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肝門部膽管癌外科治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展

張成武

（浙江省人民醫(yī)院 肝膽胰外科/微創(chuàng)外科，浙江 杭州 310014）

肝門部膽管癌根治性切除成功實(shí)施的關(guān)鍵是在獲得陰性切緣的同時(shí)保留具有足夠體積和良好功能的剩余肝臟，需要進(jìn)行精準(zhǔn)的術(shù)前評估和周密完善的術(shù)前處理。術(shù)前評估包括腫瘤可切除性和手術(shù)安全性評估，需要行全身狀況和重要臟器功能、肝儲(chǔ)備功能、腫瘤局部侵犯范圍和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等方面的評估。術(shù)前處理則通過采用各種手段提高手術(shù)安全性和可行性，主要包括術(shù)前膽道引流和增加剩余肝體積的各種方法。

1.1 術(shù)前腫瘤的可切除性評估

腫瘤可切除性評估是采用實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、內(nèi)鏡和病理學(xué)檢查等綜合手段，對膽管浸潤范圍、肝實(shí)質(zhì)受累情況、肝動(dòng)脈和門靜脈侵犯、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等方面進(jìn)行精確判斷，其中以影像學(xué)檢查最為重要。目前的首選方法是多排螺旋CT（MDCT）增強(qiáng)掃描，MRI增強(qiáng)掃描聯(lián)合MRCP，高質(zhì)量的CT/MRI增強(qiáng)斷層掃描，聯(lián)合多切面的重建圖像技術(shù)，既可以清晰顯示瘤體的大小和位置，也可較為精準(zhǔn)地判斷膽道受累范圍、肝動(dòng)脈和門靜脈侵犯等情況。由于膽道支架和引流膽管的置入可能會(huì)干擾影像學(xué)準(zhǔn)確評估，因此應(yīng)在膽管引流減壓前完成影像學(xué)檢查。

MDCT增強(qiáng)掃描對門靜脈和肝動(dòng)脈腫瘤受累情況的判斷優(yōu)于MRI，是首選的診斷方法。文獻(xiàn)報(bào)道MDCT診斷腫瘤軸向浸潤的準(zhǔn)確率為80.9%，橫向浸潤的準(zhǔn)確率為100%。血管周圍神經(jīng)叢腫瘤浸潤是血管受累的間接標(biāo)志，因此術(shù)前判斷血管周圍神經(jīng)叢浸潤有助于腫瘤可切除性評估。Tanaka等利用雙源CT圖像重建技術(shù)，通過測量肝動(dòng)脈周圍“動(dòng)脈旁層次”的CT值來判斷腫瘤的神經(jīng)叢浸潤情況，其準(zhǔn)確率可達(dá)75%，認(rèn)為具有更好的客觀性。影像學(xué)血管三維重建技術(shù)不僅可直觀顯示腫瘤與血管的解剖關(guān)系，也可顯示肝動(dòng)脈分支的解剖細(xì)節(jié)，對術(shù)前規(guī)劃血管切除和重建方案、術(shù)中避免誤傷血管具有重要價(jià)值，有助于提高手術(shù)安全性和腫瘤根治性切除率。研究表明，三維影像重建技術(shù)對基于術(shù)前二維影像學(xué)檢查的手術(shù)規(guī)劃方案修正率為37.4%，根治性切除率可增加11.5%。3D打印模型在肝門部膽管癌術(shù)前評估的價(jià)值近年來也逐漸受到關(guān)注，我們的初步研究表明，3D打印模型可多視角多方位地展示相應(yīng)重要解剖結(jié)構(gòu)的精確空間關(guān)系，更有助于肝門部膽管癌的精準(zhǔn)術(shù)前決策和個(gè)體化的手術(shù)規(guī)劃。

膽管黏膜下腫瘤浸潤范圍的術(shù)前精確判斷是術(shù)前可切除性評估的重點(diǎn)和難點(diǎn)。Park等將MDCT聯(lián)合MRCP與直接膽道造影對預(yù)測腫瘤浸潤雙側(cè)二級(jí)膽管匯合處的準(zhǔn)確率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示前者為90.7%，后者為85.1%。文獻(xiàn)報(bào)道，聯(lián)合應(yīng)用PTCD和ERCP等直接膽道造影、導(dǎo)管內(nèi)超聲（intraductal US，IDUS）、經(jīng)口膽道鏡（spyglass）和階梯式活檢等多種方法可精準(zhǔn)判斷肝門部膽管癌的膽管黏膜侵犯范圍[6]。最近，有學(xué)者報(bào)道通過將CO²注入膽管作為負(fù)性造影劑在CT動(dòng)脈期掃描同時(shí)行膽道和動(dòng)脈3D重建，從而提供肝門部重要解剖結(jié)構(gòu)的全合一3D融合圖像，以更準(zhǔn)確地判斷腫瘤侵犯膽管和血管情況，肝門部膽管癌術(shù)前利用該技術(shù)可獲得更高的R0切除率（94.4%）。

MDCT和MRI增強(qiáng)掃描能較好地發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫大淋巴結(jié)，但部分腫大淋巴結(jié)與膽道炎癥有關(guān)。增強(qiáng)CT診斷淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性分別為61%和88%。內(nèi)鏡超聲（EUS）對診斷肝門部膽管癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率分別為86%～89%、100%和88%～91%，并可同時(shí)進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢（FNA）。PET-CT雖然可以檢出遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，但敏感性低于70%，目前不作為肝門部膽管癌術(shù)前常規(guī)評估方法，通常用于手術(shù)高危和局部較晚期患者的可切除性評估。腹腔鏡探查可發(fā)現(xiàn)常規(guī)影像學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)的腹腔轉(zhuǎn)移灶和陽性N2淋巴結(jié)，聯(lián)合腹腔鏡術(shù)中超聲可提高陽性發(fā)現(xiàn)率。文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡探查可在25%左右的肝門部膽管癌患者中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。因此，對于具有潛在可切除的局部晚期患者，應(yīng)常規(guī)行腹腔鏡探查，以避免不必要的開腹手術(shù)。

1.2 術(shù)前膽道引流

術(shù)前膽道引流（PBD）有利于控制膽道感染、改善肝功能和患者全身狀況，并能增強(qiáng)術(shù)后肝臟的再生能力，為安全實(shí)施肝門部膽管癌根治性切除術(shù)創(chuàng)造條件。但術(shù)前膽道引流本身存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)0.5%～2.5%，對手術(shù)預(yù)后的影響也尚未明確。因此，需要根據(jù)患者具體情況綜合評估術(shù)前膽道引流可能帶來的獲益和存在的風(fēng)險(xiǎn)。目前，肝門部膽管癌患者術(shù)前膽道引流的指征雖然存在一定爭議，但較為公認(rèn)的適應(yīng)證是合并急性膽管炎、剩余肝臟體積小于40%、需要接受新輔助化療的患者以及高膽紅素導(dǎo)致的嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者。術(shù)前膽道引流的途徑主要有經(jīng)內(nèi)鏡和經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管引流（PTCD）。內(nèi)鏡下PBD又分為內(nèi)鏡下鼻膽管引流（ENBD）和內(nèi)鏡下膽道支架植入術(shù)（EBS）。ENBD和PTCD屬膽道外引流，均會(huì)引起膽汁的體外丟失。由于腸道膽汁缺乏導(dǎo)致腸道黏膜屏障減弱，與術(shù)后感染并發(fā)癥密切相關(guān)，而膽汁回輸對維護(hù)患者腸道黏膜屏障和免疫功能具有重要意義。因此膽道外引流術(shù)后2～3 d并排除膽道感染，即可進(jìn)行膽汁回輸。

不同的PBD方法均存有一定的優(yōu)勢和不足。ENBD雖可以避免腫瘤的針道轉(zhuǎn)移，膽道感染發(fā)生率低，但容易并發(fā)急性胰腺炎，鼻膽管留置的舒適度較差，并存在膽汁丟失的不足。EBS可以避免膽汁丟失，亦無針道的種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，但急性膽管炎發(fā)生率相對高，也有導(dǎo)致急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。PTCD的優(yōu)勢是操作相對簡單，并可以根據(jù)需要進(jìn)行肝內(nèi)多支膽管的引流，不會(huì)引起急性胰腺炎，膽管炎的發(fā)生率較低，肝十二指腸韌帶區(qū)域局部的炎癥反應(yīng)比其他兩種方法顯著減輕，但屬外引流，存在膽漏、出血和針道種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。迄今對PBD方法的選擇尚無統(tǒng)一意見，日本相關(guān)指南推薦和部分西方學(xué)者首選ENBD，通常只引流保留側(cè)肝臟的膽管，雙側(cè)膽道引流僅在切除側(cè)肝內(nèi)膽管存在急性膽管炎和減黃效果不明顯時(shí)實(shí)施。也有學(xué)者認(rèn)為PTCD可更精準(zhǔn)地超選擇性引流各目標(biāo)肝段膽管，且有較好的通暢率，膽道感染發(fā)生率低，是首選方法，也并未發(fā)現(xiàn)腫瘤針道轉(zhuǎn)移。我們中心首選PTCD，并常規(guī)口服回輸膽汁，取得滿意效果，目前尚未發(fā)現(xiàn)確切針道種植轉(zhuǎn)移的病例。術(shù)前膽道引流時(shí)長目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為引流持續(xù)時(shí)間最好大于3周、血清總膽紅素水平低于50 μmol/L，肝功能基本恢復(fù)正常。

1.3 肝儲(chǔ)備功能評估和剩余肝體積不足的處理

肝門部膽管癌根治性切除術(shù)常需要行大范圍肝切除，術(shù)前肝儲(chǔ)備功能評估是保障手術(shù)安全的關(guān)鍵。常用的肝臟儲(chǔ)備功能評估方法包括血生化指標(biāo)、Child-Pugh評分、ICG R¹⁵以及影像學(xué)剩余肝體積測量等，其中ICG R¹⁵較為客觀準(zhǔn)確，但高膽紅素血癥影響其測量結(jié)果，因此需要在膽道引流后血清膽紅素水平低于40 μmol/L時(shí)再測定。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前通過CT掃描等影像學(xué)手段采用體積測量得到的FLR體積與肝切除術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生密切相關(guān)，F(xiàn)LR體積為25%～30%是正常肝實(shí)質(zhì)肝切除的安全界限；由于多數(shù)肝門部膽管癌患者肝實(shí)質(zhì)存在淤膽改變，F(xiàn)LR體積應(yīng)大于40%。影像學(xué)FLR體積測定的不足是沒有充分考慮不同個(gè)體肝實(shí)質(zhì)的實(shí)際情況，在測量勾畫時(shí)也可能出現(xiàn)差錯(cuò)；另外整個(gè)肝臟的功能狀態(tài)也并不呈均勻分布，因此，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)術(shù)前FLR體積測量結(jié)果與手術(shù)預(yù)后不一致的情況。研究表明，測定FLR的功能比單純體積測量可能更加客觀準(zhǔn)確。近年來，^99mTC-甲溴苯寧肝膽核素顯像（HBS）作為可定量的動(dòng)態(tài)有效的肝功能評估方法用于FLR功能的檢測并顯示出較好的應(yīng)用前景。文獻(xiàn)報(bào)道肝切除術(shù)安全施行的FLR功能的HBS臨界值為2.7%/min/m²，但高膽紅素血癥可能影響HBS的測量，因此也應(yīng)減黃，膽紅素降到正常范圍后進(jìn)行。

對于FLR體積或功能不足的肝門部膽管癌患者，除術(shù)前膽道引流外，增加FLR體積是必需的處理措施。門靜脈栓塞術(shù)（PVE）因其安全有效被認(rèn)為是增加FLR體積功能的首選方法。文獻(xiàn)報(bào)道，PVE術(shù)后的FLR動(dòng)力生長率（KGR）比單純FLR體積增長更能預(yù)測術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生，F(xiàn)LR動(dòng)力生長率超過2%/w，患者的術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率和死亡率幾乎均為0。聯(lián)合肝實(shí)質(zhì)分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（ALPPS）作為PVE失敗后促進(jìn)FLR體積的補(bǔ)救方法，早年在肝門部膽管癌患者應(yīng)用時(shí)因其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率過高而被視為相對禁忌證。后續(xù)的研究發(fā)現(xiàn)，肝門部膽管癌患者ALPPS術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高與膽道感染密切相關(guān)，近年來隨著各種ALPPS改良方法的出現(xiàn)和技術(shù)的進(jìn)步，如一期手術(shù)的微創(chuàng)化以及對雙側(cè)肝臟同時(shí)進(jìn)行膽道引流等措施，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率已顯著降低，可選擇性地應(yīng)用于部分肝門部膽管癌患者。有學(xué)者報(bào)道，雙靜脈栓塞術(shù)，即同時(shí)栓塞切除側(cè)肝葉的門靜脈和相應(yīng)肝靜脈，具有比PVE更快和更顯著地增加FLR體積的效果，并且因不需肝實(shí)質(zhì)切開以及手術(shù)，其感染并發(fā)癥低，將來在肝門部膽管癌患者中可能會(huì)具有良好的應(yīng)用前景。值得關(guān)注的是，雖然以PVE為主的各種增加FLR體積和功能的方法能顯著改善肝門部膽管癌的R0切除率和手術(shù)安全性，但這些方法在手術(shù)前已預(yù)先決定了計(jì)劃被切除的肝葉，因此沒有余地留給術(shù)者根據(jù)術(shù)中探查情況更改肝切除策略。

2.1 根治性切除手術(shù)策略

R0切除是肝門部膽管癌患者獲得遠(yuǎn)期生存的關(guān)鍵，由于肝門部膽管癌解剖位置以及生物學(xué)行為的特殊性，腫瘤切緣除膽管軸向切緣外，還需要考慮肝門區(qū)橫向切緣和肝實(shí)質(zhì)切緣。Nooijen等認(rèn)為肝門部膽管癌的手術(shù)切緣應(yīng)該包括6個(gè)切面，分別為膽管遠(yuǎn)近側(cè)切緣、門靜脈切面、肝動(dòng)脈切面、肝實(shí)質(zhì)切面以及膽管周圍切面。按此標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者調(diào)查146份病理檢查報(bào)告，發(fā)現(xiàn)64%的報(bào)告遺漏一個(gè)或一個(gè)以上的切面描述，22%的患者由原先的R0重新判為R1，而R0切除患者的術(shù)后總體5年生存率可高達(dá)67%。有學(xué)者報(bào)道，初次切緣陽性再次切除后獲得陰性切緣的患者生存率與陽性切緣患者相似，認(rèn)為陽性切緣雖然與手術(shù)切除不徹底有關(guān)，同時(shí)也反映了腫瘤的生物學(xué)行為。但也有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中冰凍切緣陽性再次切除獲得陰性切緣的預(yù)后顯著優(yōu)于陽性切緣的患者。

Bismuth-Corlette分型雖然不能準(zhǔn)確反映腫瘤的病期，但為選擇手術(shù)方式和確定肝切除范圍提供較好的參考。不聯(lián)合肝臟切除的單純肝外膽管切除因?yàn)樾g(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率高被認(rèn)為不具根治效果，僅用于極少數(shù)原位癌或者T1分期的BismuthⅠ型患者。除BismuthⅠ型采用肝外膽管切除聯(lián)合尾狀葉切除外，半肝或擴(kuò)大半肝聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)是肝門部膽管癌的根治性切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。BismuthⅡ、Ⅲa型常采用右半肝或擴(kuò)大右半肝聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)，而Ⅲb型則多行左半肝或擴(kuò)大左半肝聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)。由于大多數(shù)右肝動(dòng)脈位于肝總管后方易被腫瘤侵犯，而且左肝管較右肝管長，因此理論上肝門部膽管癌采用右肝切除更易獲得R0切除，但右肝切除術(shù)需要損失更多的肝實(shí)質(zhì)，術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)相對較大。Jo等比較左肝切除和右肝切除對肝門部膽管癌遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，結(jié)果顯示兩者術(shù)后5年總體生存率和無瘤生存率無顯著差異，因此應(yīng)根據(jù)膽管腫瘤所在解剖位置和膽管侵犯水平、血管受累和剩余肝體積等情況進(jìn)行綜合考慮后選擇適合的肝切除范圍。Bismuth Ⅳ型曾一度被認(rèn)為不可切除，近年來部分患者可以通過擴(kuò)大半肝或肝三葉聯(lián)合尾狀葉切除以及血管切除重建獲得根治性切除術(shù)，術(shù)后5年生存率可達(dá)41%。有學(xué)者認(rèn)為利用術(shù)前影像學(xué)檢查精準(zhǔn)評估，選擇性采用肝中葉、S5+S8或S4聯(lián)合尾狀葉切除治療肝門部膽管癌，既可取得足夠的陰性切緣，又能避免術(shù)前膽道引流或二期手術(shù)，具有潛在的優(yōu)勢。圍肝門切除術(shù)雖然能夠保留更多的正常肝臟組織，但需要做多個(gè)高位膽腸吻合，手術(shù)操作更為復(fù)雜，適用于不能耐受大范圍肝切除術(shù)后或FLR體積經(jīng)PVE等處理后仍不足夠的患者，其遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)效果也有待進(jìn)一步評估。

區(qū)域淋巴結(jié)清掃是肝門部膽管癌根治性切除術(shù)的重要組成部分，多數(shù)指南將肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)歸為第1站淋巴結(jié)，胰腺后上方淋巴結(jié)和肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)為第2站淋巴結(jié)。標(biāo)準(zhǔn)區(qū)域性淋巴結(jié)清掃范圍主要為第1、2站淋巴結(jié)，超過這些范圍的淋巴結(jié)清掃屬擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃是否能改善患者預(yù)后尚存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為，腹腔動(dòng)脈旁、腸系膜上動(dòng)脈旁和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移屬腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者預(yù)后較差，是肝門部膽管癌根治性手術(shù)的禁忌證。因此術(shù)中應(yīng)常規(guī)行這些區(qū)域的淋巴結(jié)活檢冰凍切片，如發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移陽性，則放棄根治性手術(shù)。有報(bào)道認(rèn)為行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃者總體生存率較高，能改善獲R0切除且遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性肝門部膽管癌患者的預(yù)后。擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃能夠獲取更多的淋巴結(jié)數(shù)而有助于病期的精確判斷，由于不會(huì)顯著增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，可以在部分情況較好的患者中有選擇地實(shí)施，以進(jìn)一步探索其對預(yù)后的影響。

2.2 擴(kuò)大根治性切除術(shù)

對于局部進(jìn)展期的肝門部膽管癌，常需行擴(kuò)大根治性切除術(shù)以獲得R0切除。肝三葉切除術(shù)可以獲得超越膽管二級(jí)分支匯合部的近側(cè)陰性切緣，與半肝切除術(shù)相比較，R0切除率和術(shù)后遠(yuǎn)期生存率更高，通常應(yīng)用于Bismuth Ⅳ型的根治性切除。右三葉切除術(shù)肝實(shí)質(zhì)切面小且有較好的解剖性標(biāo)志，手術(shù)難度較左三葉切除術(shù)要低，但FLR體積較小，術(shù)前有時(shí)需要行包括S4 門靜脈分支在內(nèi)的門靜脈右支PVE以獲得足夠的FLR體積。而左三葉切除肝實(shí)質(zhì)切面大并且缺乏清晰的解剖標(biāo)志，通常需聯(lián)合右肝動(dòng)脈切除和重建，因此手術(shù)更為復(fù)雜。

肝門部膽管癌侵犯門靜脈和肝動(dòng)脈時(shí)，需要聯(lián)合血管的切除和重建以達(dá)到R0切除，其中以聯(lián)合門靜脈切除重建最為常見，約占根治性切除術(shù)患者的17%～36%。門靜脈切除重建被認(rèn)為是安全可行的，并可以帶來生存獲益。肝動(dòng)脈切除重建的價(jià)值目前尚存在爭議，有報(bào)道其明顯增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，而生存獲益并不確切，因此僅限于可能從中獲益的高度選擇的患者，如術(shù)前新輔助化療有效的肝門部膽管癌患者。最近Mizuno等總結(jié)報(bào)道了一組納入1 055例連續(xù)病例肝門部膽管癌根治術(shù)的臨床研究，結(jié)果顯示40%的患者需要聯(lián)合血管切除，肝動(dòng)脈切除可使約61%的局部進(jìn)展期患者獲得根治性切除術(shù)的機(jī)會(huì)；聯(lián)合血管切除者與未行血管切除者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率無顯著差異，前者雖然術(shù)后生存期短于無需血管切除者，但顯著優(yōu)于不能手術(shù)切除者。另外，門靜脈切除者與肝動(dòng)脈切除術(shù)患者比較，術(shù)后生存期無顯著差別。研究者因此認(rèn)為，聯(lián)合血管切除能使更多的進(jìn)展期肝門部膽管癌患者獲得根治性切除的機(jī)會(huì)，并具有較好的術(shù)后近期和遠(yuǎn)期療效。為確保血管切除重建，特別是肝動(dòng)脈重建的安全和質(zhì)量，術(shù)前需通過影像學(xué)三維重建技術(shù)精確評估血管的解剖結(jié)構(gòu)以及可能存在的變異，同時(shí)判斷腫瘤受累范圍，術(shù)中動(dòng)脈重建手術(shù)應(yīng)由血管外科醫(yī)師或整形外科醫(yī)師完成。

肝門部膽管癌浸潤至膽總管下端時(shí)，需要行聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)以獲得根治性切除，即肝胰十二指腸切除術(shù)（hepatopancreaticoduodenectomy，HPD），由于該手術(shù)操作更加復(fù)雜，術(shù)后肝功能衰竭和胰瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較高，其生存獲益也尚未明確，因此僅限于部分肝外膽管浸潤范圍廣而全身情況良好的肝門部膽管癌患者。近年的文獻(xiàn)報(bào)道顯示HPD的術(shù)后死亡率為0～3%，并可帶來一定的生存獲益。

2.3 肝移植術(shù)

對于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部不可切除的肝門部膽管癌患者，肝移植雖然在理論上能達(dá)到最大程度上的R0切除，并治愈合并的肝實(shí)質(zhì)病變，但早期臨床應(yīng)用結(jié)果顯示，肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率高，術(shù)后5年生存率僅30%左右，因此肝門部膽管癌曾一度被認(rèn)為不適合行肝移植。2004年Mayo Clinic的學(xué)者報(bào)道了一項(xiàng)具有里程碑意義的研究，一組經(jīng)嚴(yán)格選擇的肝門部膽管癌患者（腫瘤長徑≤3 cm，術(shù)中活檢無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），經(jīng)多模式的新輔助放化療后再接受肝移植，術(shù)后5年生存率超過80%。此后多項(xiàng)研究也證實(shí)了不可手術(shù)切除的肝門部膽管癌患者接受Mayo方案新輔助治療后行肝移植，術(shù)后5年生存率均在60%左右。Ethun等對比研究腫瘤長徑≤3 cm、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性且不伴硬化性膽管炎的肝門部膽管癌患者行肝移植和根治性切除手術(shù)的治療效果，結(jié)果顯示肝移植患者的術(shù)后3、5年總體生存率顯著優(yōu)于根治性切除的患者，因此認(rèn)為強(qiáng)有力的新輔助放化療聯(lián)合肝移植治療肝門部膽管癌相對手術(shù)切除更具有外科學(xué)和腫瘤學(xué)的優(yōu)勢，并建議將可切除肝門部膽管癌的治療策略從選擇手術(shù)切除轉(zhuǎn)向肝移植。但Nagino等質(zhì)疑此項(xiàng)研究結(jié)論的科學(xué)性：他們發(fā)現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道相比，該研究手術(shù)切除組患者的手術(shù)死亡率顯得過高而術(shù)后生存率太低（5年生存率才18%），認(rèn)為符合該研究肝移植組入選標(biāo)準(zhǔn)的大多數(shù)患者可能并非真正屬于不可切除，對這些局部晚期患者采用包括肝三葉切除、血管切除重建甚至HPD等擴(kuò)大根治性切除術(shù)治療，其術(shù)后5年生存率也可達(dá)60.4%，不比肝移植療效差，可避免不必要的肝移植。

總之，經(jīng)嚴(yán)格的病例選擇和新輔助放化療后不可手術(shù)切除的肝門部膽管癌行肝移植取得較為滿意的遠(yuǎn)期療效。但是對可手術(shù)切除的肝門部膽管癌患者肝移植是否優(yōu)于根治性切除術(shù)仍缺乏令人信服的證據(jù)，有待前瞻性隨機(jī)對照研究加以闡明。另外，供肝的短缺、由于較強(qiáng)新輔助治療和腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致較高的肝移植脫落率也限制了其廣泛應(yīng)用。

2.4 微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用

作為最復(fù)雜的腹部外科手術(shù)，以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)技術(shù)能否應(yīng)用于肝門部膽管癌根治性切除術(shù)目前仍存在一定爭議。爭議的主要焦點(diǎn)是技術(shù)上的可行性和安全性，以及腫瘤根治的徹底性。2011年Yu等率先報(bào)道了腹腔鏡下BismuthⅠ、Ⅱ型肝門部膽管癌根治性切除術(shù)，認(rèn)為具有潛在的應(yīng)用價(jià)值。后續(xù)的臨床研究表明，在高度選擇患者，如BismuthⅠ、Ⅱ和Ⅲb型且不伴血管侵犯，腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術(shù)是安全可行的，但是這些早期的病例大多數(shù)沒有聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)，部分病例的膽腸吻合通過輔助切口完成。近年來腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展使腹腔鏡下聯(lián)合尾狀葉的大范圍肝切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃和高位膽腸吻合手術(shù)等技術(shù)上更為成熟。我們于2016年開展全腹腔鏡下Ⅲa型肝門部膽管癌根治性切除術(shù)并取得成功。2019年有研究者報(bào)道了30例全腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術(shù)的臨床療效，其中包括聯(lián)合肝尾狀葉切除和血管切除重建。2020年我們團(tuán)隊(duì)總結(jié)分析了全球近10年間發(fā)表的關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)治療肝門部膽管癌的23篇英文文獻(xiàn)，其中15篇涉及腹腔鏡手術(shù)，7篇為機(jī)器人輔助手術(shù)，其中有Bismuth Ⅳ型的病例。結(jié)果表明，近年來微創(chuàng)手術(shù)在肝門部膽管癌根治性切除術(shù)中的應(yīng)用報(bào)道明顯增加，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，其安全性、可行性以及微創(chuàng)的優(yōu)勢隨著時(shí)間的推移也將進(jìn)一步提高。近期我們總結(jié)分析34例肝門部膽管癌根治術(shù)的臨床資料，其中腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)各17例，結(jié)果顯示，與開腹手術(shù)相比較，腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間明顯較長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間等相對較短，表明腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術(shù)在恰當(dāng)選擇的患者中達(dá)到不差于開腹手術(shù)的近期療效，并且可能有助于患者的早期康復(fù)和快速康復(fù)。

雖然腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術(shù)的安全性和可行性逐漸得到證實(shí)，并初步顯示了微創(chuàng)手術(shù)的部分優(yōu)勢，但目前仍處于探索階段，其學(xué)習(xí)曲線相對較長，對術(shù)者技術(shù)經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)器械設(shè)備均有嚴(yán)格的要求，因此目前僅限于在腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的大型專業(yè)中心開展。機(jī)器人輔助手術(shù)因具有放大的三維視野和靈活的機(jī)械臂等，在完成復(fù)雜肝膽胰手術(shù)方面具有潛在優(yōu)勢，但在肝門部膽管癌根治性切除術(shù)中的應(yīng)用報(bào)道較少，其與腹腔鏡手術(shù)相比較是否具有優(yōu)勢目前尚不明確。腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術(shù)的遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效尚待更多的臨床研究加以闡明。

隨著外科技術(shù)的快速發(fā)展和治療理念的不斷更新，肝門部膽管癌的術(shù)前評估手段日趨周密完善，圍手術(shù)期處理措施更加安全有效，根治性切除手術(shù)的方法和技術(shù)取得顯著進(jìn)步，患者的手術(shù)安全性和遠(yuǎn)期治療效果也有明顯改善，但目前根治性切除率仍偏低，術(shù)后并發(fā)癥較高，患者總體預(yù)后尚不理想。肝門部膽管癌早期診斷是提高外科療效的關(guān)鍵，“液體活檢”技術(shù)在早期診斷中的價(jià)值需要進(jìn)一步探索。近年的研究表明，輔助化療能改善肝門部膽管癌根治性切除術(shù)患者的預(yù)后，但新輔助化療對腫瘤降期和提高根治性切除率的作用尚有待進(jìn)一步闡明。另外，以腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人輔助手術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)在肝門部膽管癌根治性切除術(shù)中的應(yīng)用以及遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效也是將來研究的熱點(diǎn)。