降糖藥的應用是糖尿病治療的重要手段。合理選用口服降糖藥，對于預防和減少藥物不良反應具有重要意義。
2型糖尿病是一種進展性的疾病，隨著病程的進展，血糖有逐漸升高的趨勢，控制高血糖的治療強度也應隨之加強。而降糖藥的應用是糖尿病治療的重要手段。合理選用口服降糖藥，對于預防和減少藥物不良反應具有重要意義。
各類降糖藥的優(yōu)缺點
口服降糖藥主要有以下幾類：雙胍類、胰島素促泌劑（磺脲類和格列奈類）、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑、胰高血糖素樣肽（腸促胰素）。各類降糖藥有具有各自特點。
雙胍類
該類藥主要是通過抑制肝臟葡萄糖的輸出、改善外周組織胰島素抵抗、促進組織對葡萄糖的攝取和促進葡萄糖的無氧酵解、抑制或延緩腸道吸收葡萄糖而降低血糖。
二甲雙胍是美國糖尿病聯(lián)合會 (ADA) 和歐州糖尿病研究學會 (EASD) 兩大權威學會共同推薦作為與生活方式干預同時開始的一線治療方法。該藥較少引發(fā)乳酸性酸中毒，僅降低已升高的血糖，對正常血糖沒有影響，是一種安全可靠的口服降糖藥，特別適用于高血脂和高胰島素血癥的患者。
常用藥為二甲雙胍，主要經(jīng)腎臟代謝，可于餐時或餐后服用。常見不良反應有腹瀉、惡心、胃脹、乏力、消化不良、腹部不適等；其他少見不良反應為大便異常、低血糖、肌痛、頭昏、頭暈、胸部不適、寒戰(zhàn)、流感癥狀、潮熱、心悸、體重減輕等；可減少維生素B12吸收，但極少引起貧血。在治療劑量范圍內，引起乳酸性酸中毒罕見。
磺脲類藥物
磺脲類仍是我國常用降糖藥物，屬于胰島素促泌劑，主要藥理作用是通過刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內的胰島素水平而降低血糖。
磺脲類藥物如果使用不當可導致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類藥物還可導致體重增加?；颊咭缽男圆顣r，建議每天只需服用1次的磺脲類藥物。
噻唑烷二酮類藥物
噻唑烷二酮類與雙胍類相似，具有提高肌肉、脂肪等外周組織對胰島素的敏感性、減輕胰島素抵抗的作用，并通過保護β細胞來延緩細胞功能的衰退，達到持久、滿意的血糖控制。
其特點為降低血糖的同時也降低血漿胰島素、三酰甘油水平，適用于伴發(fā)高胰島素血癥或胰島素抵抗的2型糖尿病患者, 其單獨使用低血糖發(fā)生率低。據(jù)報道該類藥物可增加骨折的發(fā)生率，尤其是絕經(jīng)后的婦女。因有水腫、貧血、肝毒性等不良反應，故伴發(fā)心力衰竭、冠心病、水鈉潴留、肝損害者禁用該類藥物。服用方式為餐前半小時口服。
格列奈類藥物
格列奈類藥物主要通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時間短的特點。該類藥物可單獨口服，也可與其他藥物聯(lián)合應用，但也體重增加或低血糖等不良反應，臨床應注意觀察?；颊哐欠€(wěn)定后可減少服用量，以避免藥物依賴或不良反應發(fā)生。
格列奈類藥物的常見不良反應是低血糖和體重增加，但低血糖的風險和程度較磺脲類藥物輕。格列奈類藥物可以在腎功能不全的患者中使用。
α-葡萄糖苷酶抑制劑
α-葡萄糖苷酶抑制劑主要通過競爭性抑制位于小腸的各種α-葡萄糖苷酶活性，減慢食物中的碳水化合物分解成葡萄糖并延緩腸道葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖。
常見不良反應為胃腸功能紊亂如胃腸脹氣、腸鳴音亢進, 偶有腹瀉、腹痛以及個別者出現(xiàn)瘙癢、紅斑、皮疹和蕁麻疹等皮膚過敏反應，嚴重者出現(xiàn)多形性紅斑。其他不良反應還有食欲減退、惡心、嘔吐、便秘、低血糖、頭暈等。
適用于經(jīng)飲食控制及鍛煉后仍血糖控制不佳的2型糖尿病患者，特別是糖耐量減低者；單獨使用可用于治療非胰島素依賴型糖尿??；1型糖尿病或胰島素治療的2型糖尿病患者。
GLP-1受體激動劑
GLP-1受體激動劑通過激動GLP-1受體而發(fā)揮降糖作用。GLP-1受體激動劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌，延緩胃排空，通過中樞性的食欲抑制來減少進食量。
GLP-1受體激動劑有顯著的降低體重作用，單獨使用無明顯導致低血糖的風險。GLP-1受體激動劑的常見胃腸道不良反應(如惡心，嘔吐等)多為輕到中度，主要見于初始治療時，不良反應可隨治療時間延長而逐漸減輕。
DPP-4抑制劑
二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑是一種新型口服降糖藥物。其具有多方面的作用機制：在胰島方面，它可以在刺激β細胞分泌胰島素的同時抑制胰高血糖素的分泌，而且這種作用機制是具有葡萄糖濃度依賴性的，因而可以有效降低糖化血紅蛋白、空腹血糖和餐后血糖，最大限度地防止低血糖的發(fā)生。另外，它還可以抑制食欲中樞，延遲胃排空，可以在很好控制血糖的同時不增加體重。
單獨使用不增加低血糖發(fā)生的風險，也不增加體重。在有腎功能不全的患者中使用，應按照藥物說明書要求減少藥物劑量。
SGLT2抑制劑
SGLT2抑制劑通過抑制腎臟腎小管中負責從尿液中重吸收葡萄糖的SGLT2降低腎糖閾，促進尿葡萄糖排泄，從而達到降低血液循環(huán)中葡萄糖水平的作用。SGLT2抑制劑與其他口服降糖藥物比較，其降糖療效與二甲雙胍相當。
SGLT2抑制劑在中度腎功能不全的患者可以減量使用。在重度腎功能不全患者中因降糖效果顯著下降不建議使用。SGLT2抑制劑的常見不良反應為生殖泌尿道感染，罕見的不良反應包括酮癥酸中毒（主要發(fā)生在1型糖尿病患者）。可能的不良反應包括急性腎損傷（罕見）、骨折風險（罕見）和足趾截肢。
降糖藥的臨床選擇
新版2型糖尿病防治指南提到，生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達標，應開始單藥治療。
2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無禁忌證，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。如單獨使用二甲雙胍治療而血糖仍未達標，則可進行二聯(lián)治療，加用胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、噻唑烷二酮類、SGLT2 抑制劑、胰島素或GLP-1 受體激動劑。三聯(lián)治療：上述不同機制的降糖藥物可以三種藥物聯(lián)合使用。如三聯(lián)治療控制血糖仍不達標，則應將治療方案調整為多次胰島素治療。
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