對(duì)治療順序的研究表明，采用先遠(yuǎn)端取栓再近端支架成形的治療策略，可以顯著縮短手術(shù)時(shí)間，臨床預(yù)后也略優(yōu)于先近端后遠(yuǎn)端組 [53]。先處理近端有利于為遠(yuǎn)端提供更好的通路，而先處理遠(yuǎn)端更有利于盡快開通癥狀相關(guān)的靶血管，因此，在條件允許的情況下先行遠(yuǎn)端取栓可能更有利于改善臨床預(yù)后。關(guān)于近端病變的處理，采用一期支架置入可能是合理的。研究顯示，與常規(guī)機(jī)械取栓相比，支架置入后服用抗血小板聚集藥物總體癥狀性出血率并沒(méi)有明顯增加 [54]。
推薦意見(jiàn)：對(duì)于串聯(lián)病變，同時(shí)行機(jī)械取栓和血管成形術(shù)可能是合理的，治療順序應(yīng)個(gè)體化。
2. 顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化（intracranial arteriosclerotic diseasesis，ICAD）相關(guān)AIS-LVO： ICAD相關(guān)AIS-LVO常由于原位血栓形成出現(xiàn)閉塞，在IVT再通后容易出現(xiàn)再次閉塞 [55]。采用支架取栓可以盡快建立前向血流，識(shí)別狹窄的部位和長(zhǎng)度，有利于制定后續(xù)措施，但取栓后再次閉塞的風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)65%，使用替羅非班可能可以提高血管再通率 [56-57]，如替羅非班仍無(wú)法維持前向血流則有必要進(jìn)一步行血管成形術(shù)。Yoon等 [58]報(bào)道40例存在ICAD相關(guān)閉塞的患者，發(fā)現(xiàn)其臨床結(jié)局和再通率優(yōu)于非ICAD組，癥狀性出血率和病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于這些研究均為回顧性小樣本研究，因此尚需大樣本的研究進(jìn)一步評(píng)估對(duì)ICAD相關(guān)AIS-LVO患者行球囊成形和支架置入術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。
推薦意見(jiàn)：對(duì)ICAD相關(guān)AIS-LVO行血管內(nèi)治療是可行的，術(shù)中是否應(yīng)用抗血小板聚集藥物及同時(shí)行血管成形術(shù)尚需進(jìn)一步研究。
六、術(shù)中用藥
術(shù)中藥物包括肝素、Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（如替羅非班）以及重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)等抗栓藥物。既往有研究表明,在IVT后第1個(gè)24 h內(nèi)使用肝素可能增加腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn) [59-60]。一項(xiàng)納入33項(xiàng)對(duì)957例缺血性卒中患者行血管內(nèi)治療的系統(tǒng)研究表明，大劑量肝素組（＞2500 U/h）較低劑量肝素組（＜2500 U/h）癥狀性出血率高 [10]。替羅非班半衰期短，臨床上常用于取栓后反復(fù)閉塞或術(shù)中支架置入的輔助用藥，一項(xiàng)病例對(duì)照研究證實(shí)，聯(lián)合應(yīng)用rt-PA和替羅非班并不增加癥狀性出血率 [61]。經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用溶栓藥物逐漸減少，但對(duì)于重要的遠(yuǎn)端分支血管閉塞，常規(guī)支架取栓或抽吸血栓無(wú)法進(jìn)行時(shí)，可經(jīng)微導(dǎo)管局部應(yīng)用。
推薦意見(jiàn)：對(duì)于已行IVT的AIS-LVO患者，不推薦術(shù)中肝素化；術(shù)中可結(jié)合病變性質(zhì)、閉塞部位和血栓傾向應(yīng)用抗栓藥物。
術(shù)后管理規(guī)范
一、藥物管理
1. 抗凝藥物：一項(xiàng)Meta分析表明，在心源性卒中后48h內(nèi)給予抗凝治療不僅不能降低早期再發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)，而且可增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn) [62]。心源性卒中發(fā)生后，何時(shí)重啟抗凝治療仍存在爭(zhēng)議，結(jié)合目前美國(guó)卒中指南及歐洲房顫指南推薦，房顫患者卒中后急性期不推薦抗凝治療，卒中發(fā)生后2周左右啟動(dòng)抗凝治療可能是合理的；對(duì)存在機(jī)械瓣膜、心房?jī)?nèi)血栓等心源性栓塞高風(fēng)險(xiǎn)患者，要充分評(píng)估再發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化早期啟動(dòng)抗凝治療 [63-64]。，具體何時(shí)啟動(dòng)抗凝治療仍不清楚?？鼓幬锏倪x擇參照相關(guān)心臟疾病治療指南。
推薦意見(jiàn)：心源性栓塞導(dǎo)致的AIS-LVO取栓術(shù)后，不推薦緊急抗凝治療，何時(shí)啟動(dòng)需權(quán)衡卒中再發(fā)和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。
2. 抗血小板聚集藥物：目前，尚無(wú)AIS-LVO患者取栓術(shù)后抗血小板聚集治療方案的直接證據(jù)，故參考一般AIS的治療原則實(shí)施。多項(xiàng)RCT研究證實(shí)，AIS早期給予雙聯(lián)合抗血小板聚集藥物優(yōu)于單用阿司匹林，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn) [65-66]。心源性卒中后早期給予抗凝治療，與使用阿司匹林抗血小板聚集相比，其預(yù)防卒中再發(fā)作用相同，且增加癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn) [62]。有研究表明,靜脈使用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療AIS是安全的 [67]，溶栓后靜脈使用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可能獲益且不增加出血風(fēng)險(xiǎn) [68]。
推薦意見(jiàn)：各種原因?qū)е碌腁IS-LVO取栓術(shù)后建議采用抗血小板聚集治療，啟動(dòng)時(shí)機(jī)根據(jù)是否溶栓和有無(wú)出血決定。
3. 他汀類藥物：他汀類藥物可改善血脂水平和內(nèi)皮功能。一項(xiàng)Meta分析表明，低密度脂蛋白膽固醇水平每降低1 mmol/L，卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)下降21.1%，他汀類藥物使得卒中總體復(fù)發(fā)率下降12%~16% [69]。而且，近來(lái)有研究表明，他汀類藥物還具有腦保護(hù)作用，長(zhǎng)期服用他汀類藥物可以改善側(cè)支循環(huán) [70]，入院即應(yīng)用他汀類藥物可以降低患者出院時(shí)神經(jīng)功能缺損評(píng)分 [71]。
推薦意見(jiàn)：對(duì)于各種原因?qū)е碌腁IS-LVO患者，術(shù)后推薦常規(guī)應(yīng)用他汀類藥物。
二、血壓監(jiān)測(cè)與控制
目前，仍缺乏AIS-LVO患者血管內(nèi)治療圍術(shù)期血壓控制方案的高級(jí)別研究證據(jù)。圍手術(shù)期血壓過(guò)高可能導(dǎo)致過(guò)度灌注及心臟并發(fā)癥等不良事件，而低血壓可能導(dǎo)致低灌注，增加梗死風(fēng)險(xiǎn)。因此，必須平衡兩者的獲益及風(fēng)險(xiǎn)，特別是血管再通后仍存在顱內(nèi)大血管狹窄的患者，在制定血壓控制方案時(shí)更要慎重。理想的血壓目標(biāo)值尚無(wú)定論，應(yīng)根據(jù)患者的卒中分型及具體情況遵循個(gè)體化治療原則。華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（WASID）研究的血壓分層結(jié)果顯示，收縮壓控制在＜140 mmHg、舒張壓＜90 mmHg時(shí)，再發(fā)卒中率顯著降低 [72]。
推薦意見(jiàn)：取栓術(shù)后血壓控制目標(biāo)值需根據(jù)血管再通程度、再灌注損傷及低灌注缺血風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)價(jià)，對(duì)血管再通良好的患者控制收縮壓＜140 mmHg可能是合理的。
三、血糖監(jiān)測(cè)與控制
研究表明，伴有高血糖（＞7.8 mmol/L或140 mg/dl）者IVT后缺血壞死腦組織的范圍明顯高于不伴高血糖者 [73-74]。高血糖會(huì)導(dǎo)致腦組織代謝、腦需氧量及耗氧量增加，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酸中毒、血-腦屏障破壞、腦水腫形成及纖溶抑制，尤其是合并有大動(dòng)脈閉塞且血管未再通的患者。對(duì)SWIFT研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，MT后伴有高血糖的患者3個(gè)月的良好預(yù)后率顯著降低；尤其是對(duì)于血管再通程度較差的患者，高血糖是不良預(yù)后（mRS≥3分）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血糖每增加10 mg/dl（1 mg/dl=0.0 555 mmol/L），3個(gè)月時(shí)良好預(yù)后率下降42% [8]。
推薦意見(jiàn)：AIS-LVO患者血管內(nèi)治療術(shù)后，積極控制血糖 ＜7.8 mmol/L有助于改善患者的預(yù)后。
療效評(píng)估
一、影像復(fù)查
AIS-LVO血管內(nèi)治療術(shù)后早期影像復(fù)查有助于評(píng)估術(shù)后有無(wú)出血、梗死部位和范圍及占位性水腫等，尤其是對(duì)術(shù)后仍處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)或存在意識(shí)障礙的患者，可以早期發(fā)現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化、大面積腦水腫等需要外科手術(shù)干預(yù)的并發(fā)癥。而且對(duì)于MCA閉塞導(dǎo)致的大面積腦梗死患者，若存在外科手術(shù)指征，48 h內(nèi)行減壓手術(shù)能明顯降低殘疾率和病死率 [75]。
推薦意見(jiàn)：AIS-LVO患者血管內(nèi)治療術(shù)后須盡快行頭顱CT檢查，并根據(jù)情況動(dòng)態(tài)復(fù)查（＜48 h）,條件允許可進(jìn)一步完善MRI、CTA/CTP等相關(guān)檢查。
二、神經(jīng)功能缺損評(píng)估
NIHSS評(píng)分是公認(rèn)的且被廣泛接受的用于評(píng)價(jià)卒中患者的神經(jīng)功能缺損的量表。5項(xiàng)RCT研究均在術(shù)后早期行NIHSS評(píng)分（＜36 h），并在術(shù)后3~5 d或出院前完成復(fù)測(cè) [5-6,8-10]。一項(xiàng)對(duì)IMS-3和美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病學(xué)與卒中研究院（NINDS）關(guān)于rt-PA多中心研究結(jié)果后期分析表明，前循環(huán)缺血性卒中后24h NIHSS評(píng)分與3個(gè)月的預(yù)后明顯相關(guān) [28]；24h NIHSS≤11分的患者，術(shù)后3個(gè)月時(shí)mRS 0~2分的比例為75.6%~77.7%，而NIHSS＞20分的患者僅為1.4%~3.6% [76]。由于影像學(xué)改變晚于臨床癥狀出現(xiàn)，因此積極地行神經(jīng)功能檢查可以早期發(fā)現(xiàn)病情變化，指導(dǎo)影像學(xué)檢查和臨床治療。
推薦意見(jiàn)：AIS-LVO患者血管內(nèi)治療術(shù)后24 h行神經(jīng)功能評(píng)價(jià)（NIHSS評(píng)分）有助于預(yù)測(cè)術(shù)后90d的臨床預(yù)后。
并發(fā)癥及處理
血管內(nèi)治療能明顯改善AIS-LVO患者的臨床預(yù)后，但血管內(nèi)治療術(shù)后患者的殘死率仍高達(dá)29%~58%[5-9]。常見(jiàn)的并發(fā)癥包括：顱內(nèi)出血（癥狀性、非癥狀顱內(nèi)出血，SAH等）、無(wú)效再灌注及再灌注損傷（進(jìn)展性卒中、大面積腦水腫、出血轉(zhuǎn)化等）、異位栓塞、血管再閉塞、動(dòng)脈夾層、術(shù)中血管破裂及對(duì)比劑相關(guān)并發(fā)癥（如腎功能衰竭等）等。早期識(shí)別和發(fā)現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，并采取相應(yīng)的治療措施，可以降低患者的殘死率。鑒于48h內(nèi)行去骨瓣減壓能明顯改善大面積腦梗死患者的預(yù)后，對(duì)于各種并發(fā)癥導(dǎo)致的嚴(yán)重顱高壓可早期行去骨瓣減壓，尤其對(duì)于非優(yōu)勢(shì)半球病變；而對(duì)于異位栓塞及血管再閉塞，可根據(jù)血管閉塞的部位、所支配區(qū)功能重要性等考慮再次行支架取栓、球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)等。
推薦意見(jiàn)：AIS-LVO患者血管內(nèi)治療術(shù)后并發(fā)癥多種多樣，應(yīng)綜合評(píng)價(jià)獲益與風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)性給予去骨瓣減壓、再次取栓等治療。
聲明：AIS-LVO的血管內(nèi)治療非常復(fù)雜，且新材料、新技術(shù)及新理念不斷涌現(xiàn)。因此，本共識(shí)是對(duì)該領(lǐng)域的階段性認(rèn)識(shí)，僅代表參與編寫及討論專家的觀點(diǎn)，不具備法律效力。解釋權(quán)歸本共識(shí)編寫委員會(huì)。
共同執(zhí)筆：楊鵬飛、張永巍
共識(shí)專家組成員（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）
曹毅（昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院）、柴爾青（甘肅省人民醫(yī)院） 、陳鑫璞（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、戴琳孫（福建醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、范一木（天津環(huán)湖醫(yī)院）、馮大勤（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、馮文峰（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、高國(guó)棟（唐都醫(yī)院）、何偉文（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、洪波（上海長(zhǎng)海醫(yī)院）、侯凱（河北醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、黃清海（上海長(zhǎng)海醫(yī)院）、姬云翔（新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）、姜衛(wèi)劍（火箭軍總醫(yī)院）、冷冰（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、李寶民（解放軍總醫(yī)院）、李秋平（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、李俠（）、李佑祥（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）、李宗正（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、梁傳聲（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、梁國(guó)標(biāo)（沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院）、劉建民（上海長(zhǎng)海醫(yī)院）、劉?。êＤ鲜∪嗣襻t(yī)院）、羅祺（吉林大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、繆中榮（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）、任少華（山西省人民醫(yī)院）、史懷璋（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、萬(wàn)杰清（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）、汪陽(yáng)（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、王大明（衛(wèi)生計(jì)生委北）、王隴德（國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)）、王志剛（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院青島院區(qū)）、吳紅星（新疆自治區(qū)人民醫(yī)院）、吳科學(xué)（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院）、肖福順（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、謝曉東（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、許璟（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、許奕（上海長(zhǎng)海醫(yī)院）、楊華（貴陽(yáng)醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、楊銘（廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院）、楊鵬飛（上海長(zhǎng)海醫(yī)院）、張鴻祺（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）、張揚(yáng)（安徽省立醫(yī)院）、張永巍（上海長(zhǎng)海醫(yī)院）、張占普（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、趙振偉（唐都醫(yī)院）、朱剛（西南醫(yī)院）、朱卿（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院）
參考文獻(xiàn)
聯(lián)系客服
