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2023年歐洲卒中組織大會(huì)（ESOC 2023）于5月24-26日在德國(guó)巴伐利亞州召開(kāi)，會(huì)議吸引來(lái)自全球80多個(gè)國(guó)家的4000余位腦卒中相關(guān)臨床和基礎(chǔ)研究領(lǐng)域的專家學(xué)者，就卒中熱點(diǎn)問(wèn)題及最新研究結(jié)果進(jìn)行深度分析和探討。
2023 ESOC公布了多項(xiàng)在不同人群或應(yīng)用場(chǎng)景下，靜脈溶栓治療獲益與安全性的研究結(jié)果，特別是一項(xiàng)來(lái)自中國(guó)的大樣本量真實(shí)世界研究，提供了中國(guó)人群靜脈溶栓治療遠(yuǎn)期臨床結(jié)局的寶貴數(shù)據(jù)。讓我們一起走進(jìn)ESOC，一覽溶栓新進(jìn)展！
靜脈溶栓是急性缺血性卒中（AIS）血管再通的首選治療方法，本次ESOC會(huì)議中多項(xiàng)研究再次為溶栓的治療獲益提供了有力證明。
加拿大一項(xiàng)對(duì)于Act試驗(yàn)的二次分析表明，阿替普酶和替奈普酶靜脈溶栓（IVT）治療對(duì)不同年齡段的AIS患者同樣安全有效，替奈普酶IVT在年輕的AIS患者中可能有額外獲益[1]。另一項(xiàng)Act試驗(yàn)的二次分析評(píng)估了替奈普酶與阿替普酶在80歲以上老年卒中人群中的應(yīng)用，結(jié)果表明兩者具有相似的安全性和有效性[2]。
溶栓對(duì)不同類型卒中的作用也被時(shí)刻關(guān)注，在既往的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，IVT已被證實(shí)對(duì)前循環(huán)卒中（ACS）安全有效，奧地利一項(xiàng)大樣本前瞻性研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，與最佳藥物治療相比，后循環(huán)卒中（PCS）中IVT治療與更好的功能結(jié)局相關(guān)[3]。而澳大利亞一項(xiàng)大型觀察隊(duì)列的結(jié)果提示，小灌注病變和至少中度癥狀[基線美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分>4]的AIS患者可從溶栓治療中獲益[4]。
此外，我國(guó)一項(xiàng)研究評(píng)估了IVT治療NIHSS評(píng)分為0-2與3-5的輕型卒中的安全性和有效性，發(fā)現(xiàn)卒中嚴(yán)重程度低、非致殘性卒中和既往他汀類藥物治療的患者與出院時(shí)功能結(jié)局更佳有關(guān)[5]。
IVT治療也能帶來(lái)一些額外獲益。卒中后癡呆較為常見(jiàn)，丹麥一項(xiàng)全國(guó)性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，IVT治療AIS患者可顯著降低卒中后癡呆的風(fēng)險(xiǎn)[6]。早期神經(jīng)功能改善（ENI）是卒中治療效果良好的早期標(biāo)志，在LVO患者中，未經(jīng)機(jī)械血栓切除術(shù)（MT）治療的患者很少觀察到ENI，而WAKE-UP研究則發(fā)現(xiàn)阿替普酶IVT治療能增加ENI發(fā)生幾率，尤其在早期給藥時(shí)[7]。
表1 溶栓研究結(jié)果匯總
本次大會(huì)上，關(guān)于橋接治療的討論如火如荼。IVT與MT是否是強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合的“好搭檔”，多項(xiàng)新鮮出爐的研究提供了新的證據(jù)。
在接受MT治療的大血管閉塞（LVO）卒中患者中，IVT的作用一直存在爭(zhēng)議，英國(guó)帝國(guó)理工學(xué)院的研究表明，MT和IVT聯(lián)合治療前循環(huán)LVO患者安全性良好，且與單獨(dú)MT治療相比，聯(lián)合治療可提高再灌注率[8]。類似的，西班牙參考中心研究發(fā)現(xiàn)，LVO患者直接MT治療與IVT聯(lián)合MT的標(biāo)準(zhǔn)治療的成功再通率和主要并發(fā)癥相似，但接受直接MT治療的患者住院死亡率較高，生活質(zhì)量預(yù)后較差，提示聯(lián)合治療在預(yù)后上的潛在優(yōu)勢(shì)[9]。
橋接治療在不同病變類型中的適用性也是研究者們關(guān)注的焦點(diǎn)。在SWIFT DIRECT試驗(yàn)的亞組分析中，在接受急診頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）支架置入術(shù)的串聯(lián)病變患者中阿替普酶IVT聯(lián)合EVT與單獨(dú)接受EVT治療效果不存在異質(zhì)性[10]。
磁敏感血管征（SVS）是否會(huì)影響IVT+MT與單獨(dú)MT在LVO患者中的治療效果尚不清楚，一項(xiàng)SWIFT DIRECT試驗(yàn)的事后分析表明，盡管結(jié)果提示IVT可能有利于SVS患者的介入前再灌注，SVS似乎與IVT+MT或MT的治療效果無(wú)關(guān)[11]。在歐洲開(kāi)展的一項(xiàng)研究則提示，替奈普酶和阿替普酶兩種溶栓藥物在常規(guī)臨床護(hù)理中對(duì)LVO卒中患者和大面積缺血核心患者的橋接治療似乎同樣安全有效[12]。
此外，以色列一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在橋接治療中IVT的治療時(shí)機(jī)起到關(guān)鍵作用，在發(fā)病至入院時(shí)間（OTD）<2小時(shí)的患者中，橋接治療與更高的再通成功率有關(guān)，相反，在OTD>2小時(shí)的患者中則似乎與更差的結(jié)果相關(guān)，需要更進(jìn)一步的隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究進(jìn)行探討[13]。
表2 橋接治療研究結(jié)果匯總
既往關(guān)于溶栓治療中國(guó)AIS患者長(zhǎng)期臨床結(jié)局相關(guān)的證據(jù)有限，而在本次大會(huì)上，一項(xiàng)隨訪1年的多中心、真實(shí)世界、回顧性隊(duì)列研究重磅公布，評(píng)估了真實(shí)世界中阿替普酶治療中國(guó)AIS患者的1年臨床結(jié)局[14]。
研究納入分析了2017年1月至2020年3月在浙江省腦卒中登記庫(kù)登記、并于出現(xiàn)癥狀4.5小時(shí)內(nèi)入院的AIS成年患者的數(shù)據(jù)。根據(jù)接受阿替普酶治療的患者與未接受再灌注治療患者的基線特征進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配（1:1）。主要結(jié)局為1年全因死亡率。次要結(jié)局包括1年功能結(jié)局等。
在12551名符合條件的患者中，匹配了3247名接受靜脈注射阿替普酶治療的患者與3247名未接受再灌注治療的患者。結(jié)果顯示，靜注阿替普酶患者與未接受再灌注治療患者的一年全因死亡率相似[11.1% vs 12.2%；風(fēng)險(xiǎn)比（HR）=0.90；95%置信區(qū)間（CI）=0.78-1.05；P=0.183]（圖1）。
與未接受再灌注治療患者相比，靜注阿替普酶治療的患者良好臨床結(jié)局（mRS 0-1）比例更高[59.5% vs 54.6%；比值比（OR）=1.23；95%CI=1.11-1.36]、功能獨(dú)立（mRS 0-2）的比例更高（70.9% vs 66.4%；OR=1.25；95%CI=1.12-1.39）、不良功能結(jié)局（mRS 5-6）的比例更低（15.9% vs 20.3%；OR=0.73；95%CI=0.64-0.83）（所有P值<0.001)。
該研究表明，在常規(guī)臨床實(shí)踐中，未接受再灌注治療的患者與靜脈注射阿替普酶治療的患者死亡率相似；與未接受再灌注治療的患者相比，符合溶栓條件的AIS患者靜脈注射阿替普酶治療與一年良好功能結(jié)局有關(guān)。
圖1 1年全因死亡率Kaplan-Meier曲線（藍(lán)線為未接受再灌注治療組，紅線為靜脈注射阿替普酶治療組）
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參考文獻(xiàn)：
[1]Influence of Age On Outcomes In Patients Receiving Alteplase And Tenecteplase: A Secondary Analysis From The Act Trial 2023 ESOC.
[2]Safety of Tenecteplase as compared to Alteplase in Older Patients A Secondary Analysis From The Act Trial. 2023 ESOC.
[3]Intravenous thrombolysis in posterior circulation stroke – results from the Austrian Stroke Unit Registry. 2023 ESOC.
[4]Effects of intravenous thrombolysis on outcome stroke patients with a small perfusion lesion. 2023 ESOC.
[5]Intravenous thrombolysis for mild stroke: NIHSS 3-5 versus 0-2. 2023 ESOC.
[6]Intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke is associated with lower risk of post-stroke dementia: A nationawide register-based cohort study. 2023 ESOC.
[7]Early neurological improvement and its relationship to alteplase treatment and long term outcome in the wake-up study. 2023 ESOC.
[8]Mechnical thrombectomy with or without intravenous thrombolysis for anterior circulation large vessel occlusion. Analysis from the imperial college thrombectomy registry. 2023 ESOC.
[9]Mechanical thrombectomy with prior bridging intravenous thrombolysis therapy compared to direct mechanical thrombectomy at a reference center. 2023 ESOC.
[10]Tandem lesions, emergent carotid artery stenting and the value of intravenous alteplase before thrombectomy: a subgroup analysis of the SWIFT DIRECT trial. 2023 ESOC.
[11]Influence of susceptibility vessel sign on intravenous alteplase in stroke patients treated with thrombectomy; A post-hoc analysis of the SWIFT-DIRECT trial. 2023 ESOC.
[12]Bridging Therapy with Tenecteplase or Alteplase in patients with Low Diffusion-Weighed Imaging Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score. 2023 ESOC.
[13]The Pivotal Role of Timing of Intravenous Thrombolysis Bridging Treatment prior to Endovascular Thrombectomy. 2023 ESOC.
[14]One-year clinical outcomes after intravenous recombinant tissue plasminogen activator in Chinese patients with acute ischemic stroke: A real-world multicenter retrospective cohort study. 2023 ESOC.
審批號(hào)：SC-CN-13186 有效期：2024年7月9日
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