專家簡介：王兆文，上海市第一人民醫(yī)院 普外科中心，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，副教授，上海交通大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師（科學(xué)型兼專業(yè)型）。
膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)膽道和肝外膽道，肝外膽道又包括膽囊、肝總管和膽總管。膽囊呈梨形，位于肝下面右側(cè)縱溝的前部，籍膽囊管連接于膽總管。肝左右葉的肝管出肝門后匯合成肝總管，肝總管與膽囊管匯合成膽總管。膽總管長約6～8cm，在肝十二指腸韌帶內(nèi)下行，經(jīng)過十二指腸球部和胰頭的后方，末端與胰管匯合并擴(kuò)大成乏特壺腹，最終開口于十二指腸降部，開口處的環(huán)形隆起稱之為十二指腸乳頭。
結(jié)石是人或動物機(jī)體管腔內(nèi)或腔性器官（如腎臟、輸尿管、膽囊或膀胱）內(nèi)形成的固體塊狀物。膽石癥包括發(fā)生在膽管的結(jié)石和膽囊的結(jié)石，是常見病和多發(fā)病。那么膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石之間有什么區(qū)別呢？
一、膽囊結(jié)石與膽管結(jié)石病理不同
膽囊結(jié)石發(fā)生在膽囊內(nèi)，主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石，任何影響膽固醇與膽汁酸磷脂濃度比例和造成膽汁淤積的因素都可能導(dǎo)致膽囊結(jié)石形成。膽囊結(jié)石容易引起反復(fù)發(fā)作的膽囊炎，病程足夠長還可誘發(fā)膽囊癌變，大概70%以上的膽囊癌病人合并膽囊結(jié)石。
膽管結(jié)石可分為肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生在肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，絕大多數(shù)為含有細(xì)菌的棕色膽色素結(jié)石，可導(dǎo)致肝膽管梗阻、肝內(nèi)膽管炎甚至癌變。肝外膽管結(jié)石來自膽囊（通過膽囊管進(jìn)入膽管）或自發(fā)形成，膽管結(jié)石形成的誘因有膽道感染、膽道梗阻、寄生蟲、膽汁淤滯等。結(jié)石停留于膽管內(nèi)可以導(dǎo)致急慢性膽管炎、膿毒癥、膽源性胰腺炎等。
二、臨床表現(xiàn)
膽囊結(jié)石：大多數(shù)患者無癥狀，典型癥狀為膽絞痛，在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠中體位改變時，由于膽囊收縮或膽石移位，加上迷走神經(jīng)興奮、結(jié)石嵌頓，膽囊排空受阻，膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊強(qiáng)力收縮而發(fā)生絞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈陣發(fā)性，或持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩部和背部放射，有時伴有惡心、嘔吐。
肝外膽管結(jié)石：一般無癥狀或僅有上腹部不適，當(dāng)結(jié)石造成膽管梗阻時可出現(xiàn)反復(fù)腹痛或黃疸；如繼發(fā)膽管炎，可出現(xiàn)典刑的Charcot 三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。
肝內(nèi)膽管結(jié)石：可多年無癥狀或僅有上腹和胸背部脹痛不適。常見的臨床表現(xiàn)是急性膽管炎引起的寒戰(zhàn)、高熱和腹痛，一般無黃疸。嚴(yán)重者出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎、全身膿毒血癥或感染性休克。
三、治療方案
膽囊結(jié)石：對于有癥狀和（或）并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，首選膽囊切除術(shù)治療。腹腔鏡膽囊切除已是常規(guī)手術(shù)，具有損傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、瘢痕不易發(fā)現(xiàn)等優(yōu)點(diǎn)。兒童膽囊結(jié)石、成人單純膽囊結(jié)石如病程較短且年齡60歲以下，一般不做膽囊切除術(shù)，可觀察和隨診。手術(shù)主要的適應(yīng)癥為：①結(jié)石數(shù)量多及結(jié)石直徑≥2～3cm；②膽囊壁鈣化或瓷化性膽囊；③伴有膽囊息肉≥1cm；④膽囊壁增厚（＞3mm）即伴有慢性膽囊炎；⑤膽囊結(jié)石10年以上或年齡60歲以上。
膽管結(jié)石：膽管結(jié)石仍以手術(shù)治療為主，非手術(shù)治療適用于初次發(fā)作的青年患者，且無緊急手術(shù)指證，主要方法為臥床休息、調(diào)整飲食、抗感染和支持對癥處理。膽管結(jié)石手術(shù)原則為盡可能取凈結(jié)石、恢復(fù)和建立通暢的膽汁引流，防止膽石復(fù)發(fā)。
肝外膽管結(jié)石手術(shù)治療的方式有：
1. 膽總管切開取石、T管引流術(shù)：可采用腹腔鏡或開腹手術(shù)。適用于單純膽總管結(jié)石，膽管上下端通暢，無狹窄或其他病變者。手術(shù)基本思路為通過腹腔鏡或開腹，切開膽總管找到結(jié)石，取出后放置引流管，縫合。術(shù)中應(yīng)盡量取盡結(jié)石，應(yīng)細(xì)致縫合膽總管壁和妥善固定T管，防止T管扭曲、松脫、受壓。之所以要放置引流管，是因?yàn)榍锌谟虾篑：凼湛s可能會造成膽道狹窄，T形管作為支撐和引流通道，可防止狹窄和膽漏，目前一般要放置2-3個月，造影發(fā)現(xiàn)無狹窄或結(jié)石殘留后方可拔除。
2. 經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）：是指將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至乳頭開口部，注入造影劑后x線攝片，以顯示胰膽管。如發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石，可通過碎石、沖洗、取石籃等將結(jié)石去除。由于該技術(shù)不用開刀，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，并發(fā)癥較外科手術(shù)少，住院時間也大大縮短，深受患者歡迎。短短幾十年中，ERCP技術(shù)在臨床上取得了巨大的成績，已經(jīng)成為當(dāng)今胰膽疾病重要的治療手段。
3. 膽腸吻合術(shù)：當(dāng)確認(rèn)結(jié)石遠(yuǎn)端的膽管狹窄梗阻且又無法解除，或其他原因?qū)е卤仨毲谐懝軙r，需要做膽腸吻合術(shù)。膽管是肝臟排出膽汁的通道，若單純將膽管切除而不做膽腸吻合，膽汁將無法排泄而淤積在肝內(nèi)，造成更為嚴(yán)重的后果。膽腸吻合術(shù)常用的方法為膽管空腸Roux-en-Y吻合。
對于肝內(nèi)膽管結(jié)石，治療方法類似：
(1).膽管切開取石：直視下或通過術(shù)中膽道鏡取出結(jié)石，直至取凈。
(2).肝腸或膽腸吻合術(shù)：肝腸吻合術(shù)由于手術(shù)位置較高，有時需同時行肝臟部分切除，操作難度較一般膽腸吻合術(shù)大。
(3).肝切除術(shù)：肝內(nèi)膽管結(jié)石反復(fù)并發(fā)感染，可引起局部肝臟萎縮、纖維化和功能喪失。切除病變部分的肝，包括結(jié)石和感染的病灶、不能切開的狹窄膽管，去除了結(jié)石再發(fā)的病源地，并可防止病變肝段、肝葉的癌變，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石積極有效的方法。
(4).后續(xù)治療：肝膽管結(jié)石手術(shù)后結(jié)石殘留較常見，約有20%～40%。因此，后續(xù)治療對結(jié)石殘留有重要的作用。治療措施包括術(shù)后經(jīng)引流管竇道膽道鏡取石。廣泛肝內(nèi)膽管結(jié)石反復(fù)感染、一般手術(shù)效果差可考慮肝臟移植。
膽囊結(jié)石與膽管結(jié)石比較表：
