編者按：
近期在法國里昂召開的第8屆歐洲卒中組織大會（ESOC）上公布了多項(xiàng)重磅臨床研究，涉及腦卒中急性期再灌注治療、卒中救治體系建設(shè)、卒中疾病管理方案等多個領(lǐng)域，本文將介紹兩項(xiàng)最新的缺血性卒中抗凝治療研究。
缺血性卒中患者靜脈溶栓治療和近期服用直接口服抗凝藥物
——近期服用直接口服抗凝藥的急性缺血性卒中患者是否接受靜脈溶栓？
心房顫動(AF)患者盡管使用了一系列直接口服抗凝劑（DOAC），如阿哌沙班、達(dá)比加群、依多沙班和利伐沙班，但卒中風(fēng)險仍然增加。多達(dá)20%的缺血性卒中房顫患者在卒中發(fā)作時正在接受DOAC治療。雖然靜脈溶栓(IVT)是一種有效的急性卒中治療方法，但目前的ASA/AHA和ESO指南出于安全考慮，建議近期服用DOAC的患者不要接受IVT治療。然而，目前嚴(yán)重缺乏相關(guān)支持?jǐn)?shù)據(jù)，使臨床醫(yī)生陷入抉擇的困境。
來自新西蘭、德國和瑞士的神經(jīng)學(xué)家合作開展了一項(xiàng)國際多中心隊(duì)列研究，收集了50多個中心接受IVT治療的缺血性卒中患者的數(shù)據(jù)，以研究IVT對于近期接受DOAC治療（最后一次服用<48小時或未知）的患者的安全性。主要終點(diǎn)是癥狀性腦出血(sICH)，次要終點(diǎn)是功能獨(dú)立性（定義為3個月時的mRS 0-2）
研究共納入20,448例患者，其中830例在卒中發(fā)作時正在接受DOAC治療。在DOAC使用者中，252人（30%）在IVT前接受了DOAC逆轉(zhuǎn)，225人（27%）測量DOAC水平，355人（43%）在未接受逆轉(zhuǎn)治療或DOAC水平的情況下接受了IVT。與對照組（19,616例患者）相比，DOAC使用者發(fā)生sICH的可能性是對照組的一半（圖1），兩組間3個月時的功能獨(dú)立性無顯著差異。這一發(fā)現(xiàn)在不同的亞組中一致，包括不同的選擇方法和最近服用（<12小時）的患者。
圖1
研究者認(rèn)為：“我們的研究結(jié)果為最近服用DOAC的患者使用IVT提供了可靠的安全性數(shù)據(jù)。發(fā)現(xiàn)沒有任何有害信號。顯然，這是一個高度選擇的患者群體，因?yàn)槟壳爸挥薪?jīng)驗(yàn)豐富的中心能夠?yàn)榻邮蹹OAC治療的患者提供IVT。然而，我們測試了不同的選擇方法(基于DOAC血漿水平，使用DOAC逆轉(zhuǎn)劑和未經(jīng)事先測試或逆轉(zhuǎn)的IVT)，這些最后都顯示IVT安全?！?/p>
心房顫動和缺血性卒中患者接受口服抗凝治療后的預(yù)后
——AF患者在服用DOAC和華法林時發(fā)生缺血性卒中，卒中復(fù)發(fā)和死亡的風(fēng)險非常高。
眾所周知，抗凝藥物可以有效降低房顫患者卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險。然而，對于發(fā)生缺血性卒中時已經(jīng)接受口服抗凝藥物治療的房顫患者而言，其臨床預(yù)后尚不完全清楚。
ESOC上AlexanderP.Benz博士及其同事提出了一項(xiàng)分析結(jié)果，該分析使用了來自5項(xiàng)關(guān)鍵性隨機(jī)對照試驗(yàn)（合并AF）中的個體患者數(shù)據(jù)，以探討在OAC期間發(fā)生缺血性卒中的房顫患者卒中復(fù)發(fā)和死亡的風(fēng)險。
該分析74,491名隨機(jī)分配接受DOAC（如阿哌沙班、達(dá)比加群、利伐沙班）或華法林治療的患者中，包括1163名OAC治療期間發(fā)生缺血性卒中的患者。該研究旨在評估首次隨機(jī)分組后缺血性卒中后卒中復(fù)發(fā)和死亡的發(fā)生率。
主要終點(diǎn)顯示，在卒中發(fā)生后一年，7.0%(95%CI：5.2-8.7%)發(fā)生缺血性卒中復(fù)發(fā)（圖2）。進(jìn)一步的敏感性分析顯示，這種卒中復(fù)發(fā)的高風(fēng)險并不是由于卒中事件后缺乏抗凝治療引起的。對卒中后死亡的分析情況也令人擔(dān)憂，90天死亡率為12.4%，1年死亡率為18.1%（圖3）。
圖2
圖3
研究作者呼吁人們關(guān)注房顫和缺血性卒中患者卒中復(fù)發(fā)和死亡的高風(fēng)險，盡管使用了目前預(yù)防房顫患者卒中的最佳藥物治療OAC，但卒中復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險仍高于OAC治療期間未發(fā)生缺血性卒中的房顫患者（一級預(yù)防）。
這項(xiàng)研究的結(jié)果表明，盡管正在接受OAC治療，但患有缺血性卒中的高危房顫患者的醫(yī)療需求仍未得到滿足。未來的研究應(yīng)聚焦于改善這部分患者缺血性卒中二級預(yù)防的策略。
（來源：《國際循環(huán)》編輯部）
