來源：醫(yī)考之聲 公眾號(hào) 作者：醫(yī)考君
（粉紅色的都是重點(diǎn)，要回憶?。?/span>
膽管癌
我們知道
膽管分為肝內(nèi)膽管和肝外膽管
不論他在肝內(nèi)還是肝外
都可以惡變成癌
但是膽管癌的定義是
發(fā)生在肝外膽管的惡性腫瘤，才叫膽管癌
就是肝外部分左右肝管、肝總管和膽總管的癌
看圖（紅色閃爍部位）
What?
肝外膽管癌變才叫膽管癌，
那肝內(nèi)膽管癌算什么？
算肝癌啊
大家回想一下醫(yī)考君前段時(shí)間講的肝癌
肝癌分為肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌
肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌變就是肝癌的一種類型
那么
那些因素可以導(dǎo)致膽管癌呢
其實(shí)，癌癥的確切病因幾乎不清楚
膽管癌的發(fā)生，目前可能與下列因素有關(guān)
膽管結(jié)石：
結(jié)石的長(zhǎng)期慢性刺激，感染，誘發(fā)癌變
約5%-10%的膽管結(jié)石病人可發(fā)生膽管癌
所以膽管結(jié)石的要及時(shí)手術(shù)治療
其他因素：
這個(gè)大家了解一下即可
比如膽囊囊腫、硬化性膽管炎、華枝睪蟲感染等
大家回想一下
肝外膽管里面這層黏膜是
單層柱狀細(xì)胞、黏液細(xì)胞組成的腺上皮
所以
膽管細(xì)胞癌最常見的病理類型是腺癌（90%）
總結(jié)一下：
幾種消化道腫瘤常見病理類型
除食管、肝癌、闌尾癌不是腺癌外
其他常見的都是腺癌
食管：常見的是鱗癌
闌尾癌：類癌
肝：常見的是肝細(xì)胞癌
胃：常見的是腺癌
胰腺癌：腺癌
壺腹周圍癌：腺癌
結(jié)腸癌：腺癌
直腸癌: 腺癌
上面是病理類型
就是癌癥起源于哪種細(xì)胞
我們根據(jù)腫瘤長(zhǎng)在膽管的部位不同
將膽管癌分為
上段、中段、下段膽管癌
看圖
上段膽管癌：
是膽管癌好發(fā)部位，占50-75%
肝外左右肝管→膽囊管開口
因其位于肝門附近
所以又叫肝門部膽管癌
中段膽管癌：
膽囊管開口→十二指腸上緣
下段膽管癌：
十二指腸上緣→十二指腸大乳頭
大家思考一個(gè)問題
你說上段膽管癌堵住膽管了
會(huì)不會(huì)出現(xiàn)膽囊腫大？
中、下段膽管癌呢？
自己先思考！
來不及解釋了，醫(yī)考君要寫
膽管癌的臨床表現(xiàn)
上面問題思考完了沒？
看你思考的是不是跟醫(yī)考君一樣啊
其實(shí)，因?yàn)橛袀€(gè)膽囊在這里
所以不同部位的膽管癌表現(xiàn)不一樣
兩者的表現(xiàn)差別在于，膽囊是否腫大
上段膽管癌典型臨床表現(xiàn)：
無(wú)痛且漸進(jìn)加深黃疸 肝臟腫大 膽囊不大
中下段膽管癌典型臨床表現(xiàn)：
無(wú)痛且漸進(jìn)加深黃疸 肝臟腫大 膽囊增大
看著下面這張圖
跟醫(yī)考君一起來分析
① 無(wú)痛且逐漸加深的黃疸
關(guān)鍵詞：無(wú)痛、逐漸加深
不管上、中、下段腫瘤
都可有堵住膽道
造成肝臟內(nèi)的膽汁流不出去
從而出現(xiàn)黃疸
腫瘤不是一天長(zhǎng)成的，慢慢長(zhǎng)大
然后慢慢梗阻膽管，梗阻由輕到重
黃疸呈逐漸加深
如果腫瘤把膽管完全梗阻了
大便中就沒有膽色素了（糞膽素）
所以大便就會(huì)變成灰白色—陶土樣便
如果是結(jié)石堵住了膽管
結(jié)石會(huì)刺激膽道平滑肌
產(chǎn)生疼痛和黃疸
腫瘤也可以長(zhǎng)大并堵住膽管，造成黃疸
但他并非異物，所以不刺激膽管平滑肌痙攣
所以一般是不痛的
但是
如果這個(gè)膽道幾乎完全堵住了
膽汁流不出來，細(xì)菌在滯留膽汁內(nèi)大量繁殖
導(dǎo)致急性膽管炎，就可以出現(xiàn)
Charcot三聯(lián)征（腹痛、高熱、黃疸）
② 肝臟增大
膽管的癌腫梗阻了膽管
導(dǎo)致膽汁排不出去，就瘀滯在肝內(nèi)
膽汁酸長(zhǎng)期滯留會(huì)導(dǎo)致肝細(xì)胞水腫
壞死和肝小葉內(nèi)反應(yīng)性炎癥
肝內(nèi)擴(kuò)張的膽管會(huì)壓迫血竇
導(dǎo)致肝缺血，引起肝細(xì)胞變性和壞死
從而造成肝臟增大
③ 膽囊腫大
上段膽管癌：膽囊不大
為什么呢？
看圖
紅點(diǎn)是腫瘤梗阻的部位
這時(shí)候膽囊流出通道并未阻塞啊
當(dāng)囊內(nèi)膽汁還是可以順暢流出
所以不會(huì)腫大啊
中、下段膽管癌：膽囊增大
Why? What?
Kantuba !
膽管中下段堵死了
肝臟和膽囊的膽汁都流不出去了
膽汁就瘀滯在膽囊和肝臟里面
所以兄弟兩一起慢慢長(zhǎng)大了
記?。?/span>
中下段膽管癌才會(huì)膽囊增大
考題中間說右上腹摸到一個(gè)腫大的膽囊
或者無(wú)痛性圓形腫物，表面光滑
說的就是這增大的膽囊
就要考慮中下段膽管癌
好啦……插播一條消息
對(duì)比幾種有黃疸的癌
大家對(duì)這這張圖來看吧
這樣方便理解
上段膽管癌：
黃疸出現(xiàn)早，膽囊無(wú)腫大
因膽管小，稍大腫瘤就可以完全梗阻
所以黃疸出現(xiàn)時(shí)間較早
但不影響膽囊內(nèi)膽汁排出
所以膽囊不大
中下段膽管癌：
黃疸出現(xiàn)早，膽囊有腫大
因膽管小，稍大腫瘤就可以完全梗阻
所以黃疸出現(xiàn)時(shí)間較早
因膽囊內(nèi)膽汁流出受阻，囊內(nèi)膽汁淤積
所以膽囊腫大
胰頭癌：
黃疸出現(xiàn)較晚，膽囊有腫大
因?yàn)槟[瘤在胰頭上
不是直接長(zhǎng)在膽管上
只有胰頭癌腫比較大的時(shí)候
才可以壓迫膽管，出現(xiàn)梗阻、黃疸
所以黃疸出現(xiàn)較晚。
因胰頭癌壓迫是膽總管的下段
膽囊內(nèi)膽汁排出受阻，囊內(nèi)膽汁淤積
所以會(huì)增大
壺腹癌：
波動(dòng)性黃疸，膽囊可大、可不大
壺腹癌腫瘤易破潰
破潰后梗阻就會(huì)減輕
膽汁就能流出去一點(diǎn)
此時(shí)黃疸可以減輕
但是
腫瘤是會(huì)生長(zhǎng)的啊
過兩天又長(zhǎng)滿了
梗阻程度加重，黃疸加重
所以黃疸輕重交替的波動(dòng)性
對(duì)比結(jié)束
好了，上面我們知道了臨床表現(xiàn)
根據(jù)臨床表現(xiàn)你懷疑是膽管癌
但是懷疑是懷疑，得檢查找依據(jù)啊
該做哪些檢查呢？
膽管癌的輔助檢查
① 首選：B超
B超獨(dú)得肝膽的恩寵
膽石病選他、膽囊炎選他
膽管炎選他、膽管癌還是選他
②進(jìn)一步檢查
ERCP、 PTC等檢查為有創(chuàng)檢查
現(xiàn)在逐漸被MRCP（磁共振胰膽管造影）和
三維CT膽道成像所代替。
能直接看到梗阻部位和病變性質(zhì)
三維CT膽管成像的片子沒找到
給大家看一張MRCP的片子吧
MRCP
膽管癌的治療
膽管癌對(duì)放療、化療都不敏感
所以盡量做根治性手術(shù)切除
根治性做不了就做擴(kuò)大根治
擴(kuò)大根治做不了就姑息性手術(shù)
這個(gè)指征比較復(fù)雜，不要求大家掌握
大家只記得手術(shù)治療就可以了
醫(yī)考君附體三部曲：轉(zhuǎn)、評(píng)、贊，走起……
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