膽囊炎
一、概述
膽囊炎與膽石癥是腹部外科常見病。在急腹癥中僅次于急性闌尾炎、腸梗阻而居第三位。如處理得當(dāng)，治愈率可達(dá)85％以上，但仍有部分效果不滿意，值得研究。膽囊炎與膽石癥關(guān)系密切，炎癥可促使結(jié)石形成，而結(jié)石梗阻又可發(fā)生炎癥，二者往往合并存在。在膽囊炎的病例中，90％以上屬結(jié)石性的，余者為非結(jié)石性膽囊炎，兩者在臨床過(guò)程等方面有許多相同之處，晚近由于診斷技術(shù)的發(fā)展，特別是B型超聲波檢查用于臨床，二者診斷較過(guò)去容易，為減少其內(nèi)容上的重復(fù)，故一同敘述之。
從發(fā)病率上看膽囊結(jié)石的發(fā)病在20歲以上的人便逐漸增高，女性以45歲左右達(dá)到高峰，男性在更年期以后也明顯升高，兒童少見，一般中年以上者多見。女性略多于男性，男女發(fā)病率之比為1∶1．9～3，經(jīng)產(chǎn)婦或肥胖者也多見。原發(fā)性膽管結(jié)石者以20～40歲為發(fā)病高峰，青壯年多見，無(wú)性別差異。從地域來(lái)看，在我國(guó)、日本原發(fā)性結(jié)石，特別是肝內(nèi)結(jié)石發(fā)病率高，我國(guó)南方農(nóng)村更為常見，而歐美等西方國(guó)家較少見。在膽囊結(jié)石方面，我國(guó)北方及西北則較南方為多見。另外，有的膽石沒有癥狀即所謂“ 靜止結(jié)石”，或很少癥狀，僅在尸檢或在B超檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，故本病的實(shí)際發(fā)病率較臨床為高。
解剖生理概要：
（一）膽管系統(tǒng) 膽內(nèi)膽管經(jīng)多級(jí)匯合成左、右肝管。左肝管長(zhǎng)約為1．5cm，右肝管長(zhǎng)約為1cm，兩者直徑均約為0．3cm。左、右肝管在肝門處匯合成肝總管，長(zhǎng)約3～5cm ,直徑約為0．4～0．6cm，有時(shí)來(lái)自肝葉（段）的肝膽管可與肝外膽道某處匯合，此即副肝管。術(shù)中注意識(shí)別。當(dāng)其與膽囊管匯合即成膽總管，長(zhǎng)約7～9cm，直徑約為0．6～0．8cm。正常時(shí)壁薄呈天蘭色，在肝十二指腸韌帶右緣，門靜脈右前方，肝動(dòng)脈右側(cè)下行，經(jīng)十二指腸球部后方，胰頭后面的膽總管溝，斜行進(jìn)入十二指腸第二段后內(nèi)側(cè)壁，70％的人在此處與胰管匯合成膨大的壺腹（Vater壺腹），共同開口于十二指腸乳頭，口徑約0．9cm，此匯合處有括約肌圍繞（稱Oddi括約?。┛煽刂颇懼?、胰液的排出（圖2－68）。結(jié)石亦常易嵌頓于此。
（二）膽囊 呈梨形長(zhǎng)7～9cm，寬2．5～3．5cm，其容積為30～50ml，分為底、體、頸三部。底部游離，體部位于肝臟臟面膽囊床內(nèi)，頸部呈囊狀與膽囊管相連，稱哈德門（Hartmann)氏袋，結(jié)石常嵌頓于此。膽囊管長(zhǎng)2～4cm，直徑約0．3cm ，其內(nèi)有螺旋式粘膜皺襞，稱海士特（Heister)氏瓣，有調(diào)節(jié)膽汁出入作用。膽囊管及其開口處變異較多，手術(shù)中應(yīng)予以注意。膽囊動(dòng)脈來(lái)自右肝動(dòng)脈，靜脈直接由膽囊床引流入肝內(nèi)門靜脈。
（三）膽囊三角 由膽囊管、肝總管及肝下緣所形成的三角（Calot 三角），其中有膽囊淋巴結(jié)、膽囊動(dòng)脈通過(guò)。進(jìn)行膽囊切除術(shù)時(shí)，需仔細(xì)辯認(rèn)此三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)有重要意義。
（四）膽囊和膽管的生理 在正常情況下，肝細(xì)胞每日可分泌膽汁600-1000ml 。其中除水分外，主要含有膽鹽、膽色素、膽固醇、卵磷脂、脂肪酸、蛋白質(zhì)、無(wú)機(jī)鹽等。膽汁在膽囊內(nèi)可被濃縮4～17倍，供消化時(shí)用。膽囊排空受著神經(jīng)與內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)，膽囊膽管的神經(jīng)來(lái)自腹腔神經(jīng)叢的迷走與交感神經(jīng)，刺激交感神經(jīng)可抑制膽囊收縮，Oddi氏括約肌收縮；刺激迷走神經(jīng)時(shí)膽囊收縮，Oddi 氏括約肌松弛，使膽汁排入腸道。當(dāng)酸性食物進(jìn)入十二指腸時(shí)，引起小腸粘膜分泌膽囊收縮素（CCK），使膽囊收縮，Oddi氏括約肌則放松協(xié)調(diào)地將膽汁排入腸道。膽汁中的膽鹽可幫助脂肪和脂溶性維生素的消化和吸收。膽鹽的回吸收大部分在回腸，然后再次進(jìn)入肝臟被利用，形成膽鹽的肝腸循環(huán)。此外膽囊每日可分泌粘液20ml，起到潤(rùn)滑作用以保護(hù)膽道粘膜不致受損。膽囊的存在，可起著調(diào)節(jié)膽道壓力的作用。
膽管仍有蠕動(dòng)作用，一旦膽囊被切除，膽總管將代償擴(kuò)張，以代替膽囊部分功能，而無(wú)特殊癥狀；如某種原因使膽總管括約肌不能適時(shí)開放，致使膽總管積存膽汁而急性膨脹，則可產(chǎn)生膽絞痛，當(dāng)膽總管內(nèi)壓＞40．0kPa(300mmH2O）時(shí)，則肝膽汁停止分泌。故膽管起輸送膽汁的作用。
（五）胰腺 胰腺橫位于胃后方的腹膜后間隙中，表面略帶黃色呈小結(jié)節(jié)狀的狹長(zhǎng)腺體，質(zhì)柔軟，平第一、二腰椎。長(zhǎng)約12．5～15cm，寬3～4cm，厚1．5～2．5cm，重約60～100g。分為頭、頸、體、尾四部。頭部寬大，為十二指腸曲凹面所包繞，其下緣在腸系膜上靜脈右后方形成一溝狀突包繞腸系膜血管。頸部較寬，其深面是腸系膜上靜脈與門靜脈的交界處。頭頸部在脊柱右側(cè)。胰體尾部位于脊柱右側(cè)，兩者界線不清，與胃大彎、脾門及左腎門毗鄰。脾切除時(shí)勿傷及胰尾。胰腺的血供來(lái)自胰十二指腸上、下動(dòng)脈及脾動(dòng)脈，靜脈與動(dòng)脈伴行匯入脾靜脈與腸系膜上靜脈。
胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌功能。外分泌組織包括腺泡及腺管（主胰管和副胰管），約70％以上的主胰管與膽總管匯合成壺腹，成為膽汁和胰液的“共同通路”開口于十二指腸乳頭。少數(shù)情況下二者分別開口于十二指腸。副胰管開口于主胰管開口上方約2．5cm處。（圖2－69）。
圖2－69 前面觀，位于胰腺前面的器官（胃、橫結(jié)腸及其系膜）已經(jīng)移除
胰腺腺泡分泌胰液，每日達(dá)1000-2000ml，為無(wú)色、無(wú)臭、透明的堿性液體。pH值為7．8～8．4，含有多種消化蛋白質(zhì)、脂肪和糖類的酶及各種無(wú)機(jī)鹽，對(duì)食物的消化起主要作用。其分泌也受神經(jīng)、食物、藥物的影響。迷走神經(jīng)興奮時(shí)，分泌量增加；阿括品、普魯本辛、顛茄類等抗乙酰膽堿藥物，能抑制其分泌，所以用于急性炎癥時(shí)的治療。酸性食物進(jìn)入十二指腸，可刺激小腸上段粘膜分泌分泌素，使胰液增加，主要是碳酸氫鹽增加，以中和胃酸。食物中含多量氨基酸、脂肪、脂肪酸時(shí)，腸壁分泌膽囊收縮素－－促胰酶素，使胰液中消化酶含量增加，同時(shí)膽囊收縮、Oddi括約肌放松排出膽汁、胰液消化食物。
胰腺的內(nèi)分泌，來(lái)源于胰島。由α、β、δ三種細(xì)胞組成，其中以分泌胰島素的β細(xì)胞數(shù)最多，約占整個(gè)胰島細(xì)胞的75％；α細(xì)胞次之只占20％，分泌胰高血糖素；δ細(xì)胞較少只占5％，可分泌胃泌素。
二、分類
目前有關(guān)膽囊炎、膽石癥尚缺乏統(tǒng)一分類，但依據(jù)病因及臨床表現(xiàn)，一般可分為：
（一）膽囊炎方面：
1．急性膽囊炎（結(jié)石性與非結(jié)石性）多好發(fā)于有結(jié)石的膽囊，亦可發(fā)生于膽管結(jié)石者、全身或膽道感染、膽道寄生蟲病及創(chuàng)傷、休克等均可引起膽囊的急性化膿性感染。
2．慢性膽囊炎（結(jié)石與非結(jié)石性）90％以上為結(jié)石引起，可能為梗阻因素、理化因素、感染因素、血管因素等引起，也可為急性膽囊炎演變而來(lái)，或起病即是慢性過(guò)程。
3．結(jié)石性膽囊炎 全部病例皆為結(jié)石機(jī)械刺激與梗阻所引起的膽囊急、慢性炎癥。有時(shí)結(jié)石并未引起臨床癥狀，即所謂靜止性結(jié)石，也包括在此類中。
4．非結(jié)石性膽囊炎 系指由于非結(jié)石的某些病因所引起的膽囊急、慢性感染，此類病例相對(duì)較少，治療效果有時(shí)欠滿意。
（二）膽石癥 由于結(jié)石所在部位不同而命名有別：
1．膽囊結(jié)石多為膽囊的局部病理改變，指結(jié)石位于膽囊內(nèi)而言。
2．膽管結(jié)石指結(jié)石位于膽管系統(tǒng)內(nèi)?？蔀槟懩医Y(jié)石下降至膽管稱為繼發(fā)性膽管結(jié)石，實(shí)質(zhì)是膽囊結(jié)石的并發(fā)癥；原發(fā)于膽管系統(tǒng)的色素性結(jié)石，膽囊內(nèi)多不含結(jié)石，稱為原發(fā)性膽管結(jié)石，結(jié)石在肝內(nèi)、外膽管中；亦可只在存在于肝內(nèi)膽管，即是肝內(nèi)膽管結(jié)石，為原發(fā)性膽管結(jié)石的特殊類型。由于結(jié)石的存在，變常合并不同程度的膽管炎，但臨床中這一點(diǎn)有時(shí)被忽略。就其程度而言，又有急性膽管炎和慢性膽管炎之分。
三、病因
（一）膽囊炎的病因
1．梗阻因素 是由于膽囊管或膽囊頸的機(jī)械性阻塞，膽囊即膨脹，充滿濃縮的膽汁，其中高濃度的膽鹽即有強(qiáng)烈的致炎作用，形成早期化學(xué)性炎癥，以后繼發(fā)細(xì)菌感染，造成膽囊化膿性感染，以結(jié)石造成者居多，較大結(jié)石不易完全梗阻，主要為機(jī)械刺激，呈現(xiàn)慢性炎癥。有時(shí)膽囊管過(guò)長(zhǎng)、扭曲、粘連壓迫和纖維化等亦是不可忽視的梗阻因素。少數(shù)情況可能有蛔蟲竄入膽管膽囊，除造成機(jī)械刺激外，隨之帶入致病菌，引起感染。也可因膽囊、Oddi括約肌功能障礙、運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)等，均能引起膽道排空障礙、膽汁滯留，使膽囊受化學(xué)刺激和細(xì)菌感染成為可能。
2．感染因素 全身感染或局部病灶之病菌經(jīng)血行、淋巴、膽道、腸道，或鄰近器官炎癥擴(kuò)散等途徑侵入，寄生蟲的侵入及其帶入的細(xì)菌等均是造成膽囊炎的重要原因。常見的致病菌主要為大腸桿菌，其他有鏈球菌、葡萄球菌、傷寒桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等，有時(shí)可有產(chǎn)氣莢膜桿菌，形成氣性膽囊炎。
3．化學(xué)性因素 膽汁潴留于膽囊，其中高濃度的膽鹽，或胰液返流進(jìn)入膽囊，具有活性的胰酶，均可刺激膽囊壁發(fā)生明顯炎癥變化。在一些嚴(yán)重脫水者，膽汁中膽鹽濃度升高，亦可引起急性膽囊炎。
4．其他因素 如血管因素，由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、休克、多發(fā)骨折、大手術(shù)后等因血容量不足、血管痙攣，血流緩慢，使膽囊動(dòng)脈血栓形成，致膽囊缺血壞死，甚至穿孔；有時(shí)食物過(guò)敏、糖尿病、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、惡性貧血等，均與膽囊炎發(fā)病有關(guān)。
（二）膽石形成原因 迄今仍未完全明確，可能為一綜合因素。
1．膽囊結(jié)石成因
（1）代謝因素 正常膽囊膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存于一穩(wěn)定的膠態(tài)離子團(tuán)中。一般膽固醇與膽鹽之比為1∶20～1∶30之間，如某些代謝原因造成膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇量增加，當(dāng)其比例低于1∶13以下時(shí)，膽固醇便沉淀析出，經(jīng)聚合就形成較大結(jié)石。如妊娠后期、老年者，血內(nèi)膽固醇含量明顯增高，故多次妊娠者與老年人易患此病。又如肝功受損者，膽酸分泌減少也易形成結(jié)石。先天性溶血病人，因長(zhǎng)期大量紅細(xì)胞破壞，可產(chǎn)生膽色素性結(jié)石。
（2）膽系感染 大量文獻(xiàn)記載，從膽石核心中已培養(yǎng)出傷寒桿菌、鏈球菌、魏氏芽胞桿菌、放線菌等，足見細(xì)菌感染在結(jié)石形成上有著重要作用。細(xì)菌感染除引起膽囊炎外，其菌落、脫落上皮細(xì)胞等可成為結(jié)石的核心，膽囊內(nèi)炎性滲出物的蛋白成分，可成為結(jié)石的支架。
（3）其他 如膽汁的瘀滯、膽汁pH過(guò)低、維生素A缺乏等，也都是結(jié)石形成的原因之一。
2．膽管結(jié)石成因
（1）繼發(fā)于膽囊結(jié)石 系某些原因膽囊結(jié)石下移至膽總管，稱為繼發(fā)性膽管結(jié)石。多發(fā)生在結(jié)石性膽囊炎病程長(zhǎng)、膽囊管擴(kuò)張、結(jié)石較小的病例中。其發(fā)生率為14％。
（2）原發(fā)性膽管結(jié)石 可能與膽道感染、膽管狹窄、膽道寄生蟲感染、尤蛔蟲感染有關(guān)。當(dāng)膽道感染時(shí)，大腸桿菌產(chǎn)生β－葡萄糖醛酸苷酶，活性很高，可將膽汁中結(jié)合膽紅素（直應(yīng)）水解成游離膽紅素（間應(yīng)），后者再與膽汁中鈣離子結(jié)合成為不溶于水的膽紅素鈣，沉淀后即成為膽色素鈣結(jié)石。膽道蛔蟲病所引起的繼發(fā)膽道感染，更易發(fā)生此種結(jié)石，這是由于蛔蟲殘?bào)w、角皮、蟲卵及其隨之帶入的細(xì)菌、炎性產(chǎn)物可成為結(jié)石的核心。膽管狹窄勢(shì)必影響膽流通暢，造成膽汁滯留，膽色素及膽固醇更易沉淀形成結(jié)石。當(dāng)合并慢性炎癥時(shí)，則結(jié)石形成過(guò)程更為迅速?？傊?，膽道的感染、梗阻在結(jié)石的形成中，互為因果，相互促進(jìn)。
四、病理
（一）膽囊的病理改變 根據(jù)膽囊感染、梗阻程度和病程的不同階段，可分為兩種。
1．急性膽囊炎的病理變化 依炎癥程度分為：
（1）單純性膽囊炎 可見膽囊壁充血，粘膜水腫，上皮脫落，白細(xì)胞浸潤(rùn)，膽囊與周圍并無(wú)粘連，解剖關(guān)系清楚，易于手術(shù)操作。屬炎癥早期，可吸收痊愈。
（2）化膿性膽囊炎 膽囊明顯腫大、充血水腫、肥厚，表面可附有纖維素性膿性分泌物，炎癥已波及膽囊各層，多量中性多核細(xì)胞浸潤(rùn)，有片狀出血灶，粘膜發(fā)生潰瘍，膽囊腔內(nèi)充滿膿液，并可隨膽汁流入膽總管，引起Oddi括約肌痙攣，造成膽管炎、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥。此時(shí)膽囊與周圍粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清，手術(shù)難度較大，出血亦多。
（3）壞疽性膽囊炎 膽囊過(guò)分腫大，導(dǎo)致膽囊血運(yùn)障礙，膽囊壁有散在出血、灶性壞死，小膿腫形成，或全層壞死，呈壞疽改變。
（4）膽囊穿孔 在（3）的基礎(chǔ)上，膽囊底或頸部出現(xiàn)穿孔，常在發(fā)病后三天發(fā)生，其發(fā)生率約6～12％，穿孔后可形成彌漫性腹膜炎、膈下感染、內(nèi)或外膽瘺、肝膿腫等，但多被大網(wǎng)膜及周圍臟器包裹，形成膽囊周圍膿腫，呈現(xiàn)局限性腹膜炎征象。此時(shí)手術(shù)甚為困難，不得不行膽囊造瘺術(shù)。
2．慢性膽囊炎的病理變化 常由急性膽囊炎發(fā)展而來(lái)，或起病即是慢性過(guò)程。經(jīng)多次發(fā)作、或長(zhǎng)期慢性炎癥，粘膜遭到破壞，呈息肉樣改變，膽囊壁增厚，纖維化、慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)、肌纖維萎縮、膽囊功能喪失，嚴(yán)重者膽囊萎縮變小，膽囊腔縮小、或充滿結(jié)石，形成所謂萎縮性膽囊炎。常與周圍組織器官致密粘連，病程長(zhǎng)者90％的病例含有結(jié)石。若膽囊頸（管）為結(jié)石或炎性粘連壓迫引起梗阻，膽汁持久潴留，膽汁原有的膽色素被吸收，代之以膽囊所分泌的粘液，為無(wú)色透明的液體，稱為“白膽汁”，膽囊脹大稱為膽囊積液。
（二）膽管的病理改變
1．急性膽管炎的病理變化 結(jié)石一旦阻塞膽（肝）總管，膽汁便瘀滯，膽道感染隨之發(fā)生，膽道內(nèi)壓增高、膽管擴(kuò)張，高壓膽汁自毛細(xì)膽管中溢出、返流入血，引起梗阻性黃疸。急性膽管炎時(shí)，膽管粘膜充血水腫，膽汁呈膿性，嚴(yán)重者管腔積膿，管壁上有多數(shù)潰瘍形成，甚至引起膽道出血。膽囊除少數(shù)病例萎縮外，多顯著增大，且有急性膽囊炎的改變。由于膽汁返流，感染向血流擴(kuò)散，大量細(xì)菌及內(nèi)毒素經(jīng)肝血竇進(jìn)入血循環(huán)，引起全身中毒反應(yīng)、敗血癥和多器官損害等。
2．慢性膽管炎的病理變化 急性期過(guò)后，膽管壁潰瘍?yōu)榘毯坌迯?fù)，纖維組織增生，造成膽管瘢痕性環(huán)狀狹窄。狹窄近端膽管更加擴(kuò)張，管壁增厚，腔內(nèi)充滿色素性結(jié)石。嚴(yán)重者擴(kuò)張的膽管宛如小腸。由于膽管壁缺乏平滑肌纖維，擴(kuò)張后難以恢復(fù)到正常管徑。肝內(nèi)膽管的改變也呈類似變化。長(zhǎng)期梗阻性黃疸，腸道內(nèi)缺乏膽鹽，影響脂溶性維生素K等吸收，同時(shí)常有肝臟功能受損，凝血酶原合成減少 ，常有凝血機(jī)制障礙，有出血傾向。
（三）肝臟的病理變化 急性膽管炎時(shí)，膽管內(nèi)膿性膽汁常處于相當(dāng)高的壓力下，易逆流于肝內(nèi)毛細(xì)膽管，大量細(xì)菌及內(nèi)毒素滯留于肝內(nèi)，部分進(jìn)入血流，造成肝臟感染，通常彌漫性增大、充血水腫，伴有不同程度的肝壞死，此種壞死可從小葉中心變性到多發(fā)性肉眼可見的肝膿腫（即所謂膽源性肝膿腫）。肝嚴(yán)重受損者，可出現(xiàn)肝功能衰竭。慢性病例由于膽管結(jié)石引起的反復(fù)感染，以致膽管炎性狹窄、近端擴(kuò)張、結(jié)石形成、肝臟瘀膽、灶性壞死、纖維組織增生，最終出現(xiàn)膽汁性肝硬化、乃至門脈高壓癥，甚至發(fā)生消化道出血、肝昏迷等。如病變累及一側(cè)肝臟，則病側(cè)萎縮，對(duì)側(cè)代償增生，肝臟呈不對(duì)稱性腫大。
（四）膽石的類型 按其所含成分可分為三類：
1．膽固醇結(jié)石 含膽固醇為主，多呈橢圓形（單發(fā)者）或多面形（多發(fā)者），表面平滑或稍呈結(jié)節(jié)狀，淡灰色，質(zhì)硬，剖面呈放射狀線紋，X線平片上不顯影。此種結(jié)石多在膽囊內(nèi)。
2．膽色素性結(jié)石 以膽紅素為主要成分，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，有的如泥團(tuán)狀，有的如沙粒，為棕黑或棕紅色。大小不等，因含鈣少，X線平片上多不顯影。多在肝內(nèi)、外膽管中。
3．混合性結(jié)石 由膽固醇、膽色素和鈣鹽等間隔而成。外形不一，為多面形顆粒，表面光滑，邊緣鈍園，呈深綠或棕色，切面呈環(huán)層狀。因含鈣質(zhì)較多，在X線平片上有時(shí)顯影（即稱陽(yáng)性結(jié)石）。多在膽囊內(nèi)亦可見于膽管中。
五、臨床表現(xiàn) 膽囊炎膽石癥關(guān)系密切，臨床表現(xiàn)有其共性，主要如下：
（一）癥狀
1．急性期
（1）急性膽囊炎 ①腹痛：常因飲食不當(dāng)、飽食或脂餐、過(guò)勞或受寒、或某些精神因素所引起，多在夜間突然發(fā)作，上腹或右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角區(qū)。常伴有惡心嘔吐，病人坐臥不安、大汗淋漓，隨著病情的發(fā)展，腹痛可呈持續(xù)或陣發(fā)性加劇，范圍擴(kuò)大，甚至呼吸、咳嗽，轉(zhuǎn)動(dòng)體位亦可使腹痛加重，說(shuō)明炎癥已波及到膽管周圍和腹膜。絞痛時(shí)可誘發(fā)心絞痛，心電圖也有相應(yīng)改變，即所謂“膽心綜合征”。②全身表現(xiàn)：早期可無(wú)發(fā)熱，隨之可有不同程度的發(fā)熱，多在38～39℃間，當(dāng)有化膿性膽囊炎或并發(fā)膽管炎時(shí)，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性休克。③消化道癥狀：患者常有惡心、嘔吐、腹脹和食欲下降等，吐物多為胃內(nèi)容物或膽汁。④黃疸：1／3病人因膽囊周圍肝組織及膽管炎、水腫或梗阻，可出現(xiàn)不同程度的黃疸。
（2）急性化膿性膽管炎 亦可具有上述急性膽囊炎的類似癥狀。但主要癥狀是：①腹痛：病人常為突發(fā)性右上腹、上腹脹痛或陣發(fā)性絞痛，有時(shí)放射至右背及右肩部，疼痛劇烈時(shí)常伴有惡心、嘔吐。②寒戰(zhàn)高熱：體溫高達(dá)40～41℃。是膽管內(nèi)感染向上擴(kuò)散，細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入血流引起的中毒反應(yīng)。③黃疸：乃因結(jié)石梗阻、膽道內(nèi)壓力增高，膽汁自毛細(xì)膽管中溢出，進(jìn)入肝血竇，膽紅素在血中滯留的結(jié)果。一般在發(fā)病后12～24小時(shí)出現(xiàn)。膽總管下端完全阻塞時(shí)，黃疸較深。當(dāng)結(jié)石松動(dòng)浮起或排出時(shí)，黃疸可減輕或消退，結(jié)石再次梗阻時(shí)，癥狀復(fù)現(xiàn)，所以病程中腹部絞痛和黃疸呈波動(dòng)狀態(tài)，這是本病特點(diǎn)。發(fā)病1～2天內(nèi)，尿色深黃泡沫多，糞色淺或呈陶土色。上述腹痛、發(fā)冷發(fā)熱和黃疸是膽總管結(jié)石并急性膽管炎的典型表現(xiàn)，稱為復(fù)科氏（Charcot)三聯(lián)征。若膽管梗阻及感染嚴(yán)重、梗阻不能及時(shí)解除，病情繼續(xù)發(fā)展，很快惡化，中毒癥狀進(jìn)一步加重，血壓下降、脈搏細(xì)弱、呼吸淺快、黃疸加深、嗜睡譫妄甚至昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。即在Charcot三聯(lián)征基礎(chǔ)上出現(xiàn)血壓下降及精神異常，稱為瑞羅茨（Reynolds)氏五聯(lián)征。它提示病情已發(fā)展為急性梗阻性化膿膽管炎（Acute Obstructive Suppurative Cholangitis,AOSC)，1961年由Glenn所命名，或謂重癥急性膽管炎（Acute Cholangitis of Severe Type,ACST)。如治療不及時(shí)，可在1～2天內(nèi)，甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。若為肝內(nèi)膽管炎者，同樣可出現(xiàn)上述三聯(lián)征等急性膽管炎表現(xiàn)，其腹痛特點(diǎn)為上腹持續(xù)脹痛，可放散至右肩背部，亦可放散至劍突下、下胸部，急性期胸背部有持續(xù)劇烈疼痛者，多有肝內(nèi)膽管結(jié)石；一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石、阻塞者，可無(wú)黃疸或輕度黃疸，雙側(cè)肝內(nèi)大膽管阻塞時(shí)，同樣出現(xiàn)夏科氏三聯(lián)征及ACST。
2．慢性期（發(fā)作間歇期）
（1）慢性非結(jié)石性膽囊炎 其臨床表現(xiàn)多不典型，平素多為右上腹或上腹不同程度的隱痛或刺痛，同時(shí)感到右肩胛下區(qū)疼痛，常伴有上腹飽脹、暖氣、惡心嘔吐等消化不良的癥狀，過(guò)多脂餐或勞累后癥狀加重?？砷g歇性發(fā)作，發(fā)作時(shí)間不長(zhǎng)。膽囊管有梗阻時(shí)，可出現(xiàn)絞痛，很少出現(xiàn)黃疸、發(fā)冷發(fā)燒，病變波及十二指腸時(shí)，可有十二指腸潰瘍的表現(xiàn)。
（2）慢性結(jié)石性膽囊 常見于中年以上婦女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性（2～3∶1），多有反復(fù)發(fā)作或絞痛史，每于冬秋之交發(fā)作較頻繁。平時(shí)可有右上腹隱痛、腹脹、暖氣和厭油等消化不良癥狀，類似“胃病”，或右上腹、右季肋部持續(xù)隱痛，伴有胃腸道癥狀，右肩胛下區(qū)及右腰部牽扯痛，誤為“肝炎”。有時(shí)出現(xiàn)脂餐后上腹飽脹、壓迫感或隱痛。發(fā)作時(shí)可伴有發(fā)熱，少有寒戰(zhàn)或黃疸。較大結(jié)石有時(shí)長(zhǎng)期無(wú)癥狀。
（3）慢性膽管炎與膽管結(jié)石其臨床表現(xiàn)亦不典型，可無(wú)癥狀或類似慢性膽囊炎的征象。有反復(fù)發(fā)作上腹痛史，病程較長(zhǎng)，如為原發(fā)性膽管結(jié)石者，病史冗長(zhǎng)，甚至可追朔到幼年時(shí)有腹痛和吐蛔蟲史、或多次膽道手術(shù)史。如膽總管嚴(yán)重梗阻則黃疸持續(xù)，感染不重可無(wú)高熱，如梗阻不完全，可無(wú)黃疸。慢性肝內(nèi)膽管結(jié)石者，可能僅表現(xiàn)為長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的不規(guī)則性發(fā)冷發(fā)熱、肝區(qū)隱痛不適、轉(zhuǎn)氨酶不規(guī)則升高，臨床上常誤診為“慢性肝炎”、“膽囊炎”等。
（二）體征
急性膽囊炎者（結(jié)石和非結(jié)石），因其炎癥波及到膽囊周圍和腹膜。表現(xiàn)局部腹膜刺激征，腹式呼吸減弱受限，右上腹或劍突下壓痛、腹肌緊張，或有反跳痛，以膽囊區(qū)較明顯，有時(shí)約1／3～1／2的病人可捫及腫大而有壓痛的膽囊，墨菲（Murphy）氏征陽(yáng)性，即在右肋緣下膽囊區(qū)觸診時(shí)，囑病人深呼吸，至膽囊被觸及時(shí)，病人感到疼痛而停止呼吸。有反復(fù)發(fā)作史者可觸摸不到膽囊，但常有肝大，偶有脾大。如發(fā)生膽囊穿孔，可有彌漫性腹膜炎的體征。1／3患者出現(xiàn)輕度黃疸。
慢性膽囊炎者（結(jié)石和非結(jié)石），體檢時(shí)可無(wú)腹部陽(yáng)性體征，或右上腹有輕度壓痛，無(wú)肌緊張。如結(jié)石堵塞于膽囊頸部，可引起膽囊積液，此時(shí)右肋緣下可觸及梨狀膽囊包塊，隨呼吸上下移動(dòng)，易誤為右腎下垂。
膽（肝）總管結(jié)石并急性膽管炎時(shí)，除有黃疸外，上腹劍突下或右上腹壓痛、腹肌緊張較明顯，肝腫大并有觸痛，肝區(qū)叩擊痛。1／3的病人可觸及腫大的膽囊、有壓痛。如膽囊管匯合處近端梗阻、或膽囊原有病變，則摸不到膽囊。而慢性膽管炎膽管結(jié)石者，可有／無(wú)黃疸，上腹、右上腹有深壓痛、無(wú)肌緊張，如長(zhǎng)期梗阻，則可出現(xiàn)膽汁性肝硬化、門脈高壓的體征、脾腫大。肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)急性感染時(shí)的主要體征：無(wú)／有黃疸、上腹劍突下壓痛、可有肌緊張，患側(cè)肝臟腫大、觸痛、肝區(qū)叩擊痛等。慢性期多無(wú)明確陽(yáng)性體征。
（三）實(shí)驗(yàn)室檢查
膽囊為膽石癥急性發(fā)作期，白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，與感染程度呈比例上升。當(dāng)有膽（肝）總管或雙側(cè)肝管梗阻時(shí)，肝功能測(cè)定，顯示有一定損害，呈現(xiàn)梗阻黃疸：黃疸指數(shù)、血清膽紅素、一分鐘膽紅素、AKP、LDH、γ－GT等均有升高，而轉(zhuǎn)氨酶升高不顯，一般在400μ以下，與膽紅素升高不成比便，提示為梗阻性黃疸。一側(cè)肝管梗阻，黃疸指數(shù)與血清膽紅素水平多正常，但AKP、LDH、γ－GT往往升高。尿三膽僅膽紅素陽(yáng)性、尿膽元及尿膽素陰性，但肝功損害嚴(yán)重時(shí)均可陽(yáng)性。尿中可見蛋白及顆粒管型等，顯示腎功損害。如出現(xiàn)ACST者血培養(yǎng)可為陽(yáng)性。血尿淀粉酶測(cè)定可顯示升高；血化學(xué)及血?dú)夥治觯娠@示不同程度的酸中毒指標(biāo)。
根據(jù)膽囊炎膽石癥的典型臨床表現(xiàn)，認(rèn)真仔細(xì)地綜合分析，一般多可作出初步診斷。病人常有反復(fù)發(fā)作的膽道疾病史、或有慢性上腹痛和消化不良，在一定誘因下引起典型的膽絞痛發(fā)作，具有右肩背部放散性痛和全身中毒癥狀、消化道癥狀或黃疸，再結(jié)合右上腹、劍突下腹膜刺激體征、瘀膽性肝腫大表現(xiàn)、再聯(lián)系實(shí)驗(yàn)室或其他輔助檢查結(jié)果，細(xì)致分析，即可作出急、慢性膽囊炎膽石癥的診斷。
治療慢性膽囊炎選擇哪種方法好 患了慢性膽囊炎后，膽囊的功能大多已有很大的損害，病人會(huì)經(jīng)常感到上腹或右上腹疼痛，以及上腹飽脹不適、反酸噯氣、惡心、嘔吐等消化不良的癥狀。有的病人會(huì)有急性膽囊炎的發(fā)作，少數(shù)病人還會(huì)引起膽囊癌。而目前還沒有哪一種藥物可以根治慢性膽囊炎，各種殺菌消炎的抗生素，對(duì)治療慢性膽囊炎并無(wú)效果。因此，慢性膽囊炎一經(jīng)明確診斷，應(yīng)以手術(shù)切除病變的膽囊為宜。作了膽囊切除術(shù)后，絕大多數(shù)的病人都會(huì)取得滿意的療效，癥狀消失，也避免了急性膽囊炎、膽囊癌等并發(fā)癥的發(fā)生。 對(duì)癥狀較輕，膽囊內(nèi)沒有結(jié)石，膽囊的濃縮和收縮功能只有輕度減退的病人，可以采用利膽的藥物來(lái)治療，如口服去氧膽酸、膽酸鈉或消炎利膽片等。對(duì)這些病人的飲食，一般不需特別限制。有的醫(yī)生認(rèn)為，在飲食中含有一定量的脂肪，可以促進(jìn)膽囊的收縮，反而對(duì)治療慢性膽囊炎有一定的幫助。當(dāng)然飲食中的脂肪量不宜太多，以免引起病人的不適。
膽囊炎病人的飲食禁忌
人在進(jìn)餐后，脂肪及胃酸刺激小腸粘膜產(chǎn)生膽囊收縮素引起膽囊收縮，把膽汁排進(jìn)小腸，參與脂肪的消化與吸收。若膽囊膽管粘膜發(fā)炎，膽管阻塞，膽汁排出不暢，脂肪、脂溶性維生素的吸收就會(huì)受影響。同時(shí)，膽汁中膽固醇與膽酸鹽的比例發(fā)生改變，膽固醇濃度升高，因而容易發(fā)生膽囊膽管結(jié)石。
進(jìn)食脂肪后，膽囊收縮，右上腹出現(xiàn)疼痛，甚至劇痛、惡心等。因此，膽囊炎病人要限制食油量，急性期每日限20～30克內(nèi)，好轉(zhuǎn)時(shí)限50～60克內(nèi)，忌吃肥肉。
飲食以清淡少渣易消化為宜，忌食辣椒、洋蔥、蘿卜等刺激性強(qiáng)，含粗纖維的食物;忌少餐多量，應(yīng)少量多餐，并多飲湯水，以利膽汗的分泌和排出;忌食產(chǎn)氣和帶氣味的果菜豆類，以免加重腹脹。
膽囊炎及膽石癥患者忌食下列食物：
雞蛋：性平，味甘，雖有滋陰潤(rùn)燥，養(yǎng)血補(bǔ)益作用，但膽囊疾病之人應(yīng)當(dāng)忌食。唐代食醫(yī)孟詵曾說(shuō)：“雞子動(dòng)風(fēng)氣，不可多食?！薄峨S息居飲食譜》亦云：“多食動(dòng)風(fēng)阻氣，……疸、痞滿、肝郁，皆不可食。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，雞蛋(尤其是雞蛋黃)含膽固醇量極高，而膽結(jié)石形成的因素之一包括膽固醇代謝失調(diào)，故應(yīng)忌食含高膽固醇食品。除雞蛋外，其他禽蛋，包括鴨蛋、鵝蛋、鵪鶉蛋等，皆不宜多食。
肥豬肉：性平，味甘咸，能滋陰補(bǔ)虛，但膽囊炎、膽石癥之人忌食之。中醫(yī)認(rèn)為，膽囊疾患多緣于濕熱壅結(jié)肝膽。《本草備要》中說(shuō)：“豬肉，多食則助熱生痰，助風(fēng)作濕”。尤其是肥豬肉，更是油膩纏黏，肥濃厚味，膽囊疾病者更應(yīng)忌食?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，肥豬肉屬高脂肪食品，而膽囊炎、膽結(jié)石患者忌口的關(guān)鍵，就是要控制脂肪食物，否則過(guò)量脂肪食物會(huì)引起膽囊收縮而產(chǎn)生疼痛。
胡椒：性熱，味辛。明·李時(shí)珍曾說(shuō)：“胡椒，大辛熱、純陽(yáng)之物，辛走氣，熱助火，此物氣味俱厚?！蹦懩已住⒛懡Y(jié)石多屬中醫(yī)的實(shí)證熱證，故辛熱助火之物皆當(dāng)忌食，包括辣椒、花椒、桂皮等，概不宜服。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胡椒之類辛辣燥熱刺激性食物，最易引起膽囊強(qiáng)烈收縮而誘發(fā)膽絞痛。
羊肉：為溫補(bǔ)性食物。漢代名醫(yī)張仲景曾說(shuō)：“有宿熱者不可食之?！薄夺t(yī)學(xué)入門》中也認(rèn)為“素有痰火之人”不宜服食。膽囊炎膽結(jié)石之人多為膽經(jīng)濕熱偏盛，羊肉溫補(bǔ)，故不宜食。
雞肉：性溫，味甘，為肥膩壅滯之物，患有膽囊炎、膽石癥的人忌食之，以免刺激膽囊，引起膽絞痛發(fā)作。
慢性膽囊炎吃什么好：
一 患者應(yīng)多吃各種新鮮水果、蔬菜，盡量食用低脂肪、低膽固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆類食品、海帶、藕、魚肉、兔肉、雞肉、鮮豆類等。
二 患者炒菜宜選用植物油，不用動(dòng)物油。采用煮、蒸、燴、炒、拌、氽、燉的烹調(diào)方法，而不用油煎、炸、烤、熏的烹調(diào)方法。
三 患者應(yīng)少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品。
四 多喝水，并適當(dāng)?shù)膮⒓右恍w育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，避免過(guò)度勞累及經(jīng)常熬夜，
五 保持心情愉快，避免煩躁易怒。盡量保持一種平和的心態(tài)?！ ?/p>
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