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小標(biāo)題目錄：

1.什么是老年期抑郁癥？

2.老年期抑郁癥的流行病學(xué)特點(diǎn)有哪些？

3.目前對老年期抑郁癥的病因和發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識是什么？

4.老年期抑郁癥的臨床表現(xiàn)有何特點(diǎn)？

5.影響老年期抑郁癥預(yù)后的因素有哪些？

6.如何診斷老年期抑郁癥？

7.如何早期篩查與識別老年期抑郁？

8.如何鑒別老年期抑郁癥與繼發(fā)性抑郁綜合征？

9.如何鑒別抑郁癥性假性癡呆與老年期器質(zhì)性癡呆？

10.如何鑒別老年期抑郁癥與焦慮癥？

11.為何要重視單相抑郁與雙相抑郁的鑒別？

12.老年期抑郁癥的治療目標(biāo)和方法是什么'l

13.老年期抑郁癥抗抑郁藥物的選擇應(yīng)注意什么？

14.老年期抑郁癥用藥原則有哪些？

15.除了抗抑郁藥物治療，哪些治療對老年期抑郁癥同等重要？

**老年醫(yī)學(xué)鏈接... ...

1．什么是老年期抑郁癥？

抑郁是老年人常見的臨床綜合征，以情緒低落、興趣和動力缺乏、過度疲勞為核心癥狀，常伴焦慮、自責(zé)自罪、自殺觀念和行為、思維遲緩，精神運(yùn)動性抑制等心理綜合征，以及失眠、精力喪失和食欲、體重下降等軀體綜合征，也可伴有精神病性癥狀，如幻覺、妄想等。多見于抑郁癥，也可見于腦器質(zhì)性疾病和軀體疾病等導(dǎo)致的抑郁狀態(tài)。

老年期抑郁癥指首次發(fā)病于60歲以后，也包括初次發(fā)病于青壯年，延續(xù)到老年期復(fù)發(fā)的患者，是以持久的抑郁綜合征為臨床表現(xiàn)的精神疾病。一般病程較長，有反復(fù)發(fā)作的傾向，部分病例易發(fā)展為難治性抑郁。

2．老年期抑郁癥的流行病學(xué)特點(diǎn)有哪些？

抑郁癥是老年期常見的精神疾病，在引起老年人致殘的精神疾患中占第二位（僅次于癡呆）。在患有內(nèi)科疾病或有殘疾的老年人中抑郁癥的患病率較高。國外的研究提示，社區(qū)65歲以上老年人中，抑郁癥的患病率約5%。老年內(nèi)科門診患者中為5%-10%，內(nèi)科住院患者中為10%-15%，老年護(hù)理院患者中為15%-20%，伴有各類軀體疾病者高達(dá)67%。絕大多數(shù)研究表明老年晚發(fā)型（60歲以后首發(fā)）較早發(fā)型（60歲以前發(fā)病老年期復(fù)發(fā)）抑郁癥具有更高的內(nèi)科疾病發(fā)病率和死亡率，更高的致殘率，更明顯的神經(jīng)心理學(xué)和神經(jīng)影像學(xué)方面的異常。大量研究證實(shí)，卒中后幸存者中患抑郁癥者超過30%，血管疾病和抑郁癥是雙向影響的，患有血管疾病則預(yù)示著抑郁癥的高發(fā)生率。國內(nèi)(1997)報(bào)道，北京市老年抑郁的發(fā)生率為13%。(1990)報(bào)道，上海市老年期抑郁癥的患病率為5.28%。(1999)報(bào)道，北京市老年期抑郁癥的患病率為1.57%。與抑郁癥緊密相關(guān)的一個(gè)問題就是自殺，研究資料表明，老年人自殺率極高，是一般總體人群的兩倍，且實(shí)際自殺者比企圖自殺者多。在自殺和自殺企圖的老年人中，有50%-70%是繼發(fā)于抑郁癥的。英國曾報(bào)道該國65歲以上人群中，自殺率為25%。國內(nèi)(1997)報(bào)道，我國64-75歲老年人自殺死亡率為47.8/10萬，其中農(nóng)村老年人的自殺死亡率是城市老年人的三倍。

3．目前對老年期抑郁癥的病因和發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識是什么？

老年期抑郁癥的確切病因尚不明確，可能與遺傳、神經(jīng)生化、病前性格、社會環(huán)境以及生活事件等因素相關(guān)。研究表明，相對于早年發(fā)病的抑郁癥，老年抑郁癥的遺傳學(xué)機(jī)制有所差別。老年抑郁癥的病因更傾向與機(jī)體老化、腦細(xì)胞退行性改變、軀體疾病和頻繁遭受的精神挫折有關(guān)。其發(fā)病機(jī)制有如下假說：

(1)神經(jīng)生物學(xué)假說

1)生理功能的退化。據(jù)研究，腦功能的退化以及血管疾病（尤其是腦白質(zhì)的損害）與老年抑郁癥的產(chǎn)生密切相關(guān)。神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)病理學(xué)研究表明，小血管和微血管損害的累積是老年人引起抑郁發(fā)作和認(rèn)知下降的共同神經(jīng)病理學(xué)基礎(chǔ)，它們存在于新皮質(zhì)相關(guān)區(qū)域、丘腦和基底核內(nèi)造成認(rèn)知完成障礙，而皮質(zhì)下腔隙和深度白質(zhì)脫髓鞘是引起老年首次抑郁發(fā)作的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，在丘腦、基底核和深部白質(zhì)腔隙的累積與腦卒中后抑郁發(fā)作明顯相關(guān)。

2)老年抑郁癥的發(fā)生與調(diào)節(jié)情緒的中樞神經(jīng)遞質(zhì)改變有關(guān)，如5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素(NE)和多巴胺(DA)功能不平衡。

3)腦內(nèi)環(huán)路功能異常與抑郁癥的發(fā)生有密切關(guān)系。腦內(nèi)環(huán)路功能異常的人存在著生理性的薄弱點(diǎn)，在外界因素的影響下容易產(chǎn)生心境異常，抑郁癥時(shí)下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)功能異常。

4)生物節(jié)律紊亂，如快速動眼睡眠潛伏期縮短。伴隨年齡增長而發(fā)生的睡眠周期紊亂，表明晝夜問題有可能成為老年期抑郁癥的病因。此外，目前已知多巴胺B-羥化酶的活性有晝夜節(jié)律，如果此酶節(jié)律改變，可使NE和其前體DA失同步。老年抑郁癥可能是生物節(jié)律改變和各種生化異常及社會環(huán)境因素等共同作用的結(jié)果。

5)腦組織結(jié)構(gòu)改變，如腦重量由于萎縮而減輕，神經(jīng)細(xì)胞皺縮、神經(jīng)纖維能力減弱、攝氧不足、代謝緩慢，從而導(dǎo)致神經(jīng)功能衰退。研究提示，晚發(fā)病的老年性抑郁與早發(fā)病者比較，腦室擴(kuò)大和皮質(zhì)萎縮更明顯，故腦組織退行性改變可能對晚發(fā)病的老年抑郁癥病因?qū)W意義更為重要。

以上生化、生物節(jié)律及腦組織結(jié)構(gòu)變化等一系列研究表明，老年期抑郁癥之所以多見，與腦的老化過程有關(guān)。曾有學(xué)者對老年抑郁癥進(jìn)行了長期隨訪，發(fā)現(xiàn)其中的器質(zhì)性癡呆發(fā)生率并不比一般社會人群中的發(fā)病率高。因此，很多學(xué)者推測，老年期抑郁癥的發(fā)病，也許與某種老化改變有關(guān)，但在質(zhì)與量上都未達(dá)到像癡呆那樣明顯的病變程度。

(2)候選基因研究的遺傳學(xué)假說：遺傳因素是老年抑郁的重要發(fā)病機(jī)制之一，眾多研究者將老年抑郁癥的病因假說與酶、遞質(zhì)、受體等相關(guān)基因作為遺傳研究的候選基因進(jìn)行相關(guān)研究，取得了一定成果。許多研究將5-羥色胺受體（5-HTR）基因、5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體(5-HTT)基因、載脂蛋白E（ApoE）基因、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）基因、亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）基因、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)基因作為遺傳研究的候選基因開展老年抑郁癥的病因?qū)W研究，其中，研究證實(shí)ApoE基因多態(tài)性與晚發(fā)性抑郁之間具有關(guān)聯(lián)。提示老年抑郁癥與阿爾海默病(AD)關(guān)系密切，在癥狀學(xué)特征、病理、生理或解剖上都可能有類似于AD的變化，ApoE基因仍有可能是老年抑郁癥的潛在病因。

(3)心理社會因素：關(guān)于心理社會因素與老年期抑郁癥的關(guān)系，一方面是對軀體疾病及精神挫折的耐受能力日趨減退，另一方面是遭遇各式各樣心理刺激的機(jī)會卻越來越多。老伴的亡故、子女的分居、地位的改變、經(jīng)濟(jì)的困窘、疾病的纏綿等，都給予或加重了老年人的孤獨(dú)、寂寞、無用、無助之感，成為心境沮喪抑郁的根源。老年人在生理“老化”的同時(shí)，心理功能也隨之老化，心理防御和心理適應(yīng)的能力減退，一旦遭遇生活事件，便不易重建內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，如果又缺乏社會支持，心理活動的平衡更難維持，有可能促發(fā)包括抑郁癥在內(nèi)的各種精神疾病。即使是中、輕度的生活事件也有可能致病，這一點(diǎn)在老年人中具有重要意義。此外，社會人口學(xué)資料提示獨(dú)身、文化程度低、興趣愛好少、無獨(dú)立經(jīng)濟(jì)收入以及社會交往少的老年人為本病的高危人群。

以上是關(guān)于老年期抑郁癥的生物、心理和社會因素綜合作用的發(fā)病機(jī)制假說，對于疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)防和治療，具有相當(dāng)重要的作用。

4．老年期抑郁癥的臨床表現(xiàn)有何特點(diǎn)？

(1)疑病性：即疑病癥狀。表現(xiàn)為以自主神經(jīng)癥狀為主的軀體癥狀。Alarcon(1964)報(bào)道60歲以上的老年抑郁癥中，具有疑病癥狀者男性為65.7%，女性為62%，大約1/3的老年患者以疑病為抑郁癥的首發(fā)癥狀。疑病內(nèi)容可涉及消化系統(tǒng)癥狀，尤其便秘、胃腸不適是此類患者最常見也是較早出現(xiàn)的癥狀之一。此外，當(dāng)老年人對正常軀體功能過度注意，對輕度疾病過分反應(yīng)時(shí)，應(yīng)該考慮到老年抑郁癥的問題。

(2)激越性：即焦慮激動。Post早在1965年即明確指出激越性抑郁癥最常見于老年人，此后的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。如1979年，Strian等指出，激越性抑郁癥的平均年齡為51歲，1984年Ayery等報(bào)道40歲以下激越性抑郁癥為5%，40至60歲為47%，60歲以上為49%；1988年，Wesner等認(rèn)為55歲以下為40%，55歲以上為63%。由此可見，激越性抑郁癥隨年齡增長而增加。焦慮激越往往是比較嚴(yán)重的抑郁癥的繼發(fā)癥狀，也可能成為患者的主要癥狀。表現(xiàn)為焦慮恐懼，終日擔(dān)心自己和家庭將遭遇不幸，將大禍臨頭，以致搓手頓足，坐臥不安，惶惶不可終日。夜晚失眠，或反復(fù)追念著以往不愉快的事，責(zé)備自己做錯(cuò)了事，導(dǎo)致家人和其他人的不幸，對不起親人，對環(huán)境中的一切事物均無興趣。輕者則喋喋不休訴其體驗(yàn)及“悲慘境遇”，尋求安全的人物或地點(diǎn)，重者則勒頸、觸電、撕衣服、揪頭發(fā)、滿地翻滾、焦慮萬分，以致企圖自殺。

(3)隱匿性：即軀體癥狀化。許多否認(rèn)抑郁的老年患者表現(xiàn)為各種軀體癥狀，而情緒障礙很容易被家人所忽視，直到發(fā)現(xiàn)患者有自殺企圖或行為時(shí)方到精神科就診。因其抑郁癥狀為軀體癥狀所掩蓋，故稱為“隱匿性抑郁癥”。諸多的軀體癥狀可表現(xiàn)為：①疼痛綜合征，如頭痛、嘴疼、胸疼、背疼、腹疼及全身疼痛；②胸部癥狀，如胸悶、心悸；③消化系統(tǒng)則為厭食、腹部不適、腹脹、便秘；④自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為面紅、手抖、出汗、周身乏力等。在這些癥狀中，以找不出器質(zhì)性背景的頭痛及其他軀體部位的疼痛為常見。此外，周身乏力、睡眠障礙也是常見癥狀。因此，在臨床實(shí)踐中對有各種軀體訴述，尤以各種疼痛，查不出相應(yīng)的陽性體征，或是有持續(xù)的疑病癥狀的老年患者，應(yīng)考慮隱匿性抑郁癥，不妨投以抗抑郁劑治療。倘確屬此癥，則各種癥狀可較快地消除。

(4)遲滯性：即抑郁癥的行為阻滯，通常是以隨意運(yùn)動缺乏和緩慢為特點(diǎn)，它影響軀體及肢體活動，并發(fā)面部表情減少、言語阻滯。多數(shù)老年抑郁癥患者表現(xiàn)為悶悶不樂，愁眉不展，興趣索然，思維遲緩，對提問常不立即答復(fù)，屢問才以簡短低弱的言語答復(fù)，思維內(nèi)容貧乏?；颊叽蟛糠謺r(shí)間處于緘默狀態(tài)，行為遲緩，重則雙目凝視，情感淡漠，無欲狀，對外界動向無動于衷。抑郁癥行為阻滯與心理過程緩慢具有一致性關(guān)系。

(5)妄想性：晚發(fā)抑郁癥具有比較普遍的妄想性，Meyers等(1984)曾報(bào)道，對50例內(nèi)源性抑郁癥的住院患者進(jìn)行研究，比較了60歲以前和60以后發(fā)病者妄想的出現(xiàn)率，發(fā)現(xiàn)60歲以后起病的抑郁癥比前者有較豐富的妄想癥狀，認(rèn)為妄想性抑郁癥傾向于老年人。兩年后，Meyers等再次報(bào)道，妄想性抑郁癥的老年患者發(fā)病年齡晚于那些無妄想的抑郁癥患者。在妄想狀態(tài)中，以疑病妄想和虛無妄想最為典型，其次為被害妄想、關(guān)系妄想、貧窮妄想、罪惡妄想。這類妄想一般以老年人的心理狀態(tài)為前提，同他們的生活環(huán)境和對生活的態(tài)度有關(guān)。

(6)抑郁癥性假性癡呆：即可逆性的認(rèn)知功能障礙。抑郁癥假性癡呆常見于老年人，這種認(rèn)知障礙經(jīng)過抗抑郁治療可以改善。但必須注意，某些器質(zhì)性的、不可逆性的癡呆也可以抑郁為早期表現(xiàn)，需加以鑒別。

(7)自殺傾向：抑郁癥嚴(yán)重時(shí)患者感到生活沒有意義，度日如年，感到生活中的一切都沒有意義，異常痛苦無法擺脫，最后只有一死了之。患者在產(chǎn)生自殺觀念時(shí)，典型的陳述是：“沒有什么可值得我留戀的”，“我活著沒有什么用處”，“我愿意一了百了”。自殺者有以下特點(diǎn)，越是計(jì)劃周密準(zhǔn)備行動，越是含而不露表現(xiàn)得若無其事。這應(yīng)引起我們的高度警惕。

自殺是抑郁癥最危險(xiǎn)的癥狀，是導(dǎo)致抑郁癥患者死亡的最主要原因。因此如何發(fā)現(xiàn)和預(yù)防抑郁癥患者自殺非常重要。自殺危險(xiǎn)因素有：①家族中有過自殺的成員；②有強(qiáng)烈的絕望感及自責(zé)、自罪感，如二者同時(shí)存在，發(fā)生自殺的可能性極大，應(yīng)高度警惕；③以往有自殺企圖者；④有明確的自殺計(jì)劃者；⑤存在引起不良心理的相關(guān)問題，比如失業(yè)、親人亡故等；⑥并存軀體疾??；⑦缺乏家庭成員的支持，比如未婚者、獨(dú)居者，或受到家人漠不關(guān)心者；⑧年老者比年輕者、女性比男性自殺的危險(xiǎn)因素高。

(8)季節(jié)性：老年人具有季節(jié)性情感障礙的特點(diǎn)。Dan將其診斷標(biāo)準(zhǔn)歸納為：①抑郁癥的診斷符合DSM-Ⅲ-R重性抑郁的標(biāo)準(zhǔn)；②至少連續(xù)兩年冬季抑郁發(fā)作，春季或夏季緩解；③缺乏其他重性精神障礙的表現(xiàn)或缺乏季節(jié)性心境變化的社會心理方面的解釋。此類型用普通的治療方法難以奏效。

(9)其他：Post在“神經(jīng)癥性”和“精神病性”抑郁的對照研究中發(fā)現(xiàn)，常見于神經(jīng)癥性抑郁的表演樣行為和強(qiáng)迫或恐怖癥狀，在精神病性抑郁中也可見到，但是對于年輕人的抑郁癥沒有報(bào)道。

Whitehead描述老年抑郁癥可表現(xiàn)為急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)（意識障礙）。嚴(yán)重的激越，往往被誤診為急性精神錯(cuò)亂，而老年抑郁癥患者因食欲缺乏導(dǎo)致的營養(yǎng)不良、維生素缺乏、脫水都可發(fā)生真正的急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)。

由此可見，老年期抑郁癥的臨床表現(xiàn)具有比較明顯的特殊性，這是由老化過程的心理和生理變化所致。

5．影響老年期抑郁癥預(yù)后的因素有哪些？

老年期抑郁癥緩慢起病者多見。老年抑郁癥病程較長，平均發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過1年，也明顯長于早年發(fā)病的老年抑郁癥患者，而且發(fā)作頻繁，常常變?yōu)槁浴?/section>

老年期抑郁癥常合并腦血管疾病及其軀體伴發(fā)病，近期急性的、長期持續(xù)性的疾病，被認(rèn)為是預(yù)測抑郁癥預(yù)后差的重要因素。

此外，妄想的出現(xiàn)，缺乏社會支持系統(tǒng)和情緒不穩(wěn)、神經(jīng)過敏、內(nèi)向、剛愎自用的病前性格等，也可作為預(yù)后差的重要指征。

6．如何診斷老年期抑郁癥？

目前，國內(nèi)外尚無老年期精神障礙的分類，本病的診斷仍依據(jù)國內(nèi)外現(xiàn)有的疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)。有些研究者認(rèn)為，應(yīng)制定老年期起病的抑郁癥亞型，則有利于本病的深入探討。當(dāng)前，ICD-10《國際疾病和分類》（第十版），DSM-V《美國精神障礙的診斷統(tǒng)計(jì)手冊》（第五版）以及我國的CCMD-Ⅲ《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（第三版）是精神障礙分類與診斷研究的重大成果。盡管在診斷概念和標(biāo)準(zhǔn)上仍存在某些差異，但畢竟在世界范圍內(nèi)廣為流行，為國內(nèi)外眾多專業(yè)人員所接受。

(1)CCMD-Ⅲ關(guān)于抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)：抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運(yùn)動性激越很顯著。

1)癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以心境低落為主，并至少有下列其中的4項(xiàng)：①興趣喪失、無愉快感；②精力減退或疲乏感；③精神運(yùn)動性遲滯或激越；④自我評價(jià)過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；⑤聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；⑥反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；⑦睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；⑧食欲降低或體重明顯減輕；⑨性欲減退。

2)嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。

3)病程標(biāo)準(zhǔn)：①符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)，至少已持續(xù)2周；②可存在某些分裂性，但不符合分裂癥的診斷。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。

4)排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。

(2)老年期抑郁癥診斷要點(diǎn)：①60歲以后緩慢起病，可有一定的誘發(fā)因素；②除符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)外，還具有精神運(yùn)動性激越和遲滯的表現(xiàn)，以及繁多的軀體化癥狀和疑病等妄想癥狀，并具有生物性癥狀的特點(diǎn)；③除外腦器質(zhì)性疾病及軀體疾病所致的抑郁綜合征。

7．如何早期篩查與識別老年期抑郁？

對于老年抑郁患者求醫(yī)的主訴多為軀體癥狀（如疼痛和失眠等），而非心情不佳或精神癥狀，甚至部分患者會否認(rèn)有心理問題，因此有必要提高對這些患者的早期識別，以免漏診。有學(xué)者提出，可對下述抑郁高危人群注意篩查：①慢性疼痛者；②慢性內(nèi)科疾?。ㄈ缣悄虿?、心血管病、胃腸疾?。┗颊?；③難以解釋身體癥狀的患者；④反復(fù)求醫(yī)者；⑤近期有心理社會應(yīng)激者。對上述這些患者，可通過詢問下述“近一個(gè)月來你是否做事情提不起精神或興趣？”和“近一個(gè)月來你是否開心不起來，憂郁或感到失望？”這兩個(gè)問題以快速篩查是否存在抑郁，如果有其中之一，則需進(jìn)一步做詳細(xì)的精神檢查或建議?？圃\治。當(dāng)然，針對老年患者的特殊性，上述問題可能較突兀，宜用婉轉(zhuǎn)方式，英國抑郁障礙治療指南提出用下述4個(gè)問題來篩查老年抑郁更為妥當(dāng)：①你對自己現(xiàn)在的生活滿意嗎？②你感到生活空虛嗎？③你是否擔(dān)心你會有什么不好的事情發(fā)生嗎？④你是否總是開心不起來？如果使用問卷或量表來篩查或評估老年抑郁癥狀的嚴(yán)重程度，可考慮使用老年抑郁量表（GDS，30項(xiàng)問題）或9項(xiàng)患者健康問卷(PHQ-9)，以及漢密爾頓抑郁量表(HAMD)與蒙哥馬利抑郁量表(MADRS)等。

8．如何鑒別老年期抑郁癥與繼發(fā)性抑郁綜合征？

老年期容易患腦器質(zhì)性疾病和軀體疾病，也經(jīng)常服用有關(guān)藥物，這些情況都容易引起繼發(fā)性抑郁綜合征。如癌癥（特別是胰腺癌）、病毒感染（如流行性感冒、肝炎）、內(nèi)分泌性疾病、貧血、維生素B，或葉酸缺乏、腦血管病、帕金森病、多發(fā)性硬化等。容易引起繼發(fā)性抑郁的藥物有甲基多巴、利血平、皮質(zhì)類固醇等。繼發(fā)于軀體疾病的抑郁綜合征可依據(jù)下列診斷要點(diǎn)：

①有軀體疾病的證據(jù)；②抑郁癥狀在軀體疾病之后發(fā)生，并隨軀體疾病的病情變化而波動；

③臨床表現(xiàn)為軀體、神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，以及抑郁癥候群。值得注意的是，某些器質(zhì)性疾病如癌癥、感染以及帕金森病、亨廷頓病（Huntington's disease）等，抑郁可以作為首發(fā)癥狀，出現(xiàn)于軀體癥狀之前，從而造成診斷的混淆，有的學(xué)者把這種情況稱為預(yù)警性抑郁或先兆性抑郁。

9．如何鑒別抑郁癥性假性癡呆與老年期器質(zhì)性癡呆？

在老年期抑郁癥中，有些患者可出現(xiàn)既有抑郁癥狀，又有記憶、智能障礙的表現(xiàn)。對此種情況有人稱之為抑郁癥性假性癡呆，因其癡呆是可逆性的。而在腦器質(zhì)性損害的老年期癡呆的病例中，在疾病初期也可能出現(xiàn)抑郁、焦慮狀態(tài)，此時(shí)智能障礙尚未明確化。此外，有些癥狀如個(gè)人習(xí)慣的改變、精神運(yùn)動遲緩、情緒不穩(wěn)定、性欲減退、食欲缺乏、便秘、體重減輕等，可為抑郁癥和器質(zhì)性癡呆所共有的癥狀。因此，要區(qū)別究竟是假性癡呆還是真性癡呆（老年期器質(zhì)性癡呆）往往是比較困難的。一般而言，抑郁性假性癡呆起病較快，有明顯的發(fā)病時(shí)間，對記憶力減退有明確的體驗(yàn)，情緒障礙明顯，行為活動較遲滯但執(zhí)行準(zhǔn)確，心理測查結(jié)果矛盾，腦影像檢查缺乏可靠的支持，抗抑郁藥治療能有效改善認(rèn)知功能。

與老年期抑郁相比較，阿爾茨海默病伴抑郁的癥狀不典型。抑郁情緒體驗(yàn)不突出，特別是抑郁癥特有的情緒日夜變化、體重的變化和絕望感不明顯。以思維困難、無用感和自殺觀念更多見，并與認(rèn)知功能損害正相關(guān)。阿爾茨海默病伴抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②同時(shí)要有3項(xiàng)或3項(xiàng)以上的抑郁癥狀，如抑郁情緒、社會和日常生活興趣或愉快反應(yīng)減少、社會脫離或退縮、食欲喪失、失眠、精神運(yùn)動減少、激越、倦怠、自我價(jià)值否認(rèn)、無助、過分自責(zé)、自殺傾向等；③抑郁癥狀持續(xù)2周以上。

10.如何鑒別老年期抑郁癥與焦慮癥？

由于抑郁癥常常伴有焦慮，所以描述抑郁狀態(tài)和焦慮狀態(tài)的分界線是困難的。焦慮狀態(tài)具有如下三方面的表現(xiàn)：①情緒障礙，表現(xiàn)為大禍臨頭的恐懼、激動、注意力缺乏；②軀體障礙，表現(xiàn)為心悸、呼吸困難、震顫、出汗、眩暈和胃腸功能紊亂；③社會行為障礙，表現(xiàn)為尋求安全的人物或地點(diǎn)，反之，厭惡離開安全的人物或地點(diǎn)。如果抑郁狀態(tài)與焦慮狀態(tài)并存，一般的規(guī)律為抑郁癥的診斷優(yōu)先于焦慮癥，如果抑郁心境伴焦慮癥狀，并有生物性癥狀，首先診斷抑郁癥。

11.為何要重視單相抑郁與雙相抑郁的鑒別？

單相抑郁指整個(gè)疾病過程中只有抑郁發(fā)作，即反復(fù)發(fā)作抑郁，沒有躁狂發(fā)作。雙相抑郁指雙相障礙的抑郁發(fā)作，即在整個(gè)疾病過程中既有抑郁發(fā)作，又有躁狂或輕躁狂發(fā)作。明確區(qū)分單相抑郁和雙相抑郁具有重要的臨床實(shí)踐意義。因?yàn)?，兩者的治療不同，預(yù)后不同。單相抑郁通常應(yīng)予抗抑郁劑治療，雙相抑郁的標(biāo)準(zhǔn)治療應(yīng)是心境穩(wěn)定劑，不恰當(dāng)?shù)厥褂每挂钟魟┯袑?dǎo)致從抑郁發(fā)作轉(zhuǎn)相為躁狂發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，使病情惡化。在臨床上，雙相抑郁的誤診及漏診問題十分突出，在病史詢問時(shí)要關(guān)注既往有無躁狂發(fā)作的表現(xiàn)。當(dāng)雙相障礙以抑郁為首發(fā)表現(xiàn)時(shí)，雙相抑郁與單相抑郁的區(qū)別是長期以來臨床的難點(diǎn)。雙相抑郁的診斷線索為：首次發(fā)病年齡早（25歲前起?。?、雙相障礙家族史、抑郁發(fā)作伴心境不穩(wěn)定、激越、易激惹、沖動和憤怒發(fā)作、食欲增加、體重增加、睡眠增多、伴精神病性癥狀等，臨床醫(yī)生需要考慮雙相抑郁的可能，特別是當(dāng)患者接受抗抑郁劑治療效果不佳，甚至轉(zhuǎn)為躁狂／輕躁狂對，采取雙相抑郁的治療方案也許是更佳選擇。

12．老年期抑郁癥的治療目標(biāo)和方法是什么？

老年期抑郁癥的治療目標(biāo)：首先是患者的安全必須得到保證，降低自殺與自傷的風(fēng)險(xiǎn)。為此，臨床醫(yī)生往往必須做出患者是否應(yīng)住院的決定，必須住院的明確指征是：①有自殺和殺人危險(xiǎn)；②伴有嚴(yán)重的軀體疾??；③患者總體能力下降致使不能進(jìn)食且回避環(huán)境；④癥狀迅速惡化，如沖動、自傷等嚴(yán)重?fù)p害自身和危及他人等行為；⑤缺少或喪失家庭和社會支持系統(tǒng)的支持。其他治療目標(biāo)：抑郁癥狀緩解（或臨床治愈）、恢復(fù)病前功能、整體綜合治療（包括治療軀體疾?。?，以及預(yù)防再燃和復(fù)發(fā)。

治療藥物的使用上需遵循安全、有效、小劑量開始、注意藥物相互作用、避免或減少不良反

應(yīng)等原則；特別是老年患者多有軀體疾病，因此，需要重視共病——軀體疾病抑郁癥老年患者的抗抑郁藥使用。

13.老年期抑郁癥抗抑郁藥物的選擇應(yīng)注意什么？

抗抑郁藥按作用機(jī)制的不同，可分為十大類別共有二十多種藥物：

①混合性的再攝取及神經(jīng)受體拮抗劑（包括叔胺類TCA）：阿米替林、阿莫沙平、氯米帕明、多塞平、米帕明和三甲米帕明；

②去甲腎上腺素再攝取抑制劑（NSRI，包括仲胺類的TCA）：去甲丙米嗪、馬普替林、去甲替林和普羅替林；

③選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)：舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟西汀、氟優(yōu)沙明和帕羅西??；

④選擇性5-羥色胺再攝取增強(qiáng)劑：噻奈普汀鈉（達(dá)體朗）；

⑤5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)：文拉法辛和度洛西?。?/section>

⑥5-羥色胺（5-HT_2a）受體阻滯劑及弱5-HT再攝取抑制劑(SARI)：奈法唑酮和曲唑酮；

⑦5-羥色胺（5-HT_2a和5-HT_2c）受體及α₂腎上腺素受體阻滯劑(NaSSA)：米氮平；

⑧多巴胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑(NDRI)：氨非他酮；

⑨選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑：瑞波西?。?/section>

⑩單胺氧化酶抑制劑(MAOI)：苯乙肼、反苯環(huán)丙胺和嗎氯貝胺。

應(yīng)該指出，在選擇上述種類的某一抗抑郁藥時(shí)，應(yīng)認(rèn)真考慮5個(gè)因素，即安全性( safety)、耐受性（tolerability）、效能(efficacy)、費(fèi)用(payment)和簡便(simplicity)。有人稱此為選擇抗抑郁藥的STEPS原則。其中的安全性指的是治療指數(shù)（治療窗）和藥物相互作用（包括藥效學(xué)和藥代動力學(xué)）。效能是指藥物的整體效能，獨(dú)特的作用譜，起效速度，維持治療與預(yù)防治療。簡便是指給藥的容易程度。

阿米替林、氯米帕明、多塞平等三環(huán)類抗抑郁藥抗膽堿作用較強(qiáng)，老年人使用易引起輕度的意識障礙，發(fā)生率可高達(dá)10%-20%；也易出現(xiàn)排尿困難，甚至尿潴留和麻痹性腸梗阻?？挂钟羲幱凶钄郺-腎上腺素能受體的效應(yīng)，老年人更容易出現(xiàn)直立性低血壓。文拉法辛、度洛西汀、瑞波西汀有升高血壓的作用，故患有高血壓、腦卒中的老年人應(yīng)慎重使用。比較而言，米氮平和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRls)類抗抑郁藥相對安全。

抗抑郁藥阻斷毒蕈堿受體的效價(jià)由高到低依次為阿米替林、氯米帕明、多塞平、丙咪嗪、帕羅西汀、舍曲林、米氮平、氟西汀、西酞普蘭、氟伏沙明和文拉法辛?？苟巨A受體效應(yīng)可加重閉角型青光眼，因此不得用于閉角型青光眼。此外，苯二氮革類藥可能有抗膽堿效應(yīng)，慎用于急性或隱性閉角型青光眼。

14.老年期抑郁癥用藥原則有哪些？

(1)起始劑量?。河捎诶夏耆藢袼幬锏拿舾行悦黠@高于青壯年人，對藥物的吸收、代謝、排泄等能力等較低下，血藥濃度往往較高，故容易發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

(2)加藥速度慢：加藥速度主要依據(jù)患者對藥物的耐受性、病情的嚴(yán)重程度等，臨床可采取滴定的方法進(jìn)行加藥。

(3)治療劑量少：一般有效劑量為成人劑量的1/3—1/2。也不否認(rèn)有些老人需要與年輕患者同樣的劑量才能奏效，關(guān)鍵在于用藥的個(gè)體化和緩慢加量及避免不良反應(yīng)。

(4)藥物的選擇：應(yīng)選擇使用不影響心血管系統(tǒng)、肝腎功能和易導(dǎo)致代謝綜合征的藥物。

(5)要注意藥物之間的相互作用：老年人罹患軀體疾病的比率高，經(jīng)常會服用各種治療軀體疾患的藥物，聯(lián)合用藥的比例較高，因此要高度警惕藥物之間的相互作用問題，避免出現(xiàn)影響療效、加重不良藥物反應(yīng)的現(xiàn)象。

15.除了抗抑郁藥物治療，哪些治療對老年期抑郁癥同等重要？

當(dāng)今抗抑郁劑和電休克治療雖然對抑郁癥有較佳的療效，但不能忽視一般性治療。由于食欲缺乏和精神反應(yīng)遲鈍，患者的營養(yǎng)需要往往不能獲得滿足，故加強(qiáng)飲食護(hù)理和補(bǔ)充營養(yǎng)在醫(yī)療護(hù)理上十分重要。此外，對患者所伴發(fā)的任何軀體疾病，應(yīng)不失時(shí)機(jī)地給予徹底治療。

支持性的心理治療應(yīng)是常規(guī)性的。由于老年患者理解能力降低，語言交流可能受到限制，非言語交流與支持對于改善老年抑郁癥患者的無力感相自卑感也有效。老年患者社會支持方面相對較差，不僅要注意加強(qiáng)社會支持系統(tǒng)，而且要幫助患者正確認(rèn)知、接受支持，并學(xué)會主動尋求社會支持、主動利用社會支持。

非藥物治療方法包括無抽搐電痙攣治療(MECT)、經(jīng)顱磁刺激（rTMS）、磁痙攣治療(MST)、深部腦刺激(DBS)、心理治療等。

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