問(wèn)題:冠心病伴高血壓的血壓達(dá)標(biāo)值和用藥原則是什么?

答:高血壓病(ET)最常損害的靶器官之一是心臟,主要表現(xiàn)為左心室肥厚、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心律失常及心力衰竭,冠狀動(dòng)脈病變是作為高血壓導(dǎo)致的全身血管病變的一部分。高血壓在冠心病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著極其重要的作用。長(zhǎng)期血壓升高可致左心室肥厚和心肌纖維化,使冠狀動(dòng)脈血流供應(yīng)發(fā)生障礙,也影響冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備能力。由于血壓持續(xù)升高,機(jī)械壓力,血管內(nèi)皮功能受損以及血管緊張素Ⅱ、兒茶酚胺、內(nèi)皮素、血栓素等血管活性物質(zhì)共同作用,促使冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、血管壁增生肥厚、脂質(zhì)沉積、致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成,導(dǎo)致冠心病的發(fā)生。流行病學(xué)研究顯示高血壓患者患冠心病危險(xiǎn)是非高血壓患者的2～3倍,而且血壓升高水平與冠心病發(fā)生率呈線性相關(guān)。如冠心病患者合并高血壓,高血壓對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變產(chǎn)生加速及惡化作用,高血壓可因心肌耗氧量的增加加劇了冠心病的發(fā)展,可發(fā)生心絞痛,重者可致急性心肌梗死、心臟性猝死的發(fā)生。有人對(duì)冠心病合并高血壓患者行冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)單支冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率明顯高于未合并高血壓的冠心病患者,而多支血管病變者大多數(shù)患者均合并有高血壓,并發(fā)現(xiàn)血壓水平越高,發(fā)生2支或3支血管病變、慢性閉塞性血管病變及左主干病變也越多,說(shuō)明血壓水平直接影響冠狀動(dòng)脈狹窄程度及范圍。有效降壓可顯著減少冠心病心血管事件發(fā)生率。高血壓是動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素之一,收縮壓的高低尤為重要,年輕女性發(fā)生高血壓的病例較少,絕經(jīng)期后顯著增加?；加懈哐獕旱呐园l(fā)展為冠心病的病例是正常女性的3．5倍。在Framingham研究中有<20％的高血壓婦女,不同程度地合并有高TG和高LDL-C、糖耐量的增加、高胰島素血癥、腹部脂肪堆積或左室肥厚;血壓增高即使在正常范圍,其動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)仍高于血壓低者。Nanchahd等對(duì)14 000名30～60歲健康女性發(fā)生CHD的10年觀察也支持此觀點(diǎn),即血壓與CHD危險(xiǎn)因素密切相關(guān),開始于血壓正常階段,血壓在正常值上限的女性是正常值下限女性的4倍,正確治療其CHD的發(fā)生危險(xiǎn)增長(zhǎng)8倍,不恰當(dāng)?shù)闹委烠HD的發(fā)生危險(xiǎn)增長(zhǎng)19倍。

冠心病伴高血壓者血壓控制需更嚴(yán)格,并強(qiáng)調(diào)要達(dá)到目標(biāo)血壓。目標(biāo)血壓為:應(yīng)使血壓降至140／90mmHg以下。對(duì)于老年及老年單純收縮期高血壓者,應(yīng)使收縮期血壓降至150mmHg以下。單味降壓藥物僅使30％的高血壓患者血壓達(dá)標(biāo),對(duì)于大部分患者(2級(jí)以上高血壓或患者血壓水平超過(guò)目標(biāo)血壓20／10mmHg)要使血壓達(dá)標(biāo)需應(yīng)用2種或2種以上降壓藥物。降壓藥物的有效聯(lián)合應(yīng)遵循A[ACEI(或ARB)]B(BB)／C(CCB)D(利尿劑)法則。當(dāng)二種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)遵循A(或B)+C(或D)組合原則。如三種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)遵循A+C+D組合原則。聯(lián)合應(yīng)用只有遵循AB／CD法則,才能最大限度內(nèi)達(dá)到目標(biāo)血壓,達(dá)到靶器官保護(hù)作用。

問(wèn)題:冠心病合并高血壓降壓藥物的種類是什么?如何選擇?

答:目前臨床常用的降壓藥物種類為5類:利尿劑、B受體阻滯劑(BB)、鈣離子拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB),這5類降壓藥各有其特點(diǎn)。對(duì)于冠心病合并高血壓者選擇降壓藥物原則如下:如患者是穩(wěn)定性心絞痛,降壓藥物宜首選BB或CCB;如患者為急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS),降壓藥物宜首選BB及ACEI(或ARB);如為急性心肌梗死后患者宜首選ACEI(或ARB)、BB及醛固酮受體拮抗劑,可有益于延緩和改善心梗后心室重塑,糾正心功能不全。

BB在冠心病伴高血壓患者治療中有如下益處:①通過(guò)減慢心室率及負(fù)性肌力作用,降低動(dòng)脈血壓,減少心肌耗氧量,改善心肌的血供。②降低作用于冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊上的機(jī)械應(yīng)力,減弱局部血管的彈性回縮效應(yīng),防止斑塊破裂,從而降低ACS發(fā)生率及死亡率。③具有廣譜抗心律失常作用,減少惡性心律失常及猝死發(fā)生。近年研究還表明BB有延緩及清除動(dòng)脈粥樣硬化斑塊作用。

CCB在冠心病伴高血壓患者治療中的益處為:①降壓療效及降壓幅度較其他降壓藥強(qiáng),長(zhǎng)期治療血壓達(dá)標(biāo)率高。②除有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用外,還作用于微小動(dòng)脈,通過(guò)增加微循環(huán)血流和開放儲(chǔ)備的側(cè)支循環(huán)來(lái)改善心肌供血及抗心絞痛作用。③CCB具有延緩動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)展的作用。

ACEI(或ARB)在冠心病伴高血壓患者治療中的益處:①改善及恢復(fù)血管內(nèi)皮功能,抑制神經(jīng)激素的激活,擴(kuò)張血管,降低血壓。②調(diào)節(jié)內(nèi)源性纖溶,防止血栓形成。③防止心臟重塑,改善心臟功能,并有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。

醛固酮受體拮抗劑在冠心病合并高血壓患者治療中的益處:改善心臟內(nèi)皮功能,對(duì)抗醛同酮所致心肌及血管纖維化作用,有效防止和逆轉(zhuǎn)心肌纖維化、心肌肥厚及心室重塑,從而改善心臟舒張及收縮功能。

問(wèn)題:冠心病伴高血壓降壓應(yīng)注意的問(wèn)題是什么?

答:降壓應(yīng)注意血壓的“J型”曲線,必須明確降低血壓并非越低越好。心臟的冠狀動(dòng)脈血供依賴于舒張壓,舒張壓的高低對(duì)心臟供血是十分重要的。研究表明對(duì)于冠心病患者尤其是老年人,舒張壓與冠心病危險(xiǎn)呈J型曲線,當(dāng)舒張壓降至某一水平(J點(diǎn))以下時(shí),心肌供血減少,可增加冠心病患者的心腦血管事件發(fā)生率。INVEST研究表明舒張壓的J點(diǎn)為70mmHg,故在降壓過(guò)程中,勿使舒張壓降至70mmHg以下。

應(yīng)注意對(duì)凌晨高血壓的控制,由于人體內(nèi)神經(jīng)體液因子分泌(兒茶酚胺、腎素、腎上腺素、血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素及醛同酮等)有其自身的節(jié)律規(guī)律,即清晨6:00AM～l0:00AM這些神經(jīng)體液因子活性最高,隨后逐漸下降,夜間至凌晨3時(shí)降至低谷,而后逐漸升高。這些神經(jīng)體液因子可以使水鈉潴留、血容量增加、外崗血管收縮、心率加快、血小板聚集,促使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂。故6:00AM～10:00AM時(shí)段血壓驟升,收縮壓以3mmHg/h,舒張壓以2mmHg／h速度上升,由于血壓升高,易致靶器官損害及心臟血管事件發(fā)生。如能對(duì)凌晨高血壓的有效控制,將有益于靶器官保護(hù),可大大減少心腦血管事件的發(fā)生。為此宜選擇24小時(shí)全程平穩(wěn)降壓的藥物,選擇1日僅服1次、具有高平滑指數(shù)、降壓谷／峰比值大于50％的降壓藥物。

應(yīng)重視對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素的綜合治理。研究表明冠心病合并高血壓患者降壓所帶來(lái)的益處遠(yuǎn)不如單純高血壓患者降壓所帶來(lái)的益處,這說(shuō)明冠心病合并高血壓患者僅有效降壓是不夠的,要控制冠心病多重心血管危險(xiǎn)是十分重要的。冠心病多重心血管危險(xiǎn)除高血壓外,吸煙、糖尿病、高血脂等是其主要心血管危險(xiǎn),對(duì)這些危險(xiǎn)因素的控制尤其是對(duì)血脂的嚴(yán)格控制是十分重要的。ASCOT試驗(yàn)是針對(duì)無(wú)明顯血脂異常伴至少3種心血管危險(xiǎn)因素的高血壓人群進(jìn)行降壓(氨氯地平±ACEI及阿替洛爾±利尿劑)聯(lián)合降脂治療的臨床試驗(yàn)。共入選19342例高血壓患者,其中10305例膽固醇<6．5mmol／L隨機(jī)接受阿托伐他汀(10mg／d)或安慰劑治療。在降壓幅度相同情況下降脂治療組較安慰劑組非致死性心肌梗死及致死性心肌梗死相對(duì)危險(xiǎn)下降36％,所有冠心病事件下降29％,致死性及非致死性腦卒中危險(xiǎn)下降27％,此試驗(yàn)提前兩年結(jié)束,ASCOT試驗(yàn)表明降壓聯(lián)合降脂治療比單純降壓獲益更大。同樣冠心病急性冠脈綜合征患者在發(fā)病早期如能積極降脂治療也能顯著減少ACS主要終點(diǎn)事件危險(xiǎn)。

問(wèn)題:脈壓水平與冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性有哪些?

答:研究發(fā)現(xiàn),脈壓是心腦血管疾病尤其是冠心病、心力衰竭的危險(xiǎn)因子,對(duì)中老年人冠心病發(fā)生和死亡的預(yù)測(cè)作用大于收縮壓與舒張壓。脈壓增大是冠心病的罩要危險(xiǎn)因子,無(wú)論是收縮壓還是舒張壓,在預(yù)測(cè)冠心病作用上,均不如脈壓。有人研究發(fā)現(xiàn)脈壓水平升高是心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在男性高血壓患者,脈壓每升高10mmHg,心血管死亡危險(xiǎn)上升9％。國(guó)內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn),隨著脈壓增加,冠心病危險(xiǎn)性也增加,脈壓每增加5mmHg,冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加lO％。血壓的形成與血容量、心臟收縮時(shí)的射血量、外周血管的阻力有關(guān)。當(dāng)心臟收縮時(shí)大動(dòng)脈擴(kuò)張性降低,可致收縮壓升高,舒張時(shí)不能保證血管腔內(nèi)的壓力,使舒張壓降低,導(dǎo)致脈壓增大。脈壓增大,可加快血管壁彈力纖維的退行性病變及斷裂,促進(jìn)血管內(nèi)皮功能損傷,加重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度。因此,高血壓患者降壓時(shí),在控制收縮壓、舒張壓的同時(shí),控制脈壓是十分必要的。近來(lái)不少研究者探討高血壓患者與非高血壓患者脈壓變化與冠心病的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)高血壓組脈壓≥40mmHg時(shí),伴發(fā)冠心病比例明顯增加,而且高血壓伴冠心病者,脈壓明顯高于未并發(fā)冠心病者。在血壓正常組,脈壓≥40mmHg者,伴發(fā)冠心病比例仍明顯高于脈壓<40mmHg者,而且血壓正常伴發(fā)冠心病者脈壓也明顯大于未伴發(fā)冠心病者。因此認(rèn)為,無(wú)論是高血壓或血壓正常者,脈壓增大均與冠狀動(dòng)脈病變明顯相關(guān),脈壓是冠心病發(fā)展的一個(gè)重要的、獨(dú)立的預(yù)測(cè)指標(biāo),是冠心病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。