腦梗塞的預(yù)防和治療
一、概述
急性腦血管病又稱腦卒中，是由于腦血循環(huán)障礙所導(dǎo)致的急性局部腦功能障礙，臨床表現(xiàn)為失語、肢體癱瘓和感覺障礙等癥狀和體征。臨床上通常包括腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦出血、和蛛網(wǎng)膜下腔出血。有時(shí)候腦卒中特指腦梗塞。
中國腦卒中的發(fā)病率居于世界第二位。年發(fā)病率約為250／10萬人。每年新發(fā)病人約350萬，病死率約為120／10萬人。缺血性卒中發(fā)病率上升，出血性腦卒中發(fā)病率呈下降趨勢。腦卒中的發(fā)病年齡則有年輕化的趨勢。
腦梗塞是局灶性腦缺血所導(dǎo)致的腦組織不可逆性損害，臨床上表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，如偏癱、偏盲、失語、偏盲、頭暈、共濟(jì)失調(diào)等。將體檢進(jìn)行腦部CT或MRI掃描時(shí)所檢出的腦梗塞而沒有明顯的癥狀表現(xiàn)的，稱為無癥狀性腦梗塞。
二、缺血性腦血管病分類
1、腦供血不足
2、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：見小中風(fēng)。局灶性神經(jīng)缺失癥狀及體征在24小時(shí)內(nèi)完全消失。TIA發(fā)作后兩天內(nèi)5％，90天內(nèi)10％的患者發(fā)生腦梗塞。當(dāng)TIA患者年齡＞60歲，患有糖尿病，發(fā)作表現(xiàn)為偏癱，失語，及/或發(fā)作時(shí)間＞10分鐘時(shí)，近期內(nèi)發(fā)生腦梗塞的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步提高。
3、腦梗塞
（1）腦血栓（動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成性腦梗塞）：由腦動(dòng)脈內(nèi)壁病變（如動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈炎等）導(dǎo)致動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，所引起的腦梗塞。安靜狀態(tài)下起病，起病后逐漸進(jìn)展，數(shù)小時(shí)至數(shù)日達(dá)高峰。
（2）腦栓塞（栓塞性腦梗塞）：各種栓子（血塊、粥樣斑塊、脂肪等）隨血流進(jìn)入腦部血管并阻塞腦動(dòng)脈，所引起的腦梗塞。起病驟急，瞬時(shí)（數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)）達(dá)到高峰；
（3）腔隙性腦梗塞：小穿通動(dòng)脈脂質(zhì)玻璃樣變性導(dǎo)致管腔閉塞，是形成腔隙性腦梗塞的主要原因；穿通支動(dòng)脈出口處的動(dòng)脈粥樣硬化病變，也可以阻塞穿通動(dòng)脈的出口，從而引起腔隙性腦梗塞。小栓子進(jìn)入腦部小血管造成腦內(nèi)小血管栓塞，亦是腔隙性腦梗塞的重要成因。癥狀較輕，可稍有進(jìn)展或不進(jìn)展，多在晨起活動(dòng)后發(fā)病。
（4）無癥狀性腦梗塞：體檢進(jìn)行腦部CT或MRI掃描時(shí)所檢出的腦梗塞而沒有明顯的癥狀表現(xiàn)的，稱為無癥狀性腦梗塞。
三、腦梗塞的危險(xiǎn)因素
腦梗塞的危險(xiǎn)因素為一系列遺傳性狀、生活方式和一些疾病。通過干預(yù)危險(xiǎn)因素可達(dá)到預(yù)防腦梗塞的目的。因此，了解這些危險(xiǎn)因素，并采取針對(duì)性的預(yù)防措施，可最大程度減少腦血管病發(fā)生，對(duì)減少病人痛苦，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)，都具有極其重要的意義。
常見腦卒中的危險(xiǎn)因素：
可控性危險(xiǎn)因素：風(fēng)心病、冠心病、心房纖顫、頸動(dòng)脈狹窄、高血壓病、糖尿病、脂質(zhì)代謝異常[高膽固醇、低高密度脂蛋白(HDL)]，吸煙、攝入鈉（進(jìn)食食鹽）過高、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、中等量及大量飲酒、高同型半胱氨酸血癥、牙周病，嚴(yán)重脫水、急性失血、使用降壓藥物不當(dāng)?shù)妊獕后E降，血液成分異常如真性紅細(xì)胞增多癥，血液凝固性增高（抗磷脂抗體綜合征，S蛋白、C蛋白或抗凝血酶Ⅲ）等。
不可控性危險(xiǎn)因素：遺傳因素、年齡因素、性別因素等。
四、表現(xiàn)及診斷
1、TIA的診斷
一般認(rèn)為，TIA的成因是動(dòng)脈粥樣硬化。在此基礎(chǔ)上，動(dòng)脈附壁血栓或粥樣斑塊脫落，栓子造成遠(yuǎn)端動(dòng)脈的短暫閉塞；或在動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血容量、血壓驟降使動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流量暫時(shí)減少等均可造成。
診斷的主要依據(jù)如下：
（1）動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素和相關(guān)疾??；
（2）短暫性：發(fā)作持續(xù)數(shù)分至十余分鐘，不超過24小時(shí)（通常<1小時(shí)）；
（3）刻板性的局灶性神經(jīng)功能缺損：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：偏癱、失語、一過性黑矇；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)：眩暈、復(fù)視、四肢癱等；
（4）腦CT、核磁共振掃描無急性腦梗死的證據(jù)。
2、腦血栓（動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成性腦梗塞）
可分為腦動(dòng)脈血栓形成性腦梗塞，動(dòng)脈至動(dòng)脈栓塞，交界區(qū)或分水嶺腦梗塞。
動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞的主要特征如下：
（1）動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素：高血壓病、糖尿病、高脂血癥等；
（2）腦外動(dòng)脈粥樣硬化疾?。汗谛牟?、肢端動(dòng)脈閉塞癥、頸動(dòng)脈粥樣硬化狹等；
（3）前驅(qū)TIA表現(xiàn)；
（4）多在靜態(tài)發(fā)病，少數(shù)動(dòng)態(tài)發(fā)病，數(shù)小時(shí)至數(shù)日進(jìn)展達(dá)高峰，很個(gè)別加重期達(dá)半月至一月；
（5）無或僅有輕度的頭痛或意識(shí)障礙；
（6）腦動(dòng)脈主干閉塞的癥候群：偏癱、偏麻、失語、偏盲、頭暈、共濟(jì)失調(diào)等；
（7）腦動(dòng)脈閉塞的影像學(xué)表現(xiàn)(超早期腦CT不能發(fā)現(xiàn)病灶，但可排除出血，腦MRI可能發(fā)現(xiàn)病灶，DMI可見明顯病灶，腦MRA可顯實(shí)相關(guān)區(qū)域腦血管閉塞)。
3、分水嶺腦梗塞
腦灌流壓驟降：迅猛降壓治療，急性失血、失水失鹽，心原性休克等；
交界性分布的腦梗塞影像學(xué)表現(xiàn)；
其他同腦血栓。
4、心源性腦栓塞
當(dāng)心臟疾患時(shí)，心臟內(nèi)的血栓等作為栓子來源，可脫落造成心源性腦栓塞。心源性腦栓塞的診斷要點(diǎn)要求具備栓子來源的心臟疾患，以及腦栓塞的突發(fā)特征。
（1）提供栓子的心臟疾患：心房纖顫，急性心肌梗死，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心臟粘液瘤等；
（2）神經(jīng)功能缺損突發(fā)，瞬時(shí)（數(shù)秒內(nèi)）達(dá)到高峰；
其他同腦血栓。
5、腔隙性腦梗塞
腔隙性腦梗塞好發(fā)于高血壓病和糖尿病患者。
腦梗塞的診斷主要依據(jù)以下各點(diǎn)：
（1）高血壓及/或糖尿病史；
（2）急性起病，很多在晨起活動(dòng)后發(fā)病，數(shù)分鐘至小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，加重程度有限；有時(shí)候是大面積腦梗塞的前驅(qū)表現(xiàn)；
（3）各種腔隙癥候群的表現(xiàn)：常見的腔隙綜合征有單純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱，單純感覺性卒中，構(gòu)音不清手笨拙綜合征，共濟(jì)失調(diào)輕偏癱等，一般癥狀較輕，容易被病人和家屬忽視；
（4）影像學(xué)：深部小點(diǎn)片狀病變。
五、輔助檢查
1、化驗(yàn)室檢查
急性腦梗塞的實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、血糖、血脂、腎功能、血電解質(zhì)、血?dú)夥治?、心肌酶學(xué)、凝血系列、C反應(yīng)蛋白等，有時(shí)還需要檢查梅毒血清學(xué)、抗心臟磷脂抗體、自身抗體等指標(biāo)。
2、影像學(xué)診斷
頭顱CT、腦MRI及DWI、腦及頸部MRA、頸動(dòng)脈超聲、經(jīng)顱多普勒腦血管超聲（TCD）、腦數(shù)字減影血管成像（DSA）等。
六、腦梗塞的治療
急性期的治療
急性腦梗塞的治療原則，包括盡快重建腦血流，腦保護(hù)治療，腦水腫及高顱壓危象的治療，合并癥的處理，以及早期康復(fù)治療。
1、院前處理：盡快就近送往有檢查和治療條件的醫(yī)院是院前處理的首要任務(wù)。在搬運(yùn)過程中，一般應(yīng)采取平臥或側(cè)臥位，防止嘔吐物等吸入氣道。吸氧無實(shí)際意義。血壓低于170 mmHg時(shí)，一般不必使用降壓藥物，禁止舌下使用硝苯地平。但如果患者有激動(dòng)或運(yùn)動(dòng)中發(fā)病，頭痛，嘔吐，頸部抵抗等表現(xiàn)，懷疑腦出血可能性較大時(shí)，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)慕祲捍胧?/p>
2、一般處理：肢體應(yīng)保持功能位置，急性期有嘔吐、吞咽障礙或意識(shí)不清者，應(yīng)控制進(jìn)食水，以防嘔吐及誤吸。注意呼吸道的保護(hù)，必要時(shí)吸入氧氣。
3、溶栓治療：
rtPA（重組組織纖溶酶原激活物）是唯一獲FDA批準(zhǔn)的腦梗塞治療藥物?？梢圆捎胷tPA 0.9 mg/kgBW，全量的10％ 1分鐘內(nèi)靜脈推注，余量1小時(shí)內(nèi)靜脈滴入。但癥狀性腦出血風(fēng)險(xiǎn)確有增加，為6.4％，高于未溶栓治療的0.6％。
tPA的適應(yīng)癥如下：
缺血性腦卒中，發(fā)病≤3小時(shí)；
最近2周內(nèi)無外傷或大手術(shù)史，3周內(nèi)無消化道或泌尿道出血，3個(gè)月內(nèi)無重度顱腦外傷、手術(shù)、或腦卒中史，既往無顱內(nèi)出血病史；
發(fā)病后癥狀無迅速而明顯的改善；
Bp：< 185/110毫米汞柱；
腦CT：無顱內(nèi)出血，腦缺血早期征范圍不超過大腦中動(dòng)脈區(qū)域的1/2；
PT < 15，血小板 > 100,000/mm3 ；
選用尿激酶，100－150萬單位，全量10％ 靜脈推注，余量1小時(shí)內(nèi)靜滴。適應(yīng)癥及禁忌癥同上。
4、抗凝治療
低分子肝素：效果不肯定，非必須用藥。
華法林：進(jìn)展性卒中，同時(shí)監(jiān)測PT（INR）。
5、抗血小板治療
阿司匹林：常規(guī)使用。
氯吡格雷：二線藥物。對(duì)后循環(huán)效果優(yōu)于阿司匹林。
6、血液稀釋：考慮有低灌流原因者可選用低分子右旋糖酐或706 代血漿。
7、腦保護(hù)治療
亞低溫療法：
易達(dá)拉奉：自由基清除劑，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)使用有保護(hù)作用，一般使用30 mg, 靜滴, 每天2次, 14天／療程。
8、血壓管理：急性期內(nèi)收縮壓在220以內(nèi)，舒張壓在120毫米汞柱以下（歐美標(biāo)準(zhǔn)），我們的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)180/100mmHg以下原則上不用降壓藥。減少病人的各種不適癥狀有助于血壓的穩(wěn)定，但對(duì)于溶栓治療的患者，應(yīng)維持血壓于170/100毫米汞柱以下，以減少梗死的出血性轉(zhuǎn)化。
9、腦水腫及高顱壓治療
甘露醇： 250ml或125ml bid或q8h，間隔視顱內(nèi)壓增高程度而定。注意其腎臟損害。
甘油果糖：較少腎臟損害，可以提供部分熱量，但有血管內(nèi)溶血、血糖升高、及非酮癥性高滲性昏迷。
速尿：適用于存在或顧慮左心功能不全，腎臟損害時(shí)，可以適當(dāng)減少甘露醇的用量。
人血白蛋白：一般劑量使用對(duì)于腦梗塞及腦水腫的治療效果尚未明確，不作為常規(guī)用藥。
低體溫療法：動(dòng)物試驗(yàn)中可以顯著減輕腦水腫，臨床使用尚在探討之中。
開顱去骨瓣減壓：對(duì)于大面積腦梗塞（所謂“惡性腦梗塞”），小腦梗塞，可降低死亡率。
腦室穿刺引流：當(dāng)發(fā)生阻塞性腦積水，導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)，可以采用。
10、合并癥的處理
肺部感染：控制糖尿病、減少臥床、盡量避免嗆咳，翻身拍背，鼓勵(lì)咳痰；
泌尿道感染：盡可能減少臥床、導(dǎo)尿管時(shí)間；
應(yīng)激性上消化道出血：可以預(yù)防性使用抗酸藥物；
褥瘡：勤翻身，能坐不躺，能站不坐；
下肢深靜脈血栓、肺栓塞：勤翻身，能坐不躺，能站不坐，多進(jìn)行肢體活動(dòng)及按摩擠壓；
七、腦梗塞的預(yù)防
1．全身動(dòng)脈粥樣硬化病變：包括冠心病、心功能不全、癥狀性外周動(dòng)脈病變等。針對(duì)這些疾病的治療，可以降低腦卒中的發(fā)病率。
2．高血壓?。航档脱獕海ㄌ貏e是收縮壓）可以減少腦梗塞和腦出血的發(fā)病率。一般應(yīng)將血壓控制在140/90mmHg以下（糖尿病患者130/80mmHg以下）。對(duì)于長期高血壓、長期糖尿病、有腦動(dòng)脈狹窄的患者，采用分階段逐步降壓的方案更為穩(wěn)妥，以減少引起低灌流性腦梗塞的危險(xiǎn)。
3．糖尿病：糖尿病患者，血壓應(yīng)低于130/80mmHg，同時(shí)加用他汀類降血脂藥物。
4．心房纖顫：原則上心房纖顫患者因接受抗凝治療。在考慮抗凝適應(yīng)癥時(shí)需對(duì)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)分級(jí)。
5.生活方式：（1）飲食一般應(yīng)多進(jìn)食蔬菜和水果，減少鈉鹽的攝入(每日不超過2.3克）。進(jìn)食低脂乳制品，減少動(dòng)植物脂肪的攝入等有助于腦卒中的預(yù)防。（2）運(yùn)動(dòng)休閑可以減少腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，每日30分鐘以上的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)是健康的生活方式。（3）控制體重有助于腦卒中的預(yù)防。
6.飲酒：少量適度飲酒，可以減少腦卒中發(fā)病，而大量飲酒則增加發(fā)病幾率。一般認(rèn)為：每日白酒50ml，紅酒1小杯（2~3ml），啤酒1瓶較合適。
7.口服避孕藥物：有增加靜脈系統(tǒng)血栓的風(fēng)險(xiǎn)，建議患有高血壓病、糖尿病、吸煙、有偏頭痛病史及血栓栓塞疾病的的女性避免使用口服避孕藥。
8.睡眠呼吸暫停綜合癥：可以增加高血壓病、心腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)。建議治療。
9.高同型半胱氨酸血癥：服用葉酸及B族維生素可能有助于腦卒中的預(yù)防。
每種疾病的治療都應(yīng)遵循個(gè)體化原則，以上所述僅是方向或原則，僅供參考，具體方案克根據(jù)病人具體情況而定。特此說明！
聯(lián)系客服
