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殷曉煜教授

通信作者：殷曉煜

根治性手術(shù)切除是肝門部膽管癌唯一可能治愈的手段，且多數(shù)患者需聯(lián)合行肝切除術(shù)以達(dá)根治目的。多數(shù)肝門部膽管癌患者均合并不同程度的梗阻性黃疸。盡管行術(shù)前膽道引流術(shù)(PBD)可改善患者肝臟功能、凝血功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能，控制急性膽管炎，促進(jìn)肝再生等，但其自身也有一系列弊端，導(dǎo)致其在肝門部膽管癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值目前仍存在較大爭(zhēng)議。筆者結(jié)合文獻(xiàn)資料和自身臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，圍繞肝門部膽管癌行PBD的作用與弊端、應(yīng)用價(jià)值、適應(yīng)證及方式選擇等內(nèi)容做系統(tǒng)闡述，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

膽道腫瘤，肝門部；根治術(shù)；術(shù)前膽道引流術(shù)；減輕黃疸；經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)；經(jīng)內(nèi)鏡膽道支架引流術(shù)；經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)

根治性手術(shù)切除是肝門部膽管癌唯一可能治愈的手段，且多數(shù)患者需聯(lián)合行肝切除術(shù)以達(dá)根治目的^［1-2］。因絕大多數(shù)肝門部膽管癌均合并不同程度的梗阻性黃疸，高膽紅素血癥會(huì)增加肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；且梗阻性黃疸影響患者生理狀態(tài)，包括肝臟、腎臟、心臟、腸道、血液及免疫等多個(gè)器官系統(tǒng)功能，從而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)^［3-4］。那么，行術(shù)前膽道引流術(shù)(preoperative biliary drainage，PBD)能否降低肝門部膽管癌根治性切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率?目前學(xué)術(shù)界仍存在較大爭(zhēng)議。筆者結(jié)合文獻(xiàn)資料和自身臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，圍繞肝門部膽管癌行PBD的作用與弊端、應(yīng)用價(jià)值、適應(yīng)證及方式選擇等內(nèi)容做系統(tǒng)闡述。

1  PBD的作用與弊端

肝門部膽管癌患者行PBD主要有以下作用：(1)行PBD，尤其是聯(lián)合行膽汁回輸，可顯著改善患者肝功能、凝血功能、免疫功能及營(yíng)養(yǎng)狀況等，有助于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率^［3,5］。(2)對(duì)合并急性膽管炎患者，行PBD有助于術(shù)前治愈急性膽管炎，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。這是因?yàn)榧毙阅懝苎资切g(shù)后發(fā)生肝衰竭和感染性并發(fā)癥的高危因素^［6-7］。(3)對(duì)因剩余肝臟體積不足而需行一期門靜脈栓塞術(shù)患者，行PBD有助于促進(jìn)預(yù)留側(cè)肝臟再生，從而縮短等待二期手術(shù)時(shí)間^［8］。(4)行PBD可直觀了解膽道樹情況，有助于術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估腫瘤沿膽管縱向侵犯范圍，提高腫瘤可切除性判斷的準(zhǔn)確性。

但行PBD亦存在一系列弊端：(1)每種PBD方式都有一定并發(fā)癥發(fā)生率，嚴(yán)重者可危及患者生命、使患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)。常用PBD方式包括PTCD、經(jīng)內(nèi)鏡膽道支架引流術(shù)(endoscopic biliary stent，EBS) 或經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)。PTCD可能導(dǎo)致膽道出血、急性膽管炎、引流管脫落等并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)8%。EBS、ENBD可能導(dǎo)致急性胰腺炎，發(fā)生率為5%。此外，EBS易導(dǎo)致逆行膽道感染、支架堵塞合并急性膽管炎等并發(fā)癥^［9］。(2)行PBD可導(dǎo)致膽汁細(xì)菌污染，增加術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率^［10］。(3)行PBD可導(dǎo)致腫瘤種植轉(zhuǎn)移，多發(fā)生于術(shù)前行PTCD患者，發(fā)生率為4.0%～5.2%^［9,11］。腫瘤種植轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素包括乳頭狀癌、多根PTCD、減輕黃疸時(shí)間>2個(gè)月^［11］。

2  PBD的應(yīng)用價(jià)值

因肝門部膽管癌患者行PBD存在多種利弊，其應(yīng)用價(jià)值目前仍存在較大爭(zhēng)議。Fang等^［12］的Meta分析納入6項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究(共520例肝門部與遠(yuǎn)端良、惡性膽道梗阻患者，其中265例行PBD、255例直接行手術(shù))。該研究結(jié)果顯示：行PBD組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于直接行手術(shù)組，風(fēng)險(xiǎn)比為1.66，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但兩組患者術(shù)后住院時(shí)間和病死率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Moole等^［3］的Meta分析納入26項(xiàng)臨床研究(其中8項(xiàng)為隨機(jī)對(duì)照研究、18項(xiàng)為非隨機(jī)對(duì)照研究，共3532例肝門部與遠(yuǎn)端惡性膽道梗阻患者，其中2047例行PBD、1485例直接行手術(shù))。該研究結(jié)果顯示：行PBD組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于直接行手術(shù)組，風(fēng)險(xiǎn)比為0.48，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但兩組患者術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述兩項(xiàng)Meta分析關(guān)于行PBD對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率影響的結(jié)論截然相反，提示行PBD對(duì)梗阻性黃疸患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的影響復(fù)雜，并非絕對(duì)有益。同時(shí)，因上述兩項(xiàng)研究納入患者梗阻性黃疸部位和性質(zhì)不盡相同，混雜因素較多，故其結(jié)論不一定能準(zhǔn)確反映行PBD在肝門部膽管癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

El-Hanafy^［10］回顧性研究46例行PBD、54例直接行手術(shù)肝門部膽管癌患者的結(jié)果顯示：與直接行手術(shù)組比較，行PBD組患者術(shù)后切口感染、腹腔積液、肺炎發(fā)生率及總體并發(fā)癥發(fā)生率均顯著升高，術(shù)后住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Liu等^［13］的Meta分析納入11項(xiàng)臨床研究(其中1項(xiàng)為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究、10項(xiàng)為回顧性對(duì)照研究，共711例肝門部膽管癌患者，其中466例行PBD、245例直接行手術(shù))。該研究結(jié)果顯示：行PBD組患者術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率、感染性并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于直接行手術(shù)組，風(fēng)險(xiǎn)比分別為1.7和2.2，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但兩組患者術(shù)后病死率和術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示行PBD會(huì)增加肝門部膽管癌患者圍術(shù)期總體并發(fā)癥及感染性并發(fā)癥發(fā)生率。但Farges等^［14］的歐洲國(guó)家多中心回顧性研究納入366例行半肝或擴(kuò)大半肝切除術(shù)的肝門部膽管癌患者，其中180例行PBD、186例直接行手術(shù)。該研究結(jié)果顯示：366例患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率和病死率分別為27.6%和10.7%，其中行PBD組患者分別為31.1%和9.4%，直接行手術(shù)組患者分別為24.2%和11.8%，兩組患者上述指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。行右半肝或擴(kuò)大右半肝切除術(shù)患者術(shù)后病死率顯著高于行左半肝或擴(kuò)大左半肝切除術(shù)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(14.7%比6.6%)。366例患者多因素分析結(jié)果顯示：行PBD不是肝門部膽管癌患者術(shù)后病死率的獨(dú)立影響因素，但術(shù)前TBil>50μmol/L是患者術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，風(fēng)險(xiǎn)比為4.83；進(jìn)一步亞組分析結(jié)果顯示：行PBD可顯著降低行右半肝或擴(kuò)大右半肝切除術(shù)患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)比為0.29；但行PBD顯著增加行左半肝或擴(kuò)大左半肝切除術(shù)患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)比為4.06。Kennedy等^［15］對(duì)60例肝門部膽管癌手術(shù)患者的研究結(jié)果顯示：21例術(shù)后剩余肝臟體積<>^［14］的研究結(jié)果提示：行PBD有助于提高行大范圍肝切除術(shù)，尤其是術(shù)后剩余肝臟體積<>

就目前相關(guān)研究結(jié)果而言，行PBD在肝門部膽管癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值學(xué)術(shù)界尚缺乏一致觀點(diǎn)。筆者分析其原因主要為：肝門部膽管癌異質(zhì)性很大，不同患者的膽道梗阻時(shí)間、TBil升高程度、營(yíng)養(yǎng)狀況、是否合并急性膽管炎、肝切除術(shù)范圍等不盡相同，這些因素均直接影響行PBD的價(jià)值，尚待良好分層設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照臨床研究進(jìn)一步闡明。

3  PBD的適應(yīng)證

盡管尚缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但現(xiàn)有的研究結(jié)果已提示：并非所有合并梗阻性黃疸的肝門部膽管癌患者均需常規(guī)行PBD，不必要的PBD帶給患者更多的是并發(fā)癥而非獲益。據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為：對(duì)計(jì)劃行圍肝門或啞鈴狀等小范圍肝切除術(shù)、左半肝切除術(shù)患者，不應(yīng)常規(guī)行PBD；但以下患者最有可能從行PBD中獲益，應(yīng)予以推薦。

(1)合并急性膽管炎患者。對(duì)該類患者應(yīng)積極行PBD以利于術(shù)前治愈急性膽管炎，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。急性膽管炎顯著增加肝門部膽管癌患者術(shù)后肝衰竭發(fā)生率，風(fēng)險(xiǎn)比可達(dá)3.4^［6］。

(2)膽道梗阻時(shí)間長(zhǎng)、合并明顯營(yíng)養(yǎng)不良，尤其是高齡患者。對(duì)該類患者應(yīng)積極行PBD，最好能聯(lián)合行膽汁回輸、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持治療，待營(yíng)養(yǎng)狀況改善后再行手術(shù)。這樣有利于改善患者肝臟功能、凝血功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能等，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)^［3,5］。

(3)TBil顯著升高、計(jì)劃行大范圍肝切除術(shù)患者。①對(duì)術(shù)后剩余肝臟體積<><50μmol><30%、tbil>50μmol/L時(shí)，術(shù)后肝衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比分別為4.2、4.3^［6］。②對(duì)術(shù)后剩余肝臟體積≥30%且<><50μmol><256μmol>

4  PBD方式的選擇

對(duì)肝門部膽管癌，常用PBD方式包括PTCD、EBS、ENBD 3種。PTCD為外引流，操作簡(jiǎn)便，可放置多根引流管，減輕黃疸效果好；但存在腫瘤種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。EBS為內(nèi)引流，有利于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能；但與PTCD比較操作更復(fù)雜和困難，減輕黃疸效果不如PTCD好，尤其是對(duì)Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌患者，易導(dǎo)致逆行性膽管炎發(fā)作，易刺激膽管壁發(fā)生炎癥，增加后續(xù)手術(shù)難度，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。ENBD與EBS比較操作相對(duì)簡(jiǎn)便，與PTCD比較不存在腫瘤種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)；但引流管易脫出，對(duì)Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌患者難以放置多根引流管，減輕黃疸效果可能不佳^［16］。

目前尚缺乏隨機(jī)對(duì)照臨床研究比較這3種PBD方式在肝門部膽管癌根治術(shù)中的臨床療效。Kloek等^［17］回顧性比較采用EBS(90例)和PTCD(11例)減輕黃疸在101例肝門部膽管癌患者中的臨床療效，其研究結(jié)果顯示：EBS組患者術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率(48%比9%)、治療次數(shù)、引流時(shí)間均顯著大于PTCD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且EBS組33%的患者終因減輕黃疸效果不佳轉(zhuǎn)為行PTCD。這提示肝門部膽管癌患者術(shù)前減輕黃疸治療，行PTCD效果優(yōu)于行EBS。Hirano等^［18］回顧性比較采用PTCD(67例)和ENBD(74例)減輕黃疸在141例肝門部膽管癌患者中的遠(yuǎn)期療效，其研究結(jié)果顯示：PTCD組患者術(shù)后腫瘤種植轉(zhuǎn)移率、5年生存率分別為4.5%、34.4%，ENBD組分別為0、51.1%，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多因素分析結(jié)果顯示：行PTCD為肝門部膽管癌患者術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，風(fēng)險(xiǎn)比為2.1。這提示就遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效而言，行ENBD優(yōu)于行PTCD。Jo等^［19］對(duì)98例肝門部膽管癌患者的研究結(jié)果顯示：行PTCD、EBS、ENBD患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為27.9%、42.9%、15.4%，引流持續(xù)時(shí)間分別為31d、29d、36d，3者上述指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；因減輕黃疸效果不佳而轉(zhuǎn)為其他方式發(fā)生率分別為4.7%、35.7%、76.9%，3者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Jo等^［19］認(rèn)為肝門部膽管癌最合適的初始PBD方式應(yīng)為EBS。Hameed等^［20］的Meta分析納入15項(xiàng)臨床研究(其中536例行ENBD或EBS、494例行PTCD)，該研究結(jié)果顯示：ENBD或EBS組患者因技術(shù)失敗、減輕黃疸效果不佳、膽管炎等轉(zhuǎn)為其他方式發(fā)生率顯著高于PTCD組，風(fēng)險(xiǎn)比為7.4；兩組患者術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后肝衰竭發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但PTCD組患者術(shù)后腫瘤種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率為4%，而ENBD或EBS組為0。

關(guān)于PBD方式的選擇，據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)果及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)Bismuth Ⅰ、Ⅱ型肝門部膽管癌，筆者推薦初始PBD選擇ENBD；對(duì)Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌，推薦初始PBD選擇PTCD。

5  結(jié)語

PBD在肝門部膽管癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值、適應(yīng)證及方式選擇目前尚無定論，有待良好分層設(shè)計(jì)的大樣本量隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果進(jìn)一步闡明。在當(dāng)前缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的情況下，外科醫(yī)師在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)患者膽道梗阻時(shí)間、TBil水平、營(yíng)養(yǎng)狀況、是否合并膽管炎、肝切除術(shù)范圍等因素綜合分析確定，僅對(duì)可能獲益患者行PBD，而盡量避免行不必要的PBD。

參考文獻(xiàn)略

殷曉煜.肝門部膽管癌術(shù)前行膽道引流術(shù)減輕黃疸的爭(zhēng)議與策略［J］.中華消化外科雜志,2018,17(3):229-232.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2018.03.004.

Yin Xiaoyu. Controversy and strategy ofpreoperative biliary drainage reducing jaundice in hilar cholangiocarcinoma［J］. Chin J Dig Surg,2018,17(3):229-232.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2018.03.004.

(收稿日期:2018-01-22)

(本文編輯：王雪梅)