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回顧性分析2018 年12 月至2020 年10 月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟外科與神經(jīng)外科連續(xù)收治的7 例冠心病合并頸動脈粥樣硬化性狹窄患者,同期行CEA + CABG 或CAS + CABG?冠心病合并頸動脈粥樣硬化性狹窄的診斷符合《頸動脈與冠狀動脈同期血運(yùn)重建專家共識》[3],于術(shù)前1 周內(nèi)經(jīng)冠狀動脈造影及頸動脈造影證實(shí)診斷?7 例患者均有不同程度的椎動脈狹窄,其中男6 例,女1 例;年齡57 ～67 歲,平均(62 ± 4)歲;勞力性心絞痛4 例,不穩(wěn)定型心絞痛2 例,陳舊性心肌梗死1 例(既往冠狀動脈支架置入術(shù)史);陳舊性腦梗死4 例,其中1 例有既往頸動脈+ 椎動脈支架置入術(shù)史;既往高血壓病7 例,2 型糖尿病4 例,下肢動脈粥樣硬化閉塞癥3 例;冠狀動脈DSA 示,4 例為左主干+ 3 支病變,2 例為3 支病變,1 例為雙支病變;頸動脈DSA 示,1 例為單側(cè)頸動脈閉塞,6 例存在雙側(cè)頸動脈粥樣硬化性狹窄,雙側(cè)狹窄率≥50% 且靶血管狹窄率≥80%,包括對側(cè)中度狹窄4 例?重度狹窄1 例;超聲心動圖示,左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejectionfraction,LVEF)為55% ～70%,平均(64 ±4)%?見表1?本研究方案已獲得首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院倫理委員會審核通過,患者或其家屬簽署了診療知情同意書?

參照《頸動脈與冠狀動脈同期血運(yùn)重建專家共識》[3]設(shè)定本研究的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)?

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有卒中史或腦缺血癥狀,頸動脈CT 血管成像(CTA)或頸動脈DSA 示“罪犯血管”狹窄率≥70% ?(2)冠狀動脈左主干或類似左主干病變及3 支病變(左前降支近端狹窄的單支或2 支病變,不涉及左前降支近端的單支或2 支病變)行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)失敗,需行CABG 術(shù),且LVEF≥40% ;靶血管條件良好(直徑≥1. 5 mm)?(3)同期手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為頸動脈粥樣硬化性狹窄與冠狀動脈病變共病,且均處于不穩(wěn)定和(或)高危狀態(tài)?

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非動脈粥樣硬化性頸動脈及冠狀動脈病變,如大動脈炎等;(2)心功能較差,LVEF <40% ;(3)資料不全或難以完成隨訪?

收集并分析所有患者的人口學(xué)資料(性別?年齡)?危險因素(高血壓病?糖尿病?高脂血癥?吸煙史)及臨床資料,臨床資料包括病變特征(頸動脈責(zé)任病變側(cè)別?冠狀動脈病變部位及其狹窄程度)?圍手術(shù)期及隨訪等情況?

高血壓病?糖尿病?高脂血癥的診斷分別符合《中國高血壓基層管理指南(2014 年修訂版)》[4]?《中國2 型糖尿病防治指南(2017 年版)》[5]?《中國膽固醇教育計劃調(diào)脂治療降低心血管事件專家建議(2019)》標(biāo)準(zhǔn)[6]?吸煙定義為吸煙量≥1 支/ d,連續(xù)或累積6 個月以上[7]?

根據(jù)全腦DSA 結(jié)果評估頸動脈粥樣硬化性狹窄程度,采用北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)(North American Symptomatic Carotid EndarterectomyTrial,NASCET)標(biāo)準(zhǔn),即輕度為狹窄率< 50% ,中度為狹窄率50% ～ 69% ,重度為狹窄率70% ～ 99% ,閉塞為狹窄率100% [8]?

冠狀動脈病變程度判定依據(jù)冠狀動脈DSA 結(jié)果行Gensini 評分[9]:將不同狹窄程度分別計分,即狹窄率≤25%計1 分,狹窄率為26% ～49%計2 分,狹窄率為50% ～74%計4 分,狹窄率為75% ～ 89%計8 分,狹窄率為90% ～ 99% 計16 分,狹窄率為100%計32 分;將不同冠狀動脈病變節(jié)段賦予相應(yīng)權(quán)重系數(shù),即左主干賦5. 0,左前降支近?中?遠(yuǎn)段分別賦2. 5?1. 5?1. 0,第一?二對角支分別賦1.0?0. 5,左回旋支近段?遠(yuǎn)段?后降支分別賦2.5?1.0?1. 0,后側(cè)支賦0. 5,右冠狀動脈近段?中段?遠(yuǎn)段?后降支分別賦1. 0?每個節(jié)段病變積分=相應(yīng)節(jié)段狹窄程度計分×權(quán)重系數(shù),最終積分為各節(jié)段積分之和?

心功能分級根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(New YorkHeart Association,NYHA)標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ?Ⅱ?Ⅲ?Ⅳ級[10]?

參照《頸動脈與冠狀動脈同期血運(yùn)重建專家共識》[3],按照證據(jù)級別高低,首選CEA + CABG,在無法行CEA 時選擇CAS + CABG 或CEA + CAS +CABG?首先處理頸動脈,然后處理冠狀動脈[11-14]?同期手術(shù)中,采取持續(xù)性腦血流和腦血氧監(jiān)測;圍手術(shù)期(術(shù)后30 d 內(nèi)),維持收縮壓110 ～130 mmHg,必要時使用臨時起搏器?

1. 4. 1 CEA:所有患者在靜脈復(fù)合全身麻醉?氣管插管下施行手術(shù)?術(shù)中持續(xù)監(jiān)測腦血流?腦血氧及腦電活動?沿胸鎖乳突肌前緣切開皮膚,剪開頸動脈鞘,游離出頸總動脈?頸內(nèi)動脈和頸外動脈,分別于頸總動脈?頸內(nèi)動脈和頸外動脈套3 根阻斷帶?靜脈注射5 000 U 肝素后依次阻斷頸外動脈?頸內(nèi)動脈和頸總動脈,監(jiān)測腦組織血流灌注情況?當(dāng)腦血流灌注≥50%時,自頸總動脈至頸內(nèi)動脈切開動脈外膜,保持內(nèi)膜完整,沿動脈管壁剝離內(nèi)膜?當(dāng)腦血流灌注< 50%時,則建立頸總動脈—頸內(nèi)動脈分流后切開動脈外膜?完整切除動脈粥樣硬化斑塊,并徹底去除管壁上殘存的內(nèi)膜片和碎屑,用6-0Prolene 線縫合血管切口?經(jīng)股動脈鞘管造影,依據(jù)NASCET 標(biāo)準(zhǔn)評估頸動脈粥樣硬化性狹窄解除情況,狹窄率≤20% 為疏通滿意[8],縫合頸部切口,加壓包扎?術(shù)后無需使用魚精蛋白中和肝素?

1. 4. 2 CAS:麻醉及術(shù)中監(jiān)測同CEA?股動脈穿刺置入8F 血管鞘,通過導(dǎo)絲優(yōu)先在頸動脈粥樣硬化性狹窄的遠(yuǎn)端放入Filterwire 保護(hù)傘(波士頓科學(xué)公司,美國),隨后行球囊血管成形術(shù)?復(fù)查造影,若顯示狹窄減輕則經(jīng)導(dǎo)絲置入Wallstent 自膨支架(波士頓科學(xué)公司,美國),達(dá)膨脹理想,釋放支架?支架的長度應(yīng)完全覆蓋斑塊或超出狹窄兩端各1. 0 cm,支架直徑以超出頸動脈近端正常管徑的1 ～ 2 mm 為宜?若膨脹不理想,則再次球囊擴(kuò)張,保證殘余狹窄率<10% [15-16]?介入手術(shù)結(jié)束后,回收保護(hù)傘,封堵器封堵股動脈穿刺部位,加壓包扎,確認(rèn)足背動脈搏動良好?

1. 4. 3 CABG:麻醉及術(shù)中監(jiān)測同CEA,所有患者行非體外循環(huán)不停跳CABG?術(shù)前常規(guī)備體外循環(huán),以應(yīng)對急性心血管事件?胸骨正中切口,直視下獲取左側(cè)乳內(nèi)動脈的同時,助手獲取大隱靜脈?靜脈應(yīng)用肝素鈉,首次靜脈推注劑量為1 mg/ kg,肝素化后維持全血激活凝血時間為250 ～ 300 s?根據(jù)術(shù)前冠狀動脈造影情況,尋找并切開“靶血管”,常規(guī)放置分流栓?吻合順序:優(yōu)先完成左側(cè)乳內(nèi)動脈—前降支端側(cè)吻合,其余“靶血管”采用大隱靜脈序貫吻合方式?吻合完成后靜脈推注魚精蛋白∶ 肝素為1 ∶ 1 中和?術(shù)中常規(guī)使用自體血回輸技術(shù)?術(shù)后即刻及術(shù)后4 h 檢測血常規(guī),當(dāng)血紅蛋白< 90 g/ L 時,給予靜脈補(bǔ)充懸浮紅細(xì)胞,以保持血紅蛋白>10 g/ L?術(shù)中監(jiān)測血小板功能及凝血因子水平,若水平偏低則針對性補(bǔ)充血小板或冰凍新鮮血漿?手術(shù)時間以切開頸部皮膚或股動脈穿刺時為起點(diǎn),以胸部正中切口縫合完畢時為終點(diǎn)?

采用SPSS 22. 0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,符合正態(tài)分布的計量資料以x- ± s 表示,非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示,計數(shù)資料以例數(shù)表示?

所有患者優(yōu)先處理頸動脈病變,再行CABG?7 例患者中,3 例患者同期行CAS + CABG,3 例同期行CEA + CABG,1 例同期行CEA + CAS + CABG;遠(yuǎn)端吻合口2 ～4 個,平均(3. 3 ± 0. 8)個,均采用左側(cè)乳內(nèi)動脈—前降支吻合,大隱靜脈吻合其他“靶血管”,包括單根橋1 支?序貫橋5 支;手術(shù)時間4. 5 ～8. 5 h,平均(6. 5 ±1. 4)h;術(shù)中出血量160 ～ 800 ml,中位數(shù)260(200,400)ml;術(shù)中輸注懸浮紅細(xì)胞4 U?血小板1 U?見表2?

7 例患者術(shù)后氣管插管時間3 ～15 h,平均(8. 8 ±4. 2)h;重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)時間2 ～ 4 d,平均(2. 7 ±0.8)d;術(shù)后住院時間8 ～ 16 d,平均(10. 8 ± 2. 6)d;手術(shù)當(dāng)日引流量310 ～430 ml,平均(392 ±32)ml;術(shù)后總引流量445 ～770 ml,平均(603 ±99)ml;圍手術(shù)期,7例患者中有2例出現(xiàn)低血壓(收縮壓<90mmHg),1 例出現(xiàn)TIA,無死亡患者,無新發(fā)心肌梗死以及腦梗死并發(fā)癥?出院前,頸動脈彩色多普勒超聲顯示,頸動脈粥樣硬化性狹窄較術(shù)前明顯改善?術(shù)后隨訪,7 例患者隨訪時間6 ～ 19 個月;1 例再發(fā)腦缺血癥狀(頭暈)入院就診,為雙側(cè)頸動脈病變,其未治療側(cè)較前無變化,拒絕再次手術(shù);1 例因胸悶入院,考慮為心絞痛,冠狀動脈CTA 示橋血管及吻合口顯影良好;其余患者無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?心肌梗死及死亡發(fā)生?見表3?

男,57 歲,因“活動后胸痛伴右側(cè)肢體無力1 月余”于2019 年5 月20 日收入首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科?既往約15 年前開始出現(xiàn)劇烈活動后心前區(qū)不適,并逐漸加重至輕微活動即感胸部悶痛,原地休息或口服硝酸甘油后可緩解,但未進(jìn)一步診治?入院前1 月余,患者出現(xiàn)輕微活動后心前區(qū)悶痛,伴有右側(cè)肢體無力,以右上肢為著,為進(jìn)一步診治收入首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科?入院體格檢查示,右上肢肌力Ⅱ級,右下肢肌力Ⅲ級?2019 年5 月20 日,心臟彩色多普勒超聲提示,左心室舒張末期直徑50 mm,LVEE 為59% ;頸動脈彩色多普勒超聲提示,左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞,右側(cè)頸內(nèi)動脈輕度狹窄(狹窄率< 20% ),右側(cè)椎動脈遠(yuǎn)端閉塞,右側(cè)向左側(cè)代償不良?2019 年5 月21 日,MRI 提示左側(cè)基底神經(jīng)節(jié)和頂葉亞急性腦梗死,左側(cè)枕葉軟化灶及多發(fā)腔隙性腦梗死?5 月22 日全腦DSA 進(jìn)一步證實(shí)為左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞(圖1a);冠狀動脈DSA 提示,多支血管狹窄(前降支狹窄率70% ,對角支狹窄率80% ,左回旋支狹窄率90% ,左心室后支狹窄率70% ,后降支狹窄率60% ～ 70% ;圖1b ～1d)?因患者頻發(fā)心絞痛,且冠狀動脈及頸動脈嚴(yán)重狹窄,經(jīng)心臟外科和神經(jīng)外科共同討論,決定對患者行同期CEA 和不停跳CABG?手術(shù)全程在雜交手術(shù)間完成?

在體外循環(huán)備臺前提下,首先完成左CEA(圖1e)?經(jīng)股動脈鞘管送入導(dǎo)絲,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下,利用同軸技術(shù)將導(dǎo)引導(dǎo)管送至左側(cè)頸總動脈起始段,DSA 示左側(cè)頸內(nèi)動脈球部以遠(yuǎn)段仍有閉塞,遂改用Echelon 微導(dǎo)管和Pilot 微導(dǎo)絲(300 cm)送至左側(cè)大腦中動脈M1 段,復(fù)查DSA 示左側(cè)頸內(nèi)動脈中段夾層,眼動脈段狹窄?使用球囊(3. 0 ～ 13. 0 mm,波士頓科學(xué)公司,美國)預(yù)擴(kuò)張,置入Wallstent 自膨支架(7. 0 ～50. 0 mm,波士頓科學(xué)公司,美國),DSA 示左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄解除(圖1f,1g)?縫合頸部切口,常規(guī)放置橡膠引流片,加壓包扎?

頸動脈血運(yùn)重建后,即經(jīng)胸骨正中切口行不停跳CABG,旁路移植順序:首先,完成左側(cè)乳內(nèi)動脈—前降支端側(cè)吻合;其次,采用大隱靜脈序貫吻合后降支及左心室后支;最后,采用大隱靜脈吻合左冠狀動脈系統(tǒng)鈍緣支?魚精蛋白中和肝素?術(shù)畢,患者返回心臟重癥監(jiān)護(hù)病房?術(shù)后12 h 拔除氣管插管,心臟重癥監(jiān)護(hù)病房住院2 d,術(shù)后第10 天出院?圍手術(shù)期,患者無再發(fā)心肌梗死?卒中?低血壓等心腦血管事件?術(shù)后2 個月,復(fù)查冠狀動脈CTA,證實(shí)橋血管及吻合口顯影良好(圖1h,1i)?

頸動脈粥樣硬化性狹窄是CABG 治療后發(fā)生缺血性卒中的獨(dú)立危險因素[17],且合并頸動脈粥樣硬化性狹窄的冠心病患者,其CABG 治療后卒中風(fēng)險明顯增高[3]?研究表明,接受CABG 治療的患者中,對于無頸動脈病變者,其卒中發(fā)生率為2% ;對于嚴(yán)重狹窄但無癥狀者,其卒中發(fā)生率可達(dá)3% ;對于雙側(cè)頸動脈病變者,其卒中發(fā)生率接近5% ;而對于伴頸動脈閉塞者,其卒中發(fā)生率可高達(dá)7% ～11% [18]?

目前,頸動脈病變的外科治療主要包括CEA 和CAS,CEA 在降低和預(yù)防卒中風(fēng)險方面具有積極作用[19]?近年來,隨著介入材料和技術(shù)的不斷改進(jìn)和提高,CAS 技術(shù)逐漸成為治療頸動脈粥樣硬化性狹窄的常規(guī)手術(shù)方式?相對于CEA 技術(shù),CAS 的風(fēng)險較低,且能夠達(dá)到相同的治療效果[20]?對于伴有某些特殊情況的高風(fēng)險患者,如合并左主干等嚴(yán)重冠狀動脈狹窄?頸動脈再次手術(shù)?頸部放療?對側(cè)嚴(yán)重頸內(nèi)動脈病變?頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端病變?第2 頸椎水平以上或鎖骨水平以下病變?串聯(lián)病變以及對側(cè)喉麻痹等,CAS 技術(shù)可能更為有效?獲益更多[19]?本組7 例患者中,3 例患者采用CEA 技術(shù),3 例采用CAS 技術(shù),其中1 例同時采用CEA + CAS 技術(shù)?

CEA 或CAS 和CABG 是治療嚴(yán)重頸動脈病變合并冠心病的常見血運(yùn)重建方法,通過介入或手術(shù)技術(shù)使原本缺血的腦組織或心肌細(xì)胞重新獲得血液供應(yīng),因此,是降低和預(yù)防圍手術(shù)期卒中和心肌梗死風(fēng)險的有效治療手段?

對于同時出現(xiàn)冠心病和頸動脈粥樣硬化性狹窄患者的治療,目前爭議的焦點(diǎn)主要是同期手術(shù)或分期手術(shù)?同期手術(shù)是指于同天在一次麻醉下,完成頸動脈及冠狀動脈的血運(yùn)重建;分期手術(shù)是指先完成頸動脈或冠狀動脈的血運(yùn)重建,待患者恢復(fù)后另擇期完成另一處血管病變的血運(yùn)重建[11]?目前,尚缺乏臨床指南或?qū)＜夜沧R對“同期”或“分期”的適應(yīng)證等情況進(jìn)行明確或規(guī)范?Cheng 等[12]一項(xiàng)回顧性研究表明,分期手術(shù)(CABG + CEA)后心肌梗死發(fā)生率高達(dá)32. 85% ,圍手術(shù)期卒中發(fā)生率6. 21% ,住院病死率4. 96% ,其中有16. 73% 缺血性卒中和7.87%心肌梗死患者于住院期間死亡?分期手術(shù)治療冠心病合并頸動脈病變,圍手術(shù)期卒中?心肌梗死以及病死率明顯高于同期手術(shù)[11,13]?有研究對同期手術(shù)治療冠心病合并頸動脈病變者進(jìn)行探討,結(jié)果顯示,同期手術(shù)可明顯降低和預(yù)防圍手術(shù)期腦血管意外等心腦血管事件的發(fā)生[14]?本研究對7 例患者使用同期手術(shù)方案,首先處理頸動脈,然后處理冠狀動脈,主要有以下幾點(diǎn)考慮[11-14]:(1)患者腦缺血及心絞痛癥狀明顯,頻繁發(fā)作;(2)影像學(xué)檢查結(jié)果提示頸動脈及冠狀動脈均嚴(yán)重狹窄,分期手術(shù)間隔期發(fā)生心腦血管事件概率高;(3)首先處理頸動脈,體外循環(huán)備臺狀態(tài),一旦出現(xiàn)心臟并發(fā)癥可迅速開始手術(shù)補(bǔ)救,頸動脈血運(yùn)重建后也可降低CABG中腦缺血的發(fā)生概率;(4)一定程度上,同期手術(shù)可減少手術(shù)及住院總費(fèi)用?

腦組織高灌注綜合征(hyperperfusion syndrome,HPS)是頸動脈病變術(shù)后罕見的并發(fā)癥,常導(dǎo)致患者神經(jīng)功能缺失?腦水腫?腦出血,甚至死亡[21]?慢性腦缺血區(qū)腦血管過度擴(kuò)張和“失自主調(diào)節(jié)”以及術(shù)后腦血流劇增,是導(dǎo)致HPS 的主要原因[22]?圍手術(shù)期嚴(yán)格控制血壓?及時使用脫水劑是預(yù)防HPS 的必要措施?本組7 例患者未出現(xiàn)HPS,與術(shù)中采取持續(xù)性腦血流和腦血氧監(jiān)測?圍手術(shù)期維持收縮壓110 ～130 mmHg 的措施密切相關(guān)?

接受CAS 治療的頸動脈病變患者,常因頸動脈竇反射出現(xiàn)持續(xù)性心動過緩和低血壓,通常低血壓和心動過緩可自愈[23-24]?本研究中,2 例患者術(shù)后發(fā)生低血壓,未予特殊治療,漸自愈?雖然本組7 例患者均未出現(xiàn)心動過緩,但圍手術(shù)期生命體征的嚴(yán)密監(jiān)測?及時藥物治療以及臨時起搏器的使用等措施必不可少?

本研究為單中心?回顧性研究,未設(shè)立對照組,例數(shù)較少,術(shù)后隨訪時間較短,因此,存在一定的局限性?經(jīng)初步分析顯示,同期行頸動脈及冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)可考慮作為冠心病合并頸動脈粥樣硬化性狹窄患者的一種治療選擇,但本組數(shù)據(jù)仍需其他中心?大樣本?長期隨訪的數(shù)據(jù)以及隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證?