暈厥是指大腦短暫低灌注引起的一過(guò)性意識(shí)喪失（Transient loss of consciousness，TLOC），其特征為突發(fā)、短暫、一過(guò)性，可自行完全恢復(fù)。非大腦低灌注引起的短暫意識(shí)喪失不屬于暈厥范疇。
（一）關(guān)于暈厥定義
1. 暈厥一定伴有意識(shí)喪失：暈厥時(shí)一定伴有意識(shí)喪失，如通過(guò)病史采集，確定患者意識(shí)清楚，或僅為跌倒而不伴有意識(shí)喪失，可除外暈厥。
2. 暈厥伴有肌張力喪失：暈厥時(shí)伴有肌張力喪失，患者常不能維持站立姿勢(shì)，而發(fā)生跌倒，甚至?xí)l(fā)生嚴(yán)重摔傷。反之不然，肌張力喪失時(shí)不一定是暈厥，如低鉀性周期性麻痹。
3. 暈厥時(shí)意識(shí)喪失是短暫的：暈厥時(shí)意識(shí)喪失常發(fā)作迅速，可伴有前驅(qū)癥狀，意識(shí)喪失的時(shí)間是短暫的，常短于 5 分鐘。長(zhǎng)時(shí)間的意識(shí)喪失叫做昏迷，而不能稱之為暈厥。
4. 暈厥可自行恢復(fù)：暈厥導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失，患者可自行恢復(fù)，常為完全恢復(fù)，如室顫等惡性心律失常導(dǎo)致的意識(shí)喪失，經(jīng)人工心肺復(fù)蘇才能恢復(fù)，叫做猝死生還，而不是暈厥。
5. 暈厥的本質(zhì)是短暫的大腦低灌注：一定由短暫的大腦低灌注導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失才是暈厥，而由其他原因?qū)е碌亩虝旱囊庾R(shí)喪失，如癲癇、腦震蕩等，不能稱之為暈厥。
（二）如何診斷暈厥?
臨床中我們常常碰到的情況是患者自述發(fā)生「暈厥」，其客觀臨床事件僅為「跌倒發(fā)作」，是否伴有意識(shí)喪失，意識(shí)喪失長(zhǎng)短，有何前驅(qū)癥狀，尚需進(jìn)一步鑒別。我們?cè)撊绾我徊讲綇摹傅拱l(fā)作」診斷為暈厥呢？
1. 首先判斷是否有意識(shí)喪失：如沒(méi)有意識(shí)喪失，僅為「跌倒發(fā)作」，伴有低血鉀和周期性發(fā)作的特點(diǎn)，結(jié)合病史可診斷為低鉀性周期性麻痹，如伴有頭暈、共濟(jì)失調(diào)的特點(diǎn)，可能診斷為腦血管病或后循環(huán)系統(tǒng)的 TIA。如確定為意識(shí)喪失，進(jìn)入下一步。
2. 確定意識(shí)喪失的長(zhǎng)短：如為長(zhǎng)時(shí)間的意識(shí)喪失，長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天，為昏迷。如為短暫的意識(shí)喪失，進(jìn)入下一步。
3. 意識(shí)喪失是否伴有外傷：如伴有外傷，如頭部外傷等，考慮意識(shí)喪失由腦震蕩等導(dǎo)致，而非暈厥。除外外傷因素，可進(jìn)入下一步。
4. 意識(shí)喪失是否由短暫性腦供血不足引起：經(jīng)過(guò)以上步驟，我們已確定了意識(shí)喪失是由非外傷因素導(dǎo)致的短暫的意識(shí)喪失，如后面確定了意識(shí)喪失的原因是短暫性腦供血不足引起，則為暈厥。如不是由短暫性腦供血不足引起，可能包括腦電活動(dòng)異常導(dǎo)致的癲癇，后循環(huán)缺血導(dǎo)致的 TIA，睡眠障礙導(dǎo)致的發(fā)作性睡病，心理因素導(dǎo)致的假性暈厥等。
（三）暈厥如何進(jìn)行分類？
1. 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥：
（1）血管迷走性暈厥：多見(jiàn)于瘦弱體格的青少年。誘因包括長(zhǎng)時(shí)間站立、情緒激動(dòng)、恐慌、疼痛等。尤其易發(fā)生在悶熱的車廂、浴室等。（2）情境性暈厥：咳嗽、噴嚏、胃腸道刺激、排尿、大笑等誘發(fā)的暈厥。（3）頸動(dòng)脈高敏感綜合征：多見(jiàn)于 40 歲以上男性，常因衣領(lǐng)過(guò)緊、轉(zhuǎn)頭等動(dòng)作誘發(fā)暈厥。
2. 體位性低血壓：
發(fā)生于體位改變時(shí)，由坐位變?yōu)檎玖⑽?，血液因重力作用分布于下肢，自主神?jīng)功能障礙，不能做出適應(yīng)，出現(xiàn)血壓過(guò)低導(dǎo)致暈厥。可分為如下幾型：
（1）原發(fā)性：屬神經(jīng)退行性疾病，如多系統(tǒng)萎縮、帕金森等。
（2）繼發(fā)性：可見(jiàn)于糖尿病、淀粉樣變性。
（3）藥物性：最常見(jiàn)的類型，尤其多見(jiàn)于應(yīng)用降壓藥、利尿藥的老年人。
3. 心源性暈厥：
（1）心血管異常：如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病導(dǎo)致的急性心肌梗死。
（2）心肌異常：如肥厚性心肌病導(dǎo)致的暈厥。
（3）瓣膜的異常：如主動(dòng)脈瓣狹窄等導(dǎo)致的暈厥。
（4）心包疾?。盒陌鼔喝葘?dǎo)致暈厥。
（5）心律失常：各種嚴(yán)重的緩慢性心律失常，如竇停、竇緩、二度二型房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯等均可導(dǎo)致暈厥，各種快室率的室上性心律失常、室速、室顫等室性心律失常，也可導(dǎo)致暈厥。
（四）各型暈厥的病史有何特點(diǎn)？
1. 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥：常無(wú)基礎(chǔ)心臟病史，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，多有前兆，如視覺(jué)、嗅覺(jué)的異常，久站于擁擠、悶熱的環(huán)境為常見(jiàn)誘因。情境性暈厥者可有進(jìn)食、排便等特殊的誘因。頸動(dòng)脈竇高敏感綜合征者有衣領(lǐng)緊、轉(zhuǎn)頭等誘因。
2. 體位性低血壓導(dǎo)致的暈厥：多發(fā)生于體位變化時(shí)，可有自主神經(jīng)功能不全的病史，如糖尿病、帕金森，應(yīng)用降壓藥、利尿藥等。
3. 心源性暈厥：可有明確心臟結(jié)構(gòu)或節(jié)律異常的病史，可有猝死家族史，暈厥多發(fā)生于運(yùn)動(dòng)或用力過(guò)程中，發(fā)生突然，暈厥前可有心悸癥狀，暈厥后摔傷常較重。
（五）暈厥診斷中用到的檢查手段？
1. 心電圖：心電圖對(duì)心源性暈厥者意義重大，如病理性 Q 波提示心梗，QT 間期延長(zhǎng)提示 LQT 綜合征，ARVC 時(shí)可見(jiàn) Epilison 波等，部分患者可發(fā)現(xiàn)二度二型房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常，甚至發(fā)現(xiàn)室速、室顫等惡性心律失常。
2. 頸動(dòng)脈竇按摩：如頸動(dòng)脈竇按摩誘發(fā)心臟停搏>3s，或血壓下降>50 mmHg，表示頸動(dòng)脈竇按摩實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，提示頸動(dòng)脈竇高敏感綜合征。
3. 臥立位血壓：臥位轉(zhuǎn)立位的 3 分鐘內(nèi)檢測(cè)血壓的變化，如收縮壓下降 ≥ 20 mmHg 或舒張壓下降 ≥ 10mmH，或者收縮壓下降至低于 90 mmHg，伴或不伴有暈厥者，為臥立位血壓實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，提示體位性低血壓的診斷。
4. 直立傾斜實(shí)驗(yàn)：傾斜體位，必要時(shí)可加用硝酸甘油或腎上腺素誘發(fā)，陽(yáng)性結(jié)果包括心率抑制性、血壓抑制性和混合性，陽(yáng)性結(jié)果提示血管迷走性暈厥。
5. 超聲心動(dòng)和其他心臟影像學(xué)檢查：超聲心動(dòng)和其他心臟影像學(xué)檢查，如心臟 CT 和 MRI 等，可提供心臟結(jié)構(gòu)和功能的客觀信息，明確有無(wú)心肌肥厚、瓣膜狹窄，準(zhǔn)確評(píng)估射血分?jǐn)?shù)等心臟功能。
6. 心電監(jiān)測(cè)：對(duì)于心律失常，尤其發(fā)作不頻發(fā)的心律失常導(dǎo)致的暈厥，長(zhǎng)程 Holter，甚至植入式 Holter 可提供更多的診斷信息。
7. 運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)的二度二型房室傳導(dǎo)阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯，常提示傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變，即傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致的緩慢性心律失常是暈厥的病因。
8. 心臟電生理檢查：通過(guò)有創(chuàng)電生理檢查，可以對(duì)緩慢性心律失常及快速性心律失常導(dǎo)致的暈厥進(jìn)行診斷，并進(jìn)行危險(xiǎn)分層和治療。
9. 心臟導(dǎo)管：了解冠脈病變，進(jìn)行缺血再灌注治療。
（六）各型暈厥如何治療？
1. 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥：強(qiáng)調(diào)患者的教育，告知患者為良性疾病，避免恐慌，認(rèn)識(shí)暈厥前兆，采取保護(hù)措施。對(duì)頻繁發(fā)作影響生活質(zhì)量及特殊職業(yè)者，需進(jìn)一步治療。治療手段包括物理負(fù)壓訓(xùn)練、傾斜訓(xùn)練、應(yīng)用β受體阻滯劑、茶堿、SSRI 等藥物等。部分心臟抑制型的患者可植入起搏器預(yù)防暈厥發(fā)作。
2. 體位性低血壓：生活方式的調(diào)整是治療的關(guān)鍵。應(yīng)用彈力襪、多飲水、補(bǔ)充鹽分等可起到一定作用。米多君可對(duì)部分自主神經(jīng)功能障礙的患者起到治療的作用。
3. 心源性暈厥：（1）緩慢性心律失常，如竇停、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯等：需植入起搏器治療。室速、室顫等惡性心律失常導(dǎo)致暈厥者需植入 ICD。部分室上速伴快心室率導(dǎo)致暈厥，如房顫伴預(yù)激，可通過(guò)導(dǎo)管射頻消融進(jìn)行治療。（2）冠脈疾?。嚎赏ㄟ^(guò)心導(dǎo)管進(jìn)行血運(yùn)重建治療。（3）心肌病、瓣膜病等心臟結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的暈厥：針對(duì)病因進(jìn)行手術(shù)治療。
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