作者：腹腔鏡肝門部膽管癌根治切除術(shù)操作規(guī)范專家組 中華外科雜志編輯部
文章來源：中華外科雜志, 2019,57(8)
摘 要
根治性切除是目前肝門部膽管癌唯一治愈性的治療手段。隨著腹腔鏡器械的不斷更新和技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除在國內(nèi)已逐步開展，其可行性和安全性得到國內(nèi)部分同行的認(rèn)可。為規(guī)范臨床診療行為，保障患者得到安全、規(guī)范的治療及改善預(yù)后，腹腔鏡肝門部膽管癌根治切除術(shù)操作規(guī)范專家組和中華外科雜志編輯部組織國內(nèi)相關(guān)專家，遵循肝門部膽管癌治療原則和腹腔鏡操作相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范，制定腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除操作流程專家建議，便于臨床借鑒及規(guī)范化應(yīng)用。
肝門部膽管癌是臨床中常見的膽道惡性腫瘤。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展及對該疾病認(rèn)知的加深，肝門部膽管癌臨床診斷水平有了明顯提高；根治性切除是治療肝門膽管癌的主要治療手段，但由于腫瘤解剖位置特殊，毗鄰肝動脈、門靜脈及尾狀葉，手術(shù)難度較大。
近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及外科理念的不斷更新，腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除的可行性、安全性、近期治療效果逐步得到了國內(nèi)部分專家認(rèn)可。為了規(guī)范臨床診療行為，保障患者安全及改善預(yù)后，腹腔鏡肝門部膽管癌根治切除術(shù)操作規(guī)范專家組和中華外科雜志編輯部組織國內(nèi)相關(guān)專家，遵循肝門部膽管癌治療原則和腹腔鏡操作技術(shù)規(guī)范，制定了腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除操作流程專家建議。
一、腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除的術(shù)前診斷及術(shù)前評估
（一）術(shù)前診斷要點
應(yīng)結(jié)合患者臨床癥狀、實驗室檢查及影像學(xué)檢查進行綜合、有效及全面的評估（表1）?？蓞⒖奸_腹肝門部膽管癌根治性切除的術(shù)前診斷要點。
建議1：肝門部膽管癌術(shù)前診斷中，建議首選多排螺旋CT（multidetecter spiral computed tomography，MDCT）（Ⅰ類推薦）和磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）（Ⅰ類推薦），可較好地顯示腫瘤位置、大小、梗阻水平、有無血管侵犯和肝葉萎縮等。
術(shù)前可根據(jù)膽紅素水平進行適當(dāng)?shù)囊鳒p黃，如使用經(jīng)皮肝穿刺置管引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）或內(nèi)鏡下鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）（ⅡA類推薦）。
（二）腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除的分型和分期重要性
強調(diào)重視分型和分期，初步判斷腫瘤的可切除性（表2）。Bismuth-Corlette分型是肝門部膽管癌最常用的分型方式（Ⅰ類推薦），該分型以膽管受侵的水平和范圍為基礎(chǔ)，可作為確定術(shù)前手術(shù)方式和切肝范圍的初步依據(jù)（圖1）。
AJCC和UICC提出的TNM分期（Ⅰ類推薦）綜合了術(shù)后病理學(xué)結(jié)果分析，對于患者預(yù)后、術(shù)后生存率有重要意義。Memorial Sloan-Kettering Cancer Center（MSKCC）分期（ⅡA類推薦）對于血管有無侵犯、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、肝臟有無萎縮及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等方面進行了系統(tǒng)評估。
國際膽管癌工作組分期在綜合既往多種分期評估要點（膽道及門靜脈侵犯、淋巴轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）的基礎(chǔ)上，納入了瘤體大小、大體病理學(xué)分型、肝動脈侵犯情況、肝臟基礎(chǔ)病理學(xué)改變及術(shù)后余肝體積。該分期將術(shù)前評估與手術(shù)實施相結(jié)合，對肝門部膽管癌進行更加系統(tǒng)的描述。
建議2：Bismuth-Corlette分型（Ⅰ類推薦）可對手術(shù)方式進行初步判斷，建議結(jié)合AJCC和UICC提出的TNM分期（Ⅰ類推薦）及國際膽管癌工作組分期（Ⅱ類推薦），進一步對肝門部膽管癌可切除性進行預(yù)測。（三）術(shù)前評估
腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術(shù)的術(shù)前評估與開腹手術(shù)一致，切除范圍包括腫瘤累及的膽管和引流區(qū)域肝組織，R0切除時需保證膽管、肝臟及血管等多個切緣陰性，必要時行血管切除重建。
對于術(shù)前評估，應(yīng)做到以下幾點：
（1）膽管受累程度評估：是術(shù)前評估的首要內(nèi)容，MRCP結(jié)合MDCT作為評估膽管侵犯程度的主要方法，可直觀地顯示膽管結(jié)構(gòu)、受累膽管長度和范圍，以及膽管壁垂直浸潤深度。
（2）血管侵犯評估：術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合三維重建結(jié)果，明確血管是否受侵犯及侵犯部位、范圍，對腫瘤的可切除性具有指導(dǎo)作用。
（3）三維可視化立體評估：①可多角度、多層面顯示肝內(nèi)膽管及血管分布，并了解有無解剖變異，有利于減少術(shù)中不必要的損傷，從而更好地保護剩余肝臟的結(jié)構(gòu)和功能。②可定量分析腫瘤體積和各個肝葉、肝段體積，分析分支血管所灌注或引流區(qū)域的范圍，可規(guī)范、虛擬手術(shù)方式，計算余肝體積，從中選擇一種最佳治療方案。
（4）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估：肝門部膽管癌較早出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，除常規(guī)影像學(xué)檢查外，必要時可推薦行PET-CT評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。
建議3：建議術(shù)前采用MDCT（Ⅰ類推薦）和MRCP（Ⅰ類推薦）常規(guī)評估膽管、血管受侵情況；常規(guī)采用三維可視評估系統(tǒng)（Ⅰ類推薦），再評估有無膽管、血管變異，并計算余肝體積。當(dāng)懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可推薦PET-CT檢查（Ⅱ類推薦）。
二、腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除手術(shù)適應(yīng)證和治療原則
（一）適應(yīng)證和禁忌證
腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除手術(shù)的適應(yīng)證更加嚴(yán)格。應(yīng)結(jié)合術(shù)前CT、MRCP、CT血管造影或磁共振血管成像以明確腫瘤與肝動脈、門靜脈關(guān)系及有無侵犯等，其適應(yīng)證包括Bismuth-Corlette Ⅰ型、Ⅱ型、部分Ⅲ型和部分Ⅳ型（無門靜脈及肝動脈侵犯者）。
禁忌證除開腹肝門部膽管癌根治性切除手術(shù)的所有禁忌證外，還包括不能耐受氣腹或無法建立氣腹者，以及腹腔廣泛粘連或難以顯露、分離病灶者；腫瘤侵犯門靜脈或肝動脈主干者；腹腔鏡下暴露困難，或肝門存在區(qū)域性門靜脈高壓等無法安全行腫瘤根治性切除者。
建議4：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，選擇合適病例，對于Bismuth-Corlette Ⅰ型、Ⅱ型者可在腹腔鏡下完成切除及重建，對于部分Bismuth-Corlette Ⅲ型、Ⅳ型者可行腹腔鏡手術(shù)；如腫瘤侵犯門靜脈或肝動脈主干或分支者，建議開腹手術(shù)行血管切除重建或行姑息性治療等相應(yīng)處理。（二）治療原則
腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除原則同開腹肝門部膽管癌根治性切除的標(biāo)準(zhǔn)。除部分Ⅰ型肝門部膽管癌可行局部膽管切除、膽腸吻合外，目前Ⅱ型肝門部膽管癌規(guī)范的手術(shù)方式包括肝葉切除、腫瘤侵犯膽管的切除、區(qū)域性淋巴結(jié)神經(jīng)廓清及肝管-空腸Roux-en-Y吻合，盡可能包括膽管、肝臟、血管等多切緣陰性完整的腫瘤切除（R0切除），恢復(fù)功能性余肝組織的膽腸連續(xù)性。解剖性肝切除是肝門部膽管癌手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，為達到R0切除，腫瘤近端和遠(yuǎn)端膽管切緣建議行術(shù)中冰凍切片，以保證切緣陰性。
建議5：腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除的原則同開腹手術(shù)一致，但由于腹腔鏡操作的局限性，建議常規(guī)做解剖性肝葉切除聯(lián)合尾狀葉切除（大范圍肝切除），不宜采取保留功能性肝實質(zhì)的手術(shù)（聯(lián)合5段和4b段切除等）。
三、腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除的醫(yī)院資質(zhì)、人員配備、手術(shù)設(shè)備要求
該術(shù)式開展前期建議僅限于具有開展大型腹腔鏡手術(shù)資質(zhì)的綜合性醫(yī)院。人員方面：要求具有固定的手術(shù)團隊，包括主刀醫(yī)師、第一助手、扶鏡手、器械護士、麻醉醫(yī)師等，并要求手術(shù)團隊?wèi)?yīng)具備熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，應(yīng)已經(jīng)常規(guī)開展了腹腔鏡肝切除、腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)并度過學(xué)習(xí)曲線（建議例數(shù)各>50例）。
手術(shù)設(shè)備方面：除常規(guī)腹腔鏡設(shè)備和器械外，建議配備清晰的腹腔鏡系統(tǒng)、超聲刀、腹腔鏡下Ligasure或超聲吸引裝置等。
在開展過程中，應(yīng)根據(jù)處于學(xué)習(xí)曲線的不同時期，選擇合適病例逐步擴展手術(shù)適應(yīng)證。同時要求手術(shù)團隊具有開腹肝門膽管癌根治性切除的經(jīng)驗，具備完成中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)和處理各種并發(fā)癥的能力。
建議6：在大型醫(yī)療中心、已開展腹腔鏡肝切除及腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)、度過學(xué)習(xí)曲線（建議例數(shù)各>50例）、具有腹腔鏡下復(fù)雜肝切除和膽管重建經(jīng)驗、有固定的手術(shù)團隊的基礎(chǔ)上，選擇合適病例逐步開展。
聯(lián)系客服
