一、高血壓伴腦卒中
要點(diǎn)
病情穩(wěn)定的腦卒中患者，血壓≥140/90 mmHg 時(shí)應(yīng)啟動(dòng)降壓治療，降壓目標(biāo)為<140/90 mmHg(Ⅱa，B)?！?/p>
急性缺血性卒中并準(zhǔn)備溶栓者的血壓應(yīng)控制在<180/110 mmHg。
急性腦出血的降壓治療：SBP>220 mmHg 時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓?；颊逽BP>180 mmHg 時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，160/90 mmHg 可作為參考的降壓目標(biāo)值(Ⅱb，B)。
1. 病情穩(wěn)定的腦卒中的血壓處理
系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明抗高血壓藥物治療能使卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低22%。病情穩(wěn)定的腦卒中患者，降壓目標(biāo)應(yīng)達(dá)到<140/90 mmHg。顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(狹窄率70%~99%)導(dǎo)致的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者，推薦血壓達(dá)到<140/90 mmHg。低血流動(dòng)力學(xué)因素導(dǎo)致的腦卒中或TIA，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對(duì)患者耐受性及血流動(dòng)力學(xué)影響。降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化，綜合考慮藥物、腦卒中特點(diǎn)和患者三方面因素。
2.急性腦卒中的血壓處理
急性缺血性卒中準(zhǔn)備溶栓者血壓應(yīng)控制在<180/110 mmHg。缺血性卒中后24 小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓升高等情況。血壓持續(xù)升高，SBP≥200 mmHg 或DBP≥110 mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療。選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。急性腦出血的降壓治療：應(yīng)先綜合評(píng)估患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療。SBP>220 mmHg，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓;患者SBP>180mmHg，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，160/90 mmHg 可作為參考的降壓目標(biāo)值。早期積極降壓是安全的，但改善預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓的變化，每隔5~15 分鐘進(jìn)行1 次血壓監(jiān)測(cè)。
二、高血壓伴冠心病
要點(diǎn)
推薦<140/90 mmHg 作為合并冠心病的高血壓患者的降壓目標(biāo)(Ⅰ，A)，如能耐受，可降至<130/80 mmHg(Ⅱa，B)，應(yīng)注意DBP 不宜降得過低(Ⅱb，C)。
穩(wěn)定性心絞痛的降壓藥物應(yīng)首選β受體阻滯劑或CCB(Ⅰ，A)。
1. 降壓治療的目標(biāo)水平
推薦<140/90 mmHg 作為合并冠心病的高血壓患者的降壓目標(biāo)，如能耐受，可降至<130/80mmHg，應(yīng)注意DBP 不宜降至60 mmHg 以下。高齡、存在冠脈嚴(yán)重狹窄病變的患者，血壓不宜過低。
2. 穩(wěn)定性心絞痛的降壓藥物選擇
β受體阻滯劑、CCB 可以降低心肌氧耗量，減少心絞痛發(fā)作，應(yīng)作為首選。血壓控制不理想，可以聯(lián)合使用ACEI/ARB 以及利尿劑。
3. 非ST 段抬高急性冠脈綜合征的降壓藥物選擇
惡化勞力型心絞痛患者仍以β受體阻滯劑、CCB 作為首選，血壓控制不理想，可聯(lián)合使用RAS阻滯劑以及利尿劑。另外，當(dāng)考慮血管痙攣因素存在時(shí)，應(yīng)該注意避免使用大劑量的β受體阻滯劑，因有可能誘發(fā)冠脈痙攣。
4. 急性ST 段抬高心肌梗死的降壓藥物選擇
β受體阻滯劑和RAS 阻滯劑在心梗后長(zhǎng)期服用作為二級(jí)預(yù)防可以明顯改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，沒有禁忌證者應(yīng)早期使用。血壓控制不理想時(shí)可以聯(lián)合使用CCB 及利尿劑。
三、高血壓合并心力衰竭
要點(diǎn)
對(duì)于高血壓合并心力衰竭的患者，推薦的降壓目標(biāo)為<130/80 mmHg(Ⅰ，C)。
高血壓合并慢性射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HFrEF)首先推薦應(yīng)用ACEI(不能耐受者可使用ARB)、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑(Ⅰ，A)。
1. 流行病學(xué)和機(jī)制
中國(guó)心力衰竭患者合并高血壓的比率為54.6%。高血壓患者心力衰竭的發(fā)生率為28.9%，與腦卒中相當(dāng)(30.0%)。長(zhǎng)期和持續(xù)的高血壓最終導(dǎo)致的心力衰竭包括射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFpEF)和射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HFrEF)。
2. 降壓治療臨床獲益
大樣本的薈萃分析結(jié)果顯示，SBP 每降低10 mmHg，心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低28%。近期的研究證實(shí)，與標(biāo)準(zhǔn)降壓治療(SBP <140 mmHg)相比，強(qiáng)化降壓(SBP <120 mmHg)可以使高血壓患者心力衰竭發(fā)生率顯著降低38%，心血管死亡顯著降低43%。
3. 降壓目標(biāo)
推薦的降壓目標(biāo)為<130/80 mmHg，這一推薦尚缺乏隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證據(jù)支持。高血壓合并左心室肥厚但尚未出現(xiàn)心力衰竭的患者，可先將血壓降至<140/90 mmHg，如患者能良好耐受，可進(jìn)一步降低至<130/80 mmHg，有利于預(yù)防發(fā)生心力衰竭。
4. 高血壓合并慢性心力衰竭的處理
高血壓合并慢性HFrEF：首先推薦應(yīng)用ACEI(不能耐受者可使用ARB)、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。這3 種藥物的聯(lián)合也是HFrEF 治療的基本方案，可以降低患者的死亡率和改善預(yù)后，又均具有良好降壓作用。多數(shù)此類心力衰竭患者需常規(guī)應(yīng)用襻利尿劑或噻嗪類利尿劑，也有良好降壓作用。如仍未能控制高血壓，推薦應(yīng)用氨氯地平、非洛地平。高血壓合并HFpEF：病因大多為高血壓，在心力衰竭癥狀出現(xiàn)后仍可伴高血壓。上述3 種藥物并不能降低此類患者的死亡率和改善預(yù)后，但用于降壓治療仍值得推薦，也是安全的。如仍未
能控制高血壓，推薦應(yīng)用氨氯地平、非洛地平。不推薦應(yīng)用α受體阻滯劑、中樞降壓藥(如莫索尼定)。有負(fù)性肌力效應(yīng)的CCB 如地爾硫?和維拉帕米不能用于HFrEF，但對(duì)于HFpEF 患者，仍可能是安全的。
5. 高血壓合并急性心力衰竭的處理
臨床特點(diǎn)是血壓升高，以左心衰竭為主，發(fā)展迅速，且多為HFpEF。需在控制心力衰竭的同時(shí)積極降壓，主要靜脈給予襻利尿劑和血管擴(kuò)張藥，包括硝酸甘油、硝普鈉或?yàn)趵貭枴Ｈ舨∏檩^輕，可以在24~48 小時(shí)內(nèi)逐漸降壓;病情重伴有急性肺水腫的患者在初始1 小時(shí)內(nèi)平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%，2~6 小時(shí)內(nèi)降至160/100~110 mmHg，24~48 小時(shí)內(nèi)使血壓逐漸降至正常。
來(lái)源 中國(guó)高血壓防治指南(2018)
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