小標(biāo)題目錄：
1．什么是暈厥？
2．為什么老年人更容易發(fā)生暈厥？
3．暈厥有哪些典型的表現(xiàn)？
4．常見(jiàn)的老年人暈厥的原因有哪些？
5．老年人常見(jiàn)的暈厥類型有哪些？
6．對(duì)診斷暈厥有意義的項(xiàng)目有哪些？
7．如何對(duì)老年人進(jìn)行暈厥評(píng)估？
8．老年人暈厥發(fā)作時(shí)應(yīng)怎么處理？
暈厥是全腦血流量突然減少導(dǎo)致短暫發(fā)作性意識(shí)喪失的臨床綜合征，患者因姿勢(shì)性張力喪失，不能站立而倒地，隨即自動(dòng)完全恢復(fù)。有些暈厥有先兆癥狀，更多的是無(wú)先兆癥狀。意識(shí)喪失突然發(fā)生，通常隨著暈厥的恢復(fù)，行為和定向力也立即恢復(fù)。有時(shí)可出現(xiàn)逆行性遺忘，多見(jiàn)于老年患者。有時(shí)暈厥恢復(fù)后有明顯的乏力。典型的暈厥發(fā)作是短暫的，血管迷走性暈厥時(shí)意識(shí)完全喪失的時(shí)間常常不超過(guò)20秒。老年人暈厥與其增齡相關(guān)的生理改變有關(guān)，如血壓、心率、腦血流量等，加之老年人基礎(chǔ)病的用藥復(fù)雜，都使得老年人的暈厥發(fā)生率升高。隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體對(duì)壓力感受反射敏感性的下降，低血壓刺激引發(fā)心率加快的反應(yīng)也隨之減弱。血漿腎素和醛固酮水平的下降，利尿鈉肽升高和利尿劑的應(yīng)用使得其腎臟丟失鹽分過(guò)多，從而容易出現(xiàn)血容量減少、老年人心臟舒張功能障礙、心排出量降低等，增加了老年人群直立性低血壓和血管迷走性暈厥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此無(wú)論是突然減少腦供氧的單一病理過(guò)程，還是促使腦供氧減少的各種病理過(guò)程的累積效應(yīng)都能導(dǎo)致暈厥的發(fā)生。暈厥的臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度主要取決于病因、病理機(jī)制及發(fā)作時(shí)的環(huán)境而有所不同，通常發(fā)病突然，持續(xù)時(shí)間短暫。典型的暈厥分為三期：暈厥前期、暈厥期和暈厥后期。老年人年齡的增加，各器官功能的減退，認(rèn)知功能的下降致使其臨床表現(xiàn)多不典型。(1)暈厥前期：患者出現(xiàn)短暫的、顯著的自主神經(jīng)和腦功能低下的癥狀，如頭暈、昏沉眼花、面色蒼白、出汗、惡心、神志恍惚、視物模糊、注意力不集中、耳鳴、全身無(wú)力、打哈欠、上腹部不適和肢端發(fā)冷等，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒，多發(fā)生在過(guò)久站立時(shí)。(2)暈厥期：患者感覺(jué)眼前發(fā)黑、站立不穩(wěn)、短暫意識(shí)喪失而倒地，意識(shí)喪失的程度和持續(xù)時(shí)間不盡相同，常在數(shù)秒至數(shù)十秒后迅速蘇醒。發(fā)作時(shí)可伴有血壓下降、脈搏細(xì)弱(40-50次／分)、瞳孔散大、肌張力減低等，一般無(wú)括約肌障礙，偶有尿失禁，但神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)明顯陽(yáng)性體征。收縮壓常常降至60mmHg或以下，呼吸弱以致難以察覺(jué)。(3)暈厥后期：患者一旦處于平臥位則腦血流恢復(fù)，脈搏逐漸變得有力，面色開始恢復(fù)正常，呼吸變得快而深，意識(shí)很快恢復(fù)，但仍可見(jiàn)面色蒼白、惡心、出汗、周身無(wú)力或不適等，并可有頭痛，經(jīng)數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘休息可緩解，不遺留任何后遺癥。較重者可有輕度遺忘和精神恍惚，需l-2天恢復(fù)。老年患者暈厥的最常見(jiàn)原因?yàn)樯窠?jīng)介導(dǎo)性和心源性，前者包括直立性低血壓、頸動(dòng)脈竇綜合征等，后者包括多種心臟器質(zhì)性疾病和快速／緩慢性心律失常。導(dǎo)致暈厥的常見(jiàn)病因如下：——原發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭綜合征（如單純性自主神經(jīng)功能衰竭、多系統(tǒng)萎縮、伴有自主神經(jīng)功能衰竭的帕金森病）——繼發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭綜合征（如糖尿病性神經(jīng)?。?/section>藥物（如利尿劑、血管擴(kuò)張劑、抗高血壓藥、抗心律失常藥物、抗精神病藥物等）血容量減少（如出血、腹瀉、利尿劑、發(fā)熱等）——陣發(fā)性室上性及室性心動(dòng)過(guò)速——植入裝置（如起搏器）功能異常誘導(dǎo)的致心律失常作用結(jié)構(gòu)性心臟病或心肺疾?。?/strong>(1)直立性低血壓性暈厥：65歲以上的老年人約有32%有直立性低血壓，即從仰臥位改為直立位時(shí)，收縮壓降低20mmHg或舒張壓降低lOmmHg以上。發(fā)病機(jī)制可以分為兩類：一為壓力感受器反射弧受損，基礎(chǔ)病多為糖尿病、多發(fā)性神經(jīng)病、腦干腫瘤、急性腦血管病、多發(fā)性硬化以及某些藥物；另一原因?yàn)榈脱萘渴剐呐懦隽繙p少，如失血、使用利尿劑、腎上腺皮質(zhì)功能不全、重度下肢靜脈曲張、應(yīng)用血管擴(kuò)張藥等。多發(fā)生于從臥位或久蹲位突然轉(zhuǎn)為直立位的短暫時(shí)間內(nèi)，輕者有頭暈、眩暈、眼花、下肢發(fā)軟，重者發(fā)生暈厥，立即臥倒后癥狀可緩解。暈厥前期和暈厥后期的癥狀均不明顯。須注意直立性低血壓與體位性直立性心動(dòng)過(guò)速綜合征(postural orthostatic tachycardia syndrome,POTS)的鑒別。(2)頸動(dòng)脈竇性暈厥：頸動(dòng)脈竇性暈厥也稱為頸動(dòng)脈竇綜合征，由頸動(dòng)脈竇反射過(guò)敏所致。健康老年人群中有30%患有頸動(dòng)脈竇過(guò)敏癥，而伴有冠心病或高血壓的患者其發(fā)病率更高。頸動(dòng)脈竇及鄰近病變?nèi)鐒?dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎、腫瘤、淋巴結(jié)腫大等可刺激頸動(dòng)脈竇使反射過(guò)敏，導(dǎo)致發(fā)作性暈厥。轉(zhuǎn)頭、領(lǐng)口過(guò)緊、低頭等頸動(dòng)脈受壓的因素也可誘發(fā)。大多數(shù)患者在直立位時(shí)發(fā)作，突然發(fā)生，經(jīng)常跌倒，與心源性暈厥相似，發(fā)作迅速，無(wú)任何預(yù)感，意識(shí)喪失時(shí)間很少超過(guò)30秒，清醒后迅即恢復(fù)知覺(jué)。(3)心源性暈厥：心源性暈厥系因心輸出量突然減少、血壓急劇下降導(dǎo)致腦血流減少并引起暈厥。常見(jiàn)原因?yàn)閲?yán)重的心律失常。QT間期延長(zhǎng)綜合征、室上性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、心肌病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、右室流出道梗阻等原因均可能引起暈厥。動(dòng)態(tài)心電圖檢查為一種監(jiān)測(cè)心律失常所致暈厥的好方法，延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間可增加檢出的概率。(4)血管迷走性暈厥：血管迷走性暈厥是整體人群中最常見(jiàn)的一種暈厥類型。暈厥發(fā)作的常見(jiàn)誘因是強(qiáng)烈的情感和精神刺激、身體創(chuàng)傷、緊張、恐懼、疼痛、過(guò)度悲傷等，均可通過(guò)神經(jīng)反射引起迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致外周小血管廣泛擴(kuò)張、心率減慢、血壓下降和腦血流量減少而產(chǎn)生暈厥。暈厥發(fā)作時(shí)患者常處于直立位或坐位，感覺(jué)惡心、欲吐并伴有眩暈感，向一側(cè)傾倒、恐懼，有時(shí)伴有頭痛。面色呈灰白色，面部及軀干布滿冷汗、流涎、上腹部不適和惡心等，此時(shí)患者常通過(guò)打哈欠、深呼吸來(lái)抑制這些癥狀，可出現(xiàn)視野暗淡或中心視野狹窄，伴有耳鳴、思維混亂等。暈厥發(fā)作后患者經(jīng)常感覺(jué)虛弱和步態(tài)不穩(wěn)，如起立過(guò)快可能出現(xiàn)另一次暈厥發(fā)作。發(fā)作期間腦電圖可出現(xiàn)對(duì)稱性2-3Hz慢波，暈厥后腦波逐漸恢復(fù)正常。6．對(duì)診斷暈厥有意義的項(xiàng)目有哪些？暈厥是一種發(fā)作性癥狀，往往患者來(lái)醫(yī)院就診時(shí)已恢復(fù)意識(shí)，故詢問(wèn)病史及目擊者的講述對(duì)于暈厥的珍斷具有重要意義，往往可以通過(guò)病史的采集獲得暈厥診斷的初步印象和臨床類型。醫(yī)生除了詢問(wèn)病史獲取診斷的初步印象，還應(yīng)該根據(jù)情況進(jìn)行下一步檢查。對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)可判定暈厥發(fā)作是否為心律失常所致。通過(guò)按壓一側(cè)頸動(dòng)脈竇可能對(duì)診斷頸動(dòng)脈竇性暈厥有益，推薦使用的頸動(dòng)脈竇按摩時(shí)間為5～10秒，心率最大下降常發(fā)生在頸動(dòng)脈竇按摩開始后的5秒鐘內(nèi)。血壓體位試驗(yàn)有助于疑似病例的診斷?；颊咂脚P2分鐘后測(cè)量血壓，再令其站立3分鐘測(cè)立位血壓，5分鐘后按此順序復(fù)測(cè)一次。正常人站立時(shí)收縮壓下降一般不超過(guò)20mmHg，舒張壓不下降，通過(guò)軀體調(diào)節(jié)反射在30-40秒內(nèi)血壓回升。如直立位收縮壓下降大于20mmHg，舒張壓下降大于10mmHg，且持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間不恢復(fù)，同時(shí)出現(xiàn)腦缺血癥狀者，可診斷為直立性低血壓。若試驗(yàn)陰性，可囑患者在試驗(yàn)前先做體力活動(dòng)，引起小血管擴(kuò)張則較易誘發(fā)。傾斜平臺(tái)試驗(yàn)(tilt table testing)正常反應(yīng)是當(dāng)頭部后仰60°-80°時(shí)，10分鐘后出現(xiàn)短暫的收縮壓下降(5-15mmHg)，舒張壓升高(5-lOmmHg)，心率加快（10-15次／分）。如迅速而持久的血壓下降、心率下降則為異常，有時(shí)與暈厥有關(guān)。7．如何對(duì)老年人進(jìn)行暈厥評(píng)估？認(rèn)知能力正常的老年暈厥患者診斷檢查與年輕患者相同。首先應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，通過(guò)詳細(xì)的病史、體格檢查、測(cè)量臥立位血壓、頸動(dòng)脈竇按摩可以明確50%以上的暈厥診斷。直立性低血壓在老年患者常不易被誘發(fā)，特別是那些藥物相關(guān)或年齡相關(guān)的直立性低血壓，應(yīng)該反復(fù)進(jìn)行檢查。如果懷疑暈厥的原因是藥物性低血壓或直立性低血壓，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)將有助于診斷。年齡本身不是檢查和干預(yù)的禁忌證，對(duì)于虛弱患者的檢查取決于其對(duì)檢查的耐受性和病情的預(yù)后。不同體位血壓的測(cè)量、頸動(dòng)脈竇按摩和直立傾斜試驗(yàn)為耐受性較好的檢查，也適合于認(rèn)知功能障礙的老年患者。如果患者站立困難，可應(yīng)用直立傾斜試驗(yàn)觀察不同體位血壓的變化情況。虛弱的老年患者常常存在多種危險(xiǎn)因素，有時(shí)難以區(qū)分暈倒和暈厥。如果沒(méi)有必要進(jìn)行有創(chuàng)檢查和住院治療，可以利用現(xiàn)有的臨床資料進(jìn)行“試驗(yàn)”性治療，如更換與引發(fā)癥狀有關(guān)的藥物，應(yīng)用抗心律失常藥物和（或）植入起搏器。因此，對(duì)于虛弱的老年患者，醫(yī)生應(yīng)在評(píng)估各項(xiàng)檢查可能對(duì)患者帶來(lái)的益處之后再作出決定。8．老年人暈厥發(fā)作時(shí)應(yīng)怎么處理？老年人暈厥的治療方法主要取決于暈厥的病因，不同的病因有其不同的處理措施。但在暈厥發(fā)作當(dāng)時(shí)處理方法基本相似?；颊甙l(fā)生暈厥前驅(qū)癥狀如全身無(wú)力或已喪失意識(shí)時(shí)，應(yīng)立即將患者置于使腦血流最大的位置，最好為仰臥位并將雙腿抬高，解開緊身衣，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防舌后墜，避免吸入嘔吐物?；颊咭庾R(shí)未恢復(fù)前不要經(jīng)口服用任何食水或藥物，體力未恢復(fù)前不要站立。應(yīng)避免服用可能引起直立性低血壓的藥物，如β-受體阻滯劑、利尿劑、抗抑郁藥等。頸動(dòng)脈竇性暈厥的治療主要是讓患者盡量減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)，松解衣領(lǐng)，學(xué)會(huì)側(cè)視時(shí)轉(zhuǎn)身而不轉(zhuǎn)頭，發(fā)作時(shí)有明顯心動(dòng)過(guò)緩或低血壓的患者可分別使用阿托品或麻黃堿類藥物，如阿托品無(wú)效，可考慮安裝雙腔起搏器。暈厥患者恢復(fù)后，醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)查詢病因及說(shuō)明如何預(yù)防，應(yīng)首先考慮需急診治療的疾病，如引起無(wú)力、暈厥的病因是內(nèi)臟大出血、無(wú)痛性心肌梗死或心律失常等。老年人突發(fā)暈厥，應(yīng)想到完全性心臟傳導(dǎo)阻滯或其他心律失常可能。避免熱環(huán)境、饑餓、疲勞、情緒激動(dòng)等可糾正因素。對(duì)有直立性低血壓患者給予忠告，久坐后或久蹲后避免突然站立，應(yīng)先活動(dòng)雙腿，確保起立和行走時(shí)無(wú)頭暈，穿緊身彈性腹帶和彈力襪也是有益的措施。應(yīng)注意老年暈厥患者的自我保護(hù)措施。老年人暈厥時(shí)常發(fā)生骨折或其他損傷，對(duì)暈厥經(jīng)常復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)在浴室地板和浴缸里加鋪墊子，房間內(nèi)盡可能配置地毯。由于老年人暈厥常發(fā)生在從床至洗手間的通道上，這一路徑的預(yù)防更加重要?；颊弑苊忾L(zhǎng)時(shí)間站立不動(dòng)，因這種體位較行走更易誘發(fā)暈厥發(fā)作。
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