中文字幕理论片,69视频免费在线观看,亚洲成人app,国产1级毛片,刘涛最大尺度戏视频,欧美亚洲美女视频,2021韩国美女仙女屋vip视频

肺部病變的病因鑒別是臨床醫(yī)生常常遇到的挑戰(zhàn)。如何鑒別感染與非感染，對臨床決策往往帶來很大的困擾。

對感染的過度解讀，會造成抗生素的濫用、增加耐藥菌的產(chǎn)生，對感染的判斷不足，或是漏診，過度使用抗炎或細(xì)胞毒藥物，又會造成感染播散，嚴(yán)重時危及患者生命。如何在臨床上做出正確的判斷，對于患者的治療至關(guān)重要。

本文試圖為臨床醫(yī)生判斷感染或非感染性肺部疾病，提供一些診治線索。

臨床上，通常我們可以根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查做出一些初步判斷。比如：

支持感染的證據(jù)包括：

（1）患者存在免疫抑制狀態(tài)的基礎(chǔ)：如糖尿病，長期使用皮質(zhì)激素或免疫抑制藥物，腫瘤患者曾進(jìn)行過放化療或免疫治療，以及人類免疫缺陷病毒感染；（2）患者的臨床表現(xiàn)中出現(xiàn)感染中毒癥狀；（3）患者的化驗提示：①白細(xì)胞過高或過低；②淋巴細(xì)胞絕對值很低；③降鈣素原（PCT）的升高等等。

由于感染和非感染的炎癥性疾病都可以出現(xiàn)血沉、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)的明顯升高，因此炎癥指標(biāo)對于感染與非感染的鑒別價值有限，僅有助于某些不出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)的腫瘤和感染之間的鑒別。

支持非感染性疾病的證據(jù)包括：

患者的臨床表現(xiàn)中，出現(xiàn)某些特定的皮疹，比如皮肌炎的Gottron征、技工手或是向陽疹，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者的面部蝶形紅斑。熟悉這些特征性皮疹的改變并在體格檢查中注意觀察，對診斷往往有很強(qiáng)的提示作用。實驗室檢查方面，免疫病的血清學(xué)抗體，腫瘤標(biāo)記物的異常對于診斷有幫助。

此外，能快速回報的檢查中，明顯降低的補(bǔ)體對于SLE的診斷有很強(qiáng)的提示意義；還應(yīng)該格外關(guān)注乳酸脫氫酶、肌酸激酶水平，這些對于皮肌炎的診斷也有很幫助。

除了上述線索，呼吸科醫(yī)生對于影像學(xué)的特點也應(yīng)有獨(dú)特的理解。以下將解讀一些胸部CT影像學(xué)的線索來嘗試對感染與非感染進(jìn)行鑒別。

胸部CT肺部基本病變包括：肺不張、肺氣腫與過度充氣、結(jié)節(jié)或腫塊、空洞與空腔、實變、間質(zhì)改變、胸腔積液和胸膜增厚等。我們將對肺部多發(fā)結(jié)節(jié)、肺部空洞與空腔以及肺間質(zhì)病變幾個內(nèi)容進(jìn)行重點闡述。

影像學(xué)特點為：胸膜或葉間裂周病變濃聚；小葉間隔增厚；沿淋巴道分布的結(jié)節(jié)（圖1）。

該類疾病可能的原因：

1）淋巴增殖性疾病：包括良性和惡性。其中良性淋巴增殖性疾病主要包括結(jié)節(jié)病和Castleman’s病；惡性淋巴增殖性疾病主要是淋巴瘤

圖1 49歲女性，因乏力、咳嗽咳痰6年，加重伴發(fā)熱3月，CT可見雙肺沿胸膜下、葉間裂以及支氣管血管束分布的多發(fā)結(jié)節(jié)和團(tuán)片影。CT引導(dǎo)下肺穿刺確診為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。

影像學(xué)特點為：不僅沿胸膜和葉間裂分布，也沿支氣管血管及其旁肺間質(zhì)分布，數(shù)量更多，較光滑，邊界清楚，但是形態(tài)可以多樣。

最常見于血行播散性疾?。恨D(zhuǎn)移瘤、粟粒性感染（如細(xì)菌、真菌、結(jié)核、NTM等）以及血管炎。

2種常見的隨機(jī)分布結(jié)節(jié)的差別

1）轉(zhuǎn)移瘤的特征：病灶為實性結(jié)節(jié)，邊界更清楚；結(jié)節(jié)的數(shù)目是可以計數(shù)的；病灶偏大3-10mm為主（圖2）。

圖2 74歲男性，體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影。CT顯示雙肺多發(fā)隨機(jī)分布結(jié)節(jié)，邊界清楚，大小0.5-1.5厘米。經(jīng)痰液細(xì)胞學(xué)確診為轉(zhuǎn)移性腺癌。

2）粟粒性感染的特征：邊界不清，分布均勻；結(jié)節(jié)數(shù)目眾多，難以計數(shù)；病灶更小1-3mm為主（圖3）。

圖3 76歲男性，間斷發(fā)熱伴咳嗽1月余。經(jīng)支氣管鏡肺活檢顯示肺支氣管粘膜及肺組織顯慢性炎，可見類上皮細(xì)胞肉芽腫、多核巨細(xì)胞和壞死，符合結(jié)核，抗酸染色找到抗酸桿菌。

影像特點：胸膜下及葉間裂極少或無結(jié)節(jié)；累及小葉中心細(xì)支氣管和伴行的肺動脈分支；離胸膜或葉間裂5-10mm處終止。

分類：分為2種，分別是有「樹芽征」特點的結(jié)節(jié)和無定形磨玻璃樣結(jié)節(jié)。

1）樹芽征——阻塞性分泌物滯留于小葉中心細(xì)支氣管，此類結(jié)節(jié)很可能是感染。分為兩類：

2）無定形的磨玻璃樣結(jié)節(jié)——基本可以排除感染

上述結(jié)節(jié)的分布特點同樣適用于下面部分

細(xì)菌

1）壞死性肺炎：以金葡菌，肺炎克雷伯菌等革蘭氏陰性菌常見

真菌

包括曲霉菌、隱球菌、接合菌、組織胞漿菌、球孢子菌、青霉菌、馬爾尼菲籃狀菌等均可以出現(xiàn)空洞。除了隱球菌之外，其他類型肺部真菌感染常見于免疫受損的患者。

寄生蟲

肺吸蟲病常常出現(xiàn)，患者的不潔飲食史和血嗜酸細(xì)胞升高對診斷有提示意義。

病毒感染基本不會出現(xiàn)空洞、空腔。

支氣管肺癌

1）22%原發(fā)性肺癌CT可見空洞病變。

圖8 男，62歲，咳嗽、咯血2月。經(jīng)CT引導(dǎo)下肺穿刺確診為肺鱗癌

轉(zhuǎn)移腫瘤

1）空洞發(fā)生率低于原發(fā)肺癌。

圖9 女，39歲，宮頸癌術(shù)后半年。經(jīng)多種廣譜抗生素和抗真菌治療無效，經(jīng)支氣管鏡粘膜活檢確診為宮頸癌肺轉(zhuǎn)移。 

淋巴瘤（圖10）。

圖10 女，16歲，反復(fù)發(fā)熱半年，經(jīng)過抗結(jié)核、廣譜抗生素和抗真菌治療病變進(jìn)展。支氣管鏡粘膜活檢確診為間變大細(xì)胞淋巴瘤。

需要警惕肺內(nèi)空洞病變可以出現(xiàn)腫瘤和感染合并存在的情況。

病變部位對診斷的提示作用：肺上葉或下葉背段的空洞病變，需要考慮結(jié)核。

空洞內(nèi)壁的形態(tài)：內(nèi)壁結(jié)節(jié)狀或者不規(guī)則常常提示腫瘤；內(nèi)壁粗糙且病灶周圍滲出提示肺膿腫（圖11）。

圖11 男，55歲，醉酒后發(fā)熱半月。胸部CT可見右肺上葉后壁空洞，壁周圍滲出?？垢腥局委熀蟛≡钗?。 

空洞的內(nèi)容物對診斷也常常有提示作用：比如，支氣管囊腫內(nèi)容物為液體；曲菌球的空洞內(nèi)可見軟組織影，改變體位該軟組織影可移動，空洞形成一條窄縫樣，被稱為「新月征」（圖12）；但是空洞內(nèi)的氣液平對于病變的良惡性鑒別沒有意義。

圖12 女，80歲，咯血、低熱8月。胸部CT可見左肺上葉不規(guī)則形影，邊界毛糙，其內(nèi)可見空洞形成，并見附壁結(jié)節(jié)及鈣化，空洞形成一條窄縫樣，被稱為「新月征」。

空洞的伴隨征象：如果空洞病變局限于單葉且伴有多發(fā)縱隔淋巴結(jié)大，超過半數(shù)為惡性病變。

自身免疫疾病肺受累常見，而空洞不常見。

1) 除肉芽腫性多血管炎（GPA）之外自身免疫疾病肺受累少有空洞表現(xiàn)，因此自身免疫病患者出現(xiàn)空洞，需要首先排除感染。

以肺間質(zhì)病變?yōu)橛跋裉卣鞯母腥拘约膊】梢砸娪诓《?、?xì)菌、支原體、衣原體和真菌等。對于免疫功能正常的患者，流感病毒、腺病毒、支原體和衣原體是社區(qū)獲得性肺炎常見的病原體。免疫功能受損者則巨細(xì)胞病毒（CMV）肺炎、耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）、曲霉菌是需要重點關(guān)注的肺部感染。

感染導(dǎo)致的疾病多在起病1-2周出現(xiàn)呼吸困難，比多數(shù)的肺間質(zhì)病變要快。臨床表現(xiàn)方面，皮疹、關(guān)節(jié)痛等肺外表現(xiàn)有助于診斷CTD-ILD（圖14和圖15）。

圖14 61歲男性，活動后氣短半年，發(fā)現(xiàn)雙手皮膚粗糙半年，雙手關(guān)節(jié)伸面可見Gottron征。

圖15 圖14患者胸部CT可見雙下肺、胸膜下間質(zhì)GGO和條索影，右中葉可見片狀實變。最終診斷為皮肌炎繼發(fā)的肺間質(zhì)病變。

影像學(xué)表現(xiàn)：感染性病變以磨玻璃影（GGO）或?qū)嵶優(yōu)橹饕憩F(xiàn)，網(wǎng)格、索條影相對較輕（圖16）。如果以網(wǎng)格索條為主、而GGO或?qū)嵶冚^少或者缺如，甚至出現(xiàn)蜂窩肺，則提示其它原因所致的間質(zhì)性肺炎。病原學(xué)檢測：咽拭子核酸檢測及外周血病原針對性抗體檢測有助于診斷。自身抗體檢測陽性有助于診斷CTD-ILD。

圖16 61歲女性患者，發(fā)熱、咳嗽10天，COVID-19核酸陽性。胸部CT顯示雙肺以胸膜下分布為主的多發(fā)片狀磨玻璃影（GGO）和條索影。確診為新型冠狀病毒肺炎。

隨著腫瘤靶向藥物、免疫檢查點抑制劑藥物等的使用增加，藥物導(dǎo)致的間質(zhì)性肺炎逐漸被認(rèn)識（圖17），需要與感染性的間質(zhì)性肺部病變相鑒別。詳細(xì)的病史采集中明確的用藥史是鑒別診斷的關(guān)鍵。病原學(xué)檢測有助于鑒別。

圖17  65歲男性，肺鱗，免疫檢查點抑制劑治療（PD-1抑制劑）2月后，發(fā)熱、氣短、咳嗽10天。CT：雙肺彌漫磨玻璃、實變及網(wǎng)格影。診斷為免疫檢查點抑制劑相關(guān)肺炎。

肺實變由于累及范圍廣，包括腺泡、小葉、肺段或肺葉；常見病理改變也很復(fù)雜，包括炎性滲出、水腫液、血液、肉芽組織或腫瘤組織等。因此可以見于以下各種疾?。喝绺鞣N肺炎；肺泡性肺水腫；肺挫傷；肺出血；阻塞性肺炎；吸入性肺炎；肺梗死；肺結(jié)核；肺泡癌；過敏性肺炎；真菌病等。因此很難確定病因為感染或非感染，需要密切結(jié)合臨床和患者對治療的反應(yīng)判斷。本文不再贅述。

感染與非感染性疾病的常見鑒別特征

由于同一疾病在肺部有不同的表現(xiàn)，相似的肺部表現(xiàn)有不同的病因，隨著患者治療的復(fù)雜化，很多腫瘤或是免疫病的患者治療過程中還會合并感染，一些患者的肺部感染背后可能隱藏其他疾病。因此，臨床呼吸科醫(yī)生對于疾病的判斷，應(yīng)該不同于影像科醫(yī)生，結(jié)合臨床實踐的鑒別診斷才是獲得正確診斷的根本。

本文完

排版：Jerry