本期話題：高血壓合并冠心病患者的規(guī)范化處理
特邀撰稿專家：中國人民解放軍總醫(yī)院 薛浩主任醫(yī)師
薛浩主任醫(yī)師
目前，高血壓是我國發(fā)病率最高的心血管疾病，且患病人數(shù)仍在不斷上升。與此同時，高血壓是冠心病重要的獨立危險因素，已有諸多研究證實，無論收縮壓還是舒張壓上升均與冠心病的發(fā)病相關(guān)，且隨著血壓的上升，冠心病的死亡率也呈現(xiàn)上升趨勢。
但目前關(guān)于高血壓合并冠心病患者最佳的降壓藥物以及最佳的降壓靶目標值仍然是有爭議的。
中國心血管疾病發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢，估計目前中國現(xiàn)患高血壓人數(shù)2.45億，冠心病人數(shù)1100萬。
在中國人群中，冠心病患者中約有40%~60%合并高血壓。而在急性心肌梗死人群中，高血壓的患病率則更高，65.2%的ST抬高型心肌梗死（STEMI）患者和79.2%的非ST抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者合并高血壓。
相較于西方人群，亞洲人群血壓升高與致死性冠脈事件的關(guān)系更強。
在年齡、血壓與冠心病的關(guān)系中，50歲以前，舒張壓是冠心病的重要預(yù)測指標，而60歲以后，收縮壓水平則更具有預(yù)測價值。在60歲以上的人群中，舒張壓的高低與患冠心病的概率呈反比，而脈壓的高低則成為最具有預(yù)測價值的指標。
預(yù) 后
研究顯示，長期血壓升高會導(dǎo)致動脈粥樣硬化進展。
與此同時，高血壓與不良冠脈事件的發(fā)生以及冠脈事件死亡同樣具有密切的關(guān)系，中國多省市隊列研究顯示，19.8%的急性冠脈事件可歸因于高血壓。收縮壓每升高20 mmHg（或舒張壓每升高10 mmHg）會使致死性冠狀動脈事件發(fā)生概率增加1倍。
如同時合并其他心血管危險因素，如血脂異常，糖尿病，吸煙，肥胖和慢性腎臟病等，那么高血壓與其他危險因素相互作用會使心血管事件風(fēng)險成倍增長。
降壓治療可以有效減少高血壓患者患冠心病的風(fēng)險，收縮壓每下降10 mmHg可使冠心病風(fēng)險下降17%，過去50年的冠心病的死亡率大幅度降低就是由于降壓藥物的有效性和使用率的增加。
目標血壓
目前，冠心病患者降壓的靶目標值學(xué)界仍有爭議。
我國2018年高血壓防治指南
我國2018年高血壓防治指南推薦冠心病患者應(yīng)將140/90 mmHg作為降壓的目標，如能耐受可將血壓降至130/80 mmHg，但應(yīng)避免將舒張壓降至60 mmHg以下，舒張壓降至過低可能會出現(xiàn)冠狀動脈灌注不足，進而誘發(fā)心血管事件的發(fā)生；
2017年美國高血壓防治指南
2017年美國高血壓防治指南則建議，對于穩(wěn)定型冠心病的患者，降壓的目標值應(yīng)在130/80 mmHg以下；
2018年歐洲高血壓指南
2018年歐洲高血壓指南則建議，在可耐受的情況下，對于小于65歲的冠心病合并高血壓人群，應(yīng)將血壓控制在120~130/70~80 mmHg，對于65歲以上的冠心病合并高血壓人群，應(yīng)將血壓控制在130~140/70~80 mmHg。2017年加拿大高血壓指南則指出，避免將冠心病患者的舒張壓降至60 mmHg以下，尤其對于左室肥厚的患者，可能加重心肌缺血。
在降壓治療的過程中應(yīng)注意針對患者情況制定個體化的治療方案，對于長期未控制的高血壓合并冠心病的患者，降壓速度過快可能會導(dǎo)致器官灌注不足，甚至心血管意外。
對于年輕，病程較短的患者，建議血壓2周達標；
對于年齡大，病程長的患者，應(yīng)注意平穩(wěn)降壓，建議血壓4周達標；
對于高齡或伴有多種靶器官損害或心腦血管嚴重病變的患者，建議從小劑量開始緩慢降壓，必要時可根據(jù)患者個體情況適當(dāng)延長血壓達標時間或放寬血壓靶目標值。
用藥選擇
對于合并冠心病的高血壓患者的降壓治療，國內(nèi)國際指南均建議首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）類藥物，降壓療效不理想時可聯(lián)合利尿劑或鈣離子拮抗劑（CCB）。
研究顯示，ACEI和ARB能有效降低高血壓患者心肌梗死及心血管死亡的風(fēng)險，但聯(lián)合使用ACEI及ARB類藥物是沒有益處的，甚至增加心血管不良事件的發(fā)生。
對于有癥狀心絞痛的冠心病患者
對于有癥狀心絞痛的冠心病患者，推薦使用β受體阻滯劑和CCB作為首選，以降低心肌耗氧量，減少心絞痛發(fā)作，血壓控制不理想，可以聯(lián)合使用 ACEI/ARB 以及利尿劑。當(dāng)患者的心絞痛癥狀考慮有血管痙攣因素存在時，為避免誘發(fā)血管痙攣，不應(yīng)使用大劑量β受體阻滯劑。
急性ST段抬高心肌梗死合并高血壓
對于急性ST段抬高心肌梗死合并高血壓的降壓藥物選擇，推薦β受體阻滯劑及ACEI或ARB為首先，心梗后長期服用作為二級預(yù)防可以明顯改善患者的遠期預(yù)后，無禁忌證者應(yīng)早期使用，血壓控制不理想時可以聯(lián)合使用 CCB 及利尿劑。
急性心肌梗死合并心衰
當(dāng)患者存在急性心肌梗死合并心衰時，在排除禁忌的前提下，首選ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑降壓。研究顯示，對于心梗后心衰的患者，醛固酮受體拮抗劑有良好的降壓效果，與其他降壓藥物聯(lián)用時可對心衰起保護作用。不推薦使用非二氫吡啶類CCB類藥物作為降壓用藥。
小 結(jié)
高血壓既是冠心病最主要的危險因素，同時兩種疾病又常常并存，兩種疾病并存時心血管事件倍增，而對這一高危人群的血壓控制在臨床上重視程度往往不夠。因此，應(yīng)規(guī)范臨床上對冠心病患者血壓的管理，降低冠心病患者再住院率，減少冠心病患者心血管事件的發(fā)生。
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