心臟病的治療不只是藥物和支架，還需要通過(guò)一系列的心臟康復(fù)治療，更好地提高心臟病患者的生活質(zhì)量，幫助其順利回歸正常的工作和生活狀態(tài)。7月6日上午，在2019年山西省第二十次心血管病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上，我國(guó)心臟康復(fù)事業(yè)的倡導(dǎo)者、推動(dòng)者，中國(guó)控制吸煙協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管預(yù)防康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員，北京大學(xué)人民醫(yī)院胡大一教授蒞臨會(huì)議，以'中國(guó)心臟康復(fù)新模式及實(shí)踐'為主題發(fā)表了精彩演講。
胡大一教授在大會(huì)作報(bào)告。
一. 落實(shí)心臟康復(fù)'五大處方'
2015年中國(guó)城市和農(nóng)村地區(qū)死亡原因分析表明，非傳染性疾病占總死亡的80%。國(guó)外臨床證據(jù)已經(jīng)明確，心血管病患者使用各類(lèi)藥物進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，如阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀，降低死亡率的幅度在20%~30%。如果患者在發(fā)病后第一年完成36次心臟康復(fù)，同樣可以降低死亡風(fēng)險(xiǎn)20%，第二年繼續(xù)進(jìn)行心臟康復(fù)治療，則死亡率的下降幅度可以達(dá)到47%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)藥物的效果。然而，相對(duì)于藥物治療，第一年參加心臟康復(fù)的患者比例只有15%~20%，第二年更是降到了5%~8%（圖1）。這是國(guó)外的數(shù)據(jù)，我國(guó)心血管病患者參加心臟康復(fù)的比例更低，心臟康復(fù)使用嚴(yán)重不足。
心肌梗死、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、心絞痛、腦血管病、外周動(dòng)脈疾病患者，進(jìn)行以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)可以減少再住院，但并未降低總死亡率。因此，胡大一教授在2012年率先提出心肺預(yù)防康復(fù)需要全面綜合干預(yù)的概念，并將心肺預(yù)防康復(fù)高度概括為'五大處方'，即藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方和戒煙處方。今年5月，最新版的美國(guó)家庭心臟康復(fù)指南則完全采用了以上'五大處方'（圖2）。從以上證據(jù)可以看出，我們要更重視綜合管理，走出單純運(yùn)動(dòng)處方的局限，才能更好地改善患者的預(yù)后。
以藥物處方為例，要做好個(gè)體化的'三性'管理，即藥物安全性、有效性和依從性管理。現(xiàn)在一些心臟康復(fù)中心，往往更關(guān)注運(yùn)動(dòng)，對(duì)'雙心'有一定關(guān)注，藥物處方并沒(méi)有真正落到實(shí)處。例如對(duì)慢性心衰患者，首先要優(yōu)化用藥，β受體阻滯劑要用到最大可耐受劑量。在心臟康復(fù)中，有沒(méi)有藥物管理，差別非常大（圖3）。如果真正做好藥物管理，可以明顯降低死亡率。
二. 社區(qū)、家庭及遠(yuǎn)程康復(fù)大有可為
胡大一教授提到，目前心臟康復(fù)治療中存在的一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題是，心臟內(nèi)科向心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診患者的積極性不高，我國(guó)心臟病患者被轉(zhuǎn)診進(jìn)行心臟康復(fù)的更是寥寥無(wú)幾，而且患者完成36次心臟康復(fù)治療的依從性很低。
我國(guó)開(kāi)展心臟康復(fù)，得到的資源、支持和配套都嚴(yán)重不足，特別是，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)心臟康復(fù)的支持還沒(méi)有完善建立起來(lái)。此外，交通不便是很大問(wèn)題，雖然我國(guó)已有幾百家心臟康復(fù)中心，但離實(shí)際需求的缺口還很大，即使在北京，真正能做心臟康復(fù)的患者也很少。例如，一位海淀區(qū)的患者要到朝陽(yáng)區(qū)來(lái)做康復(fù)，就很難堅(jiān)持下來(lái)。未來(lái)很重要的一項(xiàng)工作是如何將心臟康復(fù)做到患者的家門(mén)口，開(kāi)展社區(qū)康復(fù)、家庭康復(fù)等。如果未來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)能夠支持遠(yuǎn)程醫(yī)療、可穿戴設(shè)備等，這可能是解決交通不便、患者依從性差的方案。
社區(qū)康復(fù)、家庭康復(fù)、遠(yuǎn)程康復(fù)的效果肯定?，F(xiàn)在在歐洲和北美，都非常重視推動(dòng)社區(qū)、家庭和遠(yuǎn)程康復(fù)，目前很多研究聚集在這個(gè)領(lǐng)域。至少對(duì)提高運(yùn)動(dòng)能力來(lái)說(shuō)，在傳統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行心臟康復(fù)，與家庭心臟康復(fù)沒(méi)有明顯區(qū)別。在遠(yuǎn)程心臟康復(fù)上也得到了相似的結(jié)果。研究顯示，實(shí)行12周遠(yuǎn)程心臟康復(fù)，可以明顯改善患者的運(yùn)動(dòng)能力、體重、血壓等指標(biāo)。而且，利用遠(yuǎn)程醫(yī)療在家開(kāi)展心臟康復(fù)有助于克服患者依從性差的問(wèn)題。
三. 培養(yǎng)視野開(kāi)闊、有戰(zhàn)略思考的復(fù)合型人才
我國(guó)心臟康復(fù)的三個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，其中一個(gè)是如何促使政府建立起支持心臟康復(fù)的政策，政策向預(yù)防康復(fù)傾斜，特別是醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)機(jī)制和對(duì)從業(yè)人員的激勵(lì)機(jī)制，激勵(lì)更多人員來(lái)從事預(yù)防康復(fù)事業(yè)。胡大一教授目前正在積極探索從醫(yī)學(xué)本科教育開(kāi)始，打通'任督二脈'，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)與體育融合的人才。體醫(yī)融合是健康中國(guó)戰(zhàn)略中非常精彩的一個(gè)段落，即通過(guò)非醫(yī)療干預(yù)來(lái)實(shí)現(xiàn)人民健康的目的。他提到，他在大學(xué)成功舉辦了第一期的體醫(yī)融合班，學(xué)生已經(jīng)正式結(jié)業(yè)；目前在和多所大學(xué)洽談合作，強(qiáng)化體育、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、身心醫(yī)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)等多學(xué)科的融合，培養(yǎng)視野開(kāi)闊、有戰(zhàn)略思考的復(fù)合型人才。
胡大一教授提到，致力于從事預(yù)防康復(fù)的人員，需要持續(xù)不斷地學(xué)習(xí)，包括他自己也在不斷地學(xué)習(xí)，更新、豐富知識(shí)。受美國(guó)Cooper教授的影響，他從1987年開(kāi)始學(xué)習(xí)有氧運(yùn)動(dòng)方面的知識(shí)，后來(lái)又學(xué)習(xí)了營(yíng)養(yǎng)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，花費(fèi)很多時(shí)間學(xué)習(xí)精神心理學(xué)知識(shí)，1995年在全國(guó)推動(dòng)'雙心'醫(yī)學(xué)，后來(lái)又學(xué)習(xí)行為醫(yī)學(xué)，推動(dòng)戒煙處方，推動(dòng)人群改變不健康生活行為，2012年開(kāi)始推動(dòng)國(guó)內(nèi)心臟康復(fù)治療的開(kāi)展。
到明年，胡大一教授離開(kāi)北京醫(yī)科大學(xué)、為人民健康服務(wù)整整50年了，在這近半個(gè)世紀(jì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)生涯中，他自認(rèn)為是逐漸走向復(fù)合型人才之路的。從早年的心臟病學(xué)、心律失常起搏電生理，走向預(yù)防，走向康復(fù)，走向大健康，就是從以治病為中心向以健康為中心的轉(zhuǎn)移。在這整個(gè)過(guò)程中，不斷地豐富自己的知識(shí)，從而使自己能夠站在更高的高度來(lái)思考心臟病學(xué)、醫(yī)學(xué)和大健康。
胡大一教授指出，社會(huì)公眾對(duì)肢體康復(fù)一般能夠理解，但對(duì)臟器康復(fù)認(rèn)識(shí)不足，對(duì)社會(huì)的發(fā)動(dòng)不夠。很多心臟病患者在置入支架、進(jìn)行射頻消融、做過(guò)冠脈搭橋、做完換瓣手術(shù)之后，不清楚能從康復(fù)治療中獲得什么。因此，我們要培養(yǎng)一大批患者健康示范'達(dá)人'，他們通過(guò)康復(fù)治療改變了人生，走向了健康，通過(guò)分享這些'達(dá)人'的親身經(jīng)歷，帶動(dòng)周?chē)幕颊吆腿巳悍e極參加康復(fù)訓(xùn)練，群防群控，聯(lián)防聯(lián)控，共建共享。
四. 心內(nèi)、心外、心臟康復(fù)'三位一體'，心血管病醫(yī)生作為團(tuán)隊(duì)領(lǐng)袖
為促進(jìn)我國(guó)心臟康復(fù)事業(yè)發(fā)展，胡大一教授還投入巨大力量開(kāi)發(fā)了中國(guó)心肺預(yù)防與康復(fù)（CACPR）注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)，這是全國(guó)首家權(quán)威的心肺預(yù)防與康復(fù)云平臺(tái)，數(shù)據(jù)開(kāi)放共享（圖4）。但遺憾的是，很多康復(fù)中心并沒(méi)有重視數(shù)據(jù)的收集與分析。如果各個(gè)中心能夠積極參與進(jìn)來(lái)，大力支持這個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，做好數(shù)據(jù)分析，基于該數(shù)據(jù)庫(kù)的眾多論文能夠發(fā)表在國(guó)際權(quán)威雜志上，不僅對(duì)行業(yè)發(fā)展，對(duì)政府政策支持都將會(huì)有很大的幫助。
經(jīng)過(guò)多年的深入思考和實(shí)踐，胡大一教授認(rèn)為，中國(guó)的CACPR模式一定要以患者為中心，以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，心血管病醫(yī)生作為團(tuán)隊(duì)領(lǐng)袖，全面、全程管理，落實(shí)'五大處方'，重視醫(yī)患/患患互動(dòng)，加強(qiáng)隨訪，其中患者俱樂(lè)部是很好的互動(dòng)形式。在我國(guó)的現(xiàn)實(shí)國(guó)情下，在醫(yī)院心臟中心，要做到心內(nèi)、心外、心臟康復(fù)'三位一體'，一位主任統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，這是目前最可行的模式（圖5）。綜合性康復(fù)醫(yī)院的心臟康復(fù)科，以及獨(dú)立的心臟康復(fù)中心，目前面臨的一大問(wèn)題就是缺乏患者來(lái)源，不能很好地持續(xù)開(kāi)展起來(lái)。
胡大一教授總結(jié)稱(chēng)，心血管疾病患者日益沉重的負(fù)擔(dān)對(duì)全球心血管健康構(gòu)成了非常嚴(yán)重的威脅。以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)治療可以降低心血管病死亡率和住院率，提高生活質(zhì)量，但不能降低總死亡率。要降低心血管病總死亡率，需要更加全面的策略，真正落實(shí)'五大處方'，推動(dòng)全面降低風(fēng)險(xiǎn)的康復(fù)新模式，包括基于社區(qū)、基于家庭的模式或'混合'模式，同時(shí)充分發(fā)揮電子醫(yī)療、移動(dòng)醫(yī)療及遠(yuǎn)程醫(yī)療的作用。
在大會(huì)發(fā)言之前，胡大一教授還代表中國(guó)心臟聯(lián)盟心血管疾病預(yù)防與康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，向山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院李保教授頒發(fā)了山西聯(lián)盟的銘牌，共同推動(dòng)我國(guó)心臟康復(fù)事業(yè)的規(guī)范化發(fā)展！
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編輯 王雪萍┆美編 高紅果┆制版 劉明玉
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