動脈粥樣硬化是一種多見于中老年的慢性進(jìn)展性疾病，累及心血管時主要表現(xiàn)為冠狀動脈硬化性心臟?。–HD，簡稱冠心?。┗蚬跔顒用}疾?。–AD），包括穩(wěn)定性冠心病和急性冠脈綜合征（ACS）；累及腦血管時則主要表現(xiàn)為動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中（亦稱動脈粥樣硬化性腦卒中或動脈粥樣硬化性腦梗死）或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。臨床上兩者同時并存亦為常見，與未合并CHD者相比，合并CHD的缺血性腦卒中（IS）患者多數(shù)病情更嚴(yán)重，死亡風(fēng)險更高，預(yù)后更差。
故本文針對《動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作合并冠心病診治中國專家共識（2022）》進(jìn)行分享，以期提高其臨床診治水平，改善患者的心、腦功能障礙及其預(yù)后。
動脈粥樣硬化性IS/TIA合并CHD病因分類
依據(jù)IS/TIA、CHD的肯定（潛在）病因及其臨床特點，將動脈粥樣硬化性IS/TIA合并CHD按相關(guān)性分為腦?心綜合征（BHS或CCS）、ACS相關(guān)IS/TIA、動脈粥樣硬化性IS/TIA與CHD共存三大類，其病因分類及其發(fā)病機(jī)制之概述見表1。
表1 動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA合并CHD的病因分類及其發(fā)病機(jī)制
注：ACS為急性冠脈綜合征；IS為缺血性卒中；TIA為短暫性腦缺血發(fā)作；CHD為冠心??；PCI為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；CABG為冠狀動脈旁路移植術(shù)
動脈粥樣硬化性IS/TIA合并CHD的診斷
動脈粥樣硬化性IS/TIA合并CHD的診斷流程包括4個部分：
（1）確診動脈粥樣硬化性IS/TIA；
（2）確診CHD；
（3）做出病因?qū)W分型；
（4）排除其他疾病。
一 動脈粥樣硬化性IS/TIA的診斷
1.動脈粥樣硬化性IS的診斷
（1）可有動脈粥樣硬化危險因素或系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)；
（2）表現(xiàn)為急性發(fā)病的局灶性或全面性神經(jīng)功能缺失；
（3）頭顱CT/MRI顯示腦梗死灶直徑>1.5 cm，腦動脈成像證實有相應(yīng)腦動脈有粥樣硬化易損斑塊或狹窄>50%；或頭顱CT/MRI顯示穿支動脈供血區(qū)孤立梗死灶，高分辨MRI證實供血動脈有粥樣硬化斑塊堵塞了穿支動脈開口。
2.動脈粥樣硬化性TIA的診斷
（1）可有動脈粥樣硬化危險因素或系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)；
（2）突發(fā)局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，符合頸動脈或椎?基底動脈系統(tǒng)缺血表現(xiàn)，一般在24 h內(nèi)（多數(shù)不超過1 h）完全恢復(fù)，可反復(fù)發(fā)作；
（3）頭顱MRI彌散加權(quán)成像（DWI）未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)急性腦梗死證據(jù)；高分辨率MR血管壁成像、計算機(jī)斷層掃描血管成像（CTA）等腦血管影像檢查證實責(zé)任血管有粥樣硬化易損斑塊或狹窄>50%。
二 CHD的診斷
根據(jù)CHD常見類型將其分為穩(wěn)定性CHD和ACS兩大類。
1.穩(wěn)定性CHD的診斷：參照《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》。
2.ACS的診斷：參照《急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）》。
三 動脈粥樣硬化性IS/TIA合并CHD的病因?qū)W分型
1.CCS的診斷需符合以下標(biāo)準(zhǔn)：
（1）既往無心臟病史；
（2）確診的急性IS，診斷標(biāo)準(zhǔn)：
①急性起??；②局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥狀/體征持續(xù)24 h以上；④排除非血管性病因；⑤腦CT/MRI排除腦出血。
（3）具有以下任意一條的繼發(fā)性心臟損害表現(xiàn)：
①心電圖改變，包括ST段抬高或壓低、T波改變和QT間期延長等；
②超聲心動圖顯示的心功能障礙，如左室舒張功能不全、室壁運(yùn)動異常、左室射血分?jǐn)?shù)降低；
③實驗室檢查發(fā)現(xiàn)外周血清標(biāo)志物水平的升高，包括肌鈣蛋白和B型利鈉肽（BNP）。
2.ACS相關(guān)IS/TIA的診斷要點
（1）有危險因素[如繼發(fā)于急性心肌梗死（AMI）的心源性休克和心功能不全]；
（2）確診的ACS，分為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛；
（3）表現(xiàn)為動脈粥樣硬化性IS/TIA的典型臨床癥狀，且與ACS發(fā)病間隔≤4周；
（4）符合動脈粥樣硬化性IS/TIA的MRI和MR血管壁成像特點；
（5）靜脈血可呈高凝狀態(tài)：高D?二聚體水平，蛋白C和S缺乏，V因子Leiden突變和凝血酶原基因變異等；
（6）除外其他疾病。
3.動脈粥樣硬化性IS/TIA與CHD共存
動脈粥樣硬化性IS/TIA與CHD共存的診斷要點：
（1）確診的動脈粥樣硬化性IS/TIA；
（2）確診的CHD；
（3）兩者發(fā)病間隔>4周；
（4）除外其他疾病。
四 風(fēng)險評估
危險分層對指導(dǎo)動脈粥樣硬化性IS/TIA合并CHD的治療和減少復(fù)發(fā)與死亡極為重要，當(dāng)做出診斷后仍無法明確其病因時，應(yīng)立即對患者的發(fā)病風(fēng)險進(jìn)行評估。
鑒于目前尚缺乏可靠的進(jìn)行危險分層之依據(jù)，故采用美國臨床內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會和美國內(nèi)分泌學(xué)院關(guān)于綜合性2型糖尿病管理共識聲明中推薦的標(biāo)準(zhǔn)，不同危險分層見表2。
表2 動脈粥樣硬化性缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作合并冠心病的危險分層
注：ASCVD為動脈粥樣硬化性心血管疾?。籐DL?C為低密度脂蛋白?膽固醇；DM為糖尿??；CKD為慢性腎臟病；HeFH為雜合子家族性高膽固醇血癥；ACS 為急性冠脈綜合征。a糖尿病診斷：典型糖尿病癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或+空腹血糖≥7.0 mmol/L，或+口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2 h血糖≥11.1 mmol/L，或+糖化血紅蛋白（HbA1c）>6.5%；b采用 Framingham 風(fēng)險評分法確定 10 年風(fēng)險；c主要的獨立危險因素是高 LDL?C 血癥（≥1 300 mg/L）、多囊卵巢綜合征、吸煙、高血壓（血壓≥140/90 mmHg或接受高血壓藥物治療，1 mmHg=0.133 kPa）、低高密度脂蛋白?膽固醇（HDL?C）血癥（<400 mg/L）、冠心病家族史（男性，一級親屬年齡<55歲；女性，一級親屬年齡<65歲）、CKD 3/4期、有冠狀動脈鈣化的證據(jù)，且男性≥45歲或女性≥55歲。如果患者HDL?C水平增高，則減去1個危險因素
動脈粥樣硬化性IS/TIA合并CHD的治療
一 急性期治療
1.CCS
推薦意見：
（1）監(jiān)測心臟功能和血壓的變化，前者包括心電圖、心肌酶譜、BNP、N末端B型利鈉肽前體以及超聲心動圖等檢查（C級水平，Ⅰ級推薦）。
（2）積極糾正腦血管病（C級水平，Ⅰ級推薦），具體參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》。
（3）保護(hù)心臟功能，針對性地處理高血壓、心律失常、急性心功能障礙（C級水平，Ⅰ級推薦）（圖1）。
圖1 腦?心綜合征的管理流程圖
2.ACS相關(guān)IS/TIA
推薦意見：
（1）治療方案的選擇應(yīng)基于治療實施的緊迫性和時機(jī)、患者個體特征、心腦血管閉塞部位以及就診醫(yī)療單位專業(yè)水平（C級水平，Ⅰ級推薦）。
（2）對于同時出現(xiàn)IS和AMI的患者，以適當(dāng)劑量的阿替普酶（rt?PA）靜脈注射，然后進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）和支架置入術(shù)（如有必要）是合理的（Ⅰ級推薦，B級水平）。
（3）對于同時出現(xiàn)IS和AMI的患者，在出現(xiàn)基底動脈閉塞或NSTEMI時，機(jī)械取栓優(yōu)先于PCI（C級水平，Ⅱb級推薦）。
（4）ACS一旦診斷明確，建議盡早行PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG），尤其是那些同時合并TIA或視網(wǎng)膜缺血癥狀，而無AIS者（C級水平，Ⅱb級推薦）。
3.動脈粥樣硬化性IS/TIA與CHD共存
?既往有CHD病史的腦卒中
推薦意見：
（1）對于出現(xiàn)AIS并有過去3個月內(nèi)心肌梗死病史的患者，如果近期MI為NSTEMI或者STEMI（累及右室或下壁心肌），靜脈注射rt?PA治療是合理的（C級證據(jù)，Ⅱa級推薦）。
（2）對于出現(xiàn)AIS并有過去3個月內(nèi)CHD病史的患者，如為STEMI且累及左前壁心肌或穩(wěn)定性冠心病，靜脈注射rt?PA治療可能是合理的（C級證據(jù)，Ⅱb級推薦）。
（3）多數(shù)情況下推薦采取靜脈溶栓?血管內(nèi)機(jī)械取栓橋接治療模式，也可視情形（如有靜脈溶栓禁忌時）直接機(jī)械取栓（C級證據(jù)，Ⅱa級推薦），具體的治療流程基本參照《中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南（2018）》。
（4）針對有靜脈注射rt?PA禁忌證的AIS患者，且CHD病情平穩(wěn)，經(jīng)慎重選擇后可在發(fā)病后6 h內(nèi)進(jìn)行動脈溶栓，作為介入取栓失敗的補(bǔ)救治療（C級證據(jù)，Ⅱb級推薦）。
（5）對于近期6個月內(nèi)發(fā)生TIA或非致殘性IS合并同側(cè)頸內(nèi)動脈中重度狹窄（≥50%）的患者，如果圍手術(shù)期死亡和腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險<6%，且CHD病情平穩(wěn)，推薦適時進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）或頸動脈支架成形術(shù)（CAS）治療，CEA或CAS治療的選擇應(yīng)依據(jù)患者個體化情況，如無早期再通禁忌證，可在發(fā)病2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)（C級證據(jù)，Ⅱa級推薦）。
（6）對于IS或TIA伴顱外椎動脈狹窄（狹窄率50%~99%）的患者，如果經(jīng)最佳藥物治療仍有癥狀復(fù)發(fā)，且CHD病情平穩(wěn)時，則可考慮支架置入術(shù)（C級證據(jù)，Ⅱb級推薦）。
?既往有腦卒中病史的CHD
指南意見：
（1）對于年齡>70歲的，有TIA或IS、頸動脈雜音或左主干疾病病史者，建議在CABG前行頸動脈超聲或影像學(xué)［CTA、磁共振血管成像（MRA）、MR血管壁成像］篩查，以便患者能更好地了解合并頸動脈疾病使其CABG手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險增加（C級證據(jù)，Ⅱa級推薦）。
（2）CABG前6個月內(nèi)有IS或TIA史，頸動脈狹窄率為50%~99%的患者應(yīng)考慮分期或同期頸動脈干預(yù)（CAS或CEA）治療（B級證據(jù)，Ⅱa級推薦）。
（3）對于在過去6個月內(nèi)有IS或TIA史且頸動脈狹窄率為50%~99%的患者，應(yīng)考慮分期或同期CEA+CABG，而不是CAS+CABG（B級證據(jù)，Ⅱa級推薦）。
（4）對于6個月內(nèi)出現(xiàn)同側(cè)視網(wǎng)膜或大腦半球缺血癥狀的頸動脈狹窄率>80%的患者，在心肌血運(yùn)重建手術(shù)前或同期進(jìn)行頸動脈血運(yùn)重建治療（CEA或CAS）且有抗栓塞保護(hù)措施是合理的（C級證據(jù)，Ⅱa級推薦）。
（5）治療方案的選擇應(yīng)依據(jù)患者情況個體化（圖3），當(dāng)心臟和腦同時存在梗死情況時，需要心臟團(tuán)隊（包括內(nèi)、外），血管外科和神經(jīng)團(tuán)隊（包括神經(jīng)介入）多學(xué)科共同決策，找出主要矛盾，來決定優(yōu)先處理心血管病還是腦血管病，盡可能使用微創(chuàng)技術(shù)（如PCI或CAS）（C級證據(jù)，Ⅰ級推薦）。
（6）對于過去6個月內(nèi)有IS或TIA史且顱外段椎動脈狹窄率為50%~99%的患者，或可在心肌血運(yùn)重建手術(shù)前或同期進(jìn)行支架置入術(shù)（C級證據(jù)，Ⅱb級推薦）。
4.圍手術(shù)期治療
?藥物治療
推薦意見：
根據(jù)血運(yùn)重建的干預(yù)方式，可分為以下幾種情況：
（1）PCI+CAS：PCI的抗栓治療強(qiáng)于CAS，推薦參照單純PCI的抗栓治療（B級證據(jù)，Ⅱa級推薦），具體參照《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》，但需要注意替格瑞洛的出血風(fēng)險。
（2）PCI+擇期CEA：治療前后長期維持DAPT，CEA術(shù)后根據(jù)情況可適當(dāng)加用魚精蛋白（B級證據(jù)，Ⅱa級推薦）。
（3）CEA+CABG：推薦對于CEA+CABG的患者圍手術(shù)期均應(yīng)用阿司匹林抗血小板治療，一般情況下不需要停藥（B級證據(jù)，Ⅱa級推薦）。
（4）CAS+CABG：
①同期CAS+CABG：不存在間隔期，抗栓策略相對明確，推薦CAS術(shù)前應(yīng)用抗血小板治療（阿司匹林，100 mg/d）≥2 d，CABG術(shù)前應(yīng)用普通肝素，術(shù)后應(yīng)用低分子肝素抗凝（100 U/kg，1次/12 h）3 d，盡早恢復(fù)阿司匹林（100 mg，1次/d）+氯吡格雷（75 mg，1次/d）≥3個月，阿司匹林終身服用；
②分期CAS+CABG：抗栓策略為CAS術(shù)前阿司匹林（100 mg，1次/d）+氯吡格雷（75 mg，1次/d）≥3 d，CABG術(shù)前停用氯吡格雷（擇期CABG，術(shù)前≥5 d停用；緊急CABG，術(shù)前>1 d停用），CABG術(shù)前應(yīng)用普通肝素，術(shù)后應(yīng)用低分子肝素抗凝（100 U/kg，1次/12 h）3 d，盡早恢復(fù)阿司匹林（100 mg，1次/d）+氯吡格雷（75 mg，1次/d）≥3個月，其后阿司匹林（100 mg，1次/d）終身服用（A級證據(jù)，Ⅱa級推薦）。
?血壓管理
推薦意見：
（1）術(shù)前降壓目標(biāo)<140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），以不加重或誘發(fā)心、腦缺血癥狀為前提。CAS或CEA術(shù)后連續(xù)監(jiān)測血壓24~48 h，開始2~4 h內(nèi)每15 min測量血壓1次，如血壓趨于平穩(wěn)，30~60 min測量血壓1次，血壓維持應(yīng)低于術(shù)前，最佳維持血壓100~130/60~80 mmHg（C級證據(jù)，Ⅱa級推薦）。
（2）降壓藥物視病情情況個體化，包括ACEI（不能耐受者可用ARB替代）、β?受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑（C級證據(jù)，Ⅱa級推薦）。
?心率管理
推薦意見：
（1）血運(yùn)重建術(shù)前建議心率維持在50~80次/min，術(shù)后24~48 h內(nèi)連續(xù)心電監(jiān)測心率，并根據(jù)心率情況逐步調(diào)整控制心率藥物（C級證據(jù)，Ⅱb級推薦）。
（2）可視情形選擇阿托品或β?受體阻滯劑（優(yōu)先選用短效藥物）治療（C級證據(jù)，Ⅱb級推薦）。
二級預(yù)防治療
推薦意見：
應(yīng)積極給予控制血壓、抗血小板/抗凝治療，控制血糖、強(qiáng)化降脂治療以及生活方式改變，后者包括飲食（地中海飲食、減少鈉鹽攝入），戒煙，限制酒精飲用，控制體重，適當(dāng)?shù)捏w力活動等（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。
三 康復(fù)治療
推薦意見：
（1）在病情穩(wěn)定的情況下應(yīng)盡早開始IS的康復(fù)治療，對輕到中度神經(jīng)功能障礙者可在發(fā)病24 h后進(jìn)行床邊康復(fù)、早期離床期的康復(fù)訓(xùn)練，包括坐、站、走等活動（C級證據(jù)，Ⅱa級推薦），具體參照《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》。
（2）針對穩(wěn)定性CHD以及接受了PCI或CABG治療的ACS患者，應(yīng)在多學(xué)科指導(dǎo)下實施以合理運(yùn)動為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)治療（A級證據(jù)，Ⅱa級推薦），具體參照《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》和《中國穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》。
參考文獻(xiàn)：
[1]中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會老年神經(jīng)病學(xué)組，北京神經(jīng)科學(xué)學(xué)會血管神經(jīng)病學(xué)專業(yè)委員會，動脈粥樣硬化性缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作合并冠心病診治中國專家共識編寫組.動脈粥樣硬化性缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作合并冠心病診治中國專家共識（2022）[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2022，102（45）：3569-3580.
[2]中國各類主要腦血管病診斷要點2019[J].中華神經(jīng)科雜志，2019（09）：710-715.
[3]彭斌，吳波.中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[J].中華神經(jīng)科雜志，2018，51（09）：666-682.
編輯 | 澹臺依然審校 | 董曉慧
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