張彤教授

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師，長期從事心血管內(nèi)科的臨床、科研、教學(xué)工作，在高血壓、高脂血癥、冠心病、心力衰竭、心律失常的藥物治療方面積累了豐富經(jīng)驗，尤其對腦心綜合征有深入研究?，F(xiàn)任高血壓篩查公益項目特聘專家，高血壓醫(yī)師培訓(xùn)專家委員會團隊專家。曾獲北京市衛(wèi)生局青年崗位能手、北京市科技進步獎、王忠誠獎勵基金等榮譽。

醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：高血壓合并冠心病流行病學(xué)狀況如何，患者有何特點？

張彤教授：高血壓合并冠心病的患者的患病呈明顯上升趨勢。如果以高血壓為基數(shù)去判斷患者是否合并冠心病，這一比率為30%～40%；如果以冠心病為基數(shù)去判斷患者是否合并高血壓，這一比率可能更高。這些患者的共同特點是危險因素較多，而且都是高危人群（血壓較高，同時合并動脈硬化，甚至合并其他臨床并發(fā)癥）。

醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：高血壓合并冠心病的血壓管理有何特殊之處，目標(biāo)和治療方式？

張彤教授：對于高血壓合并冠心病患者，治療目標(biāo)之一就是一定要使血壓達標(biāo)。2019年中國高血壓防治指南指出，單純高血壓患者的降壓目標(biāo)值是140/90 mmHg，如果能夠耐受，建議將患者血壓降至130/80 mmHg。該指南特別強調(diào)了冠心病患者的血壓一定要＜130/80 mmHg。那么結(jié)合上述指南推薦，高血壓合并冠心病患者的血壓目標(biāo)值應(yīng)＜130/80 mmHg。對于冠心病合并高血壓患者更應(yīng)強化降壓理念，更應(yīng)積極地使血壓達標(biāo)。高血壓合并冠心病患者在治療中一定要注意血壓的達標(biāo)和藥物的選擇，首先要降壓，然后要兼顧對冠心病的治療，即在遠期預(yù)后方面也要使患者獲益。降壓藥物有多種，如常用的五類一線降壓藥——ACEI、ARB、CCB、β受體阻滯劑、利尿劑均可選用。對于高血壓合并冠心病患者，我們在藥物選擇方面應(yīng)有所偏重。CCB在高血壓合并冠心病的治療中有其特殊之處：①CCB在降壓的同時，還有抗動脈硬化作用；②CCB通過擴張血管可以緩解心絞痛，尤其是對血管痙攣的心絞痛，如變異型心絞痛；③經(jīng)其他藥物治療仍達不到緩解心絞痛癥狀的目的，應(yīng)考慮加用CCB，如在基礎(chǔ)治療中β受體阻滯劑、他汀類藥物、阿司匹林，可能有的高血壓患者同時使用了ARB和ACEI，但患者心絞痛仍然未緩解，此時應(yīng)考慮使用CCB。CCB作為比較基礎(chǔ)的治療藥物，在高血壓合并冠心病患者的治療中應(yīng)作為首選。

醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：在高血壓合并冠心病患者的治療中，CCB處于什么地位？哪些患者可以考慮使用硝苯地平控釋片（拜新同）？能給患者帶來哪些臨床獲益？

張彤教授：CCB既能降壓又能治療心肌缺血，它能緩解心絞痛癥狀，擴張血管，減輕冠狀動脈痙攣，改善患者缺血癥狀。冠心病患者由于血壓較高而導(dǎo)致血管痙攣或壓力負荷過重，通過降壓治療使血壓下降后，癥狀才能得以緩解。所以我們在降壓時就應(yīng)考慮使用CCB，此類藥物起效快、降壓效果明顯，同時能夠改善血管痙攣，還能抗動脈硬化。所以，CCB在高血壓合并冠心病患者的治療中處于一線地位。高血壓合并冠心病患者的血壓目標(biāo)值應(yīng)＜130/80 mmHg，在選擇CCB時，臨床常用藥物如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等，如何選擇？首先，高危人群一定要盡快降壓，建議2周左右使血壓降至目標(biāo)范圍，但起效緩慢的降壓藥物可能需要4～8周才能達到降壓效果，所以此時應(yīng)選擇降壓力度大的藥物。其次，避免使用導(dǎo)致血壓波動和心率波動的藥物。硝苯地平控釋片（拜新同）為控釋制劑，其能夠平穩(wěn)降壓，且不增加心率。該藥有較多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，醫(yī)生用藥非常有信心。既往醫(yī)生曾經(jīng)擔(dān)心硝苯地平會增加心率，舒張期變短，加重患者心肌缺血和臨床不適癥狀，而硝苯地平控釋片（拜新同）具有獨特的控釋技術(shù)，上述問題均得以避免。硝苯地平控釋片（拜新同）能夠緩解心絞痛癥狀、減少冠心病行PCI的患者數(shù)量、降低心衰發(fā)生率等，因此，其在臨床中的應(yīng)用具有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢。

曹雪霞教授

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師，北京醫(yī)師協(xié)會全科分會特約專家，中國老年保健協(xié)會糖尿病專業(yè)委員會第一屆委員。專業(yè)特長：多年從事內(nèi)分泌臨床、教學(xué)、科研工作，具有豐富的臨床經(jīng)驗，已在糖尿病領(lǐng)域發(fā)表論文數(shù)十篇。主要專著在糖尿病的血糖控制、急/慢性并發(fā)癥的診治；甲亢、甲減、甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌術(shù)后激素替代治療；垂體疾病的診斷治療；原發(fā)性、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的診治；血脂及尿酸代謝異常等。

醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：在糖尿病患者中，高血壓的流行病學(xué)狀況如何？這些患者有何特點？

曹雪霞教授：既往統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示糖尿病合并高血壓的患者占30%～40%，實際在臨床工作中這一比率可能還要更高。紀(jì)立農(nóng)教授關(guān)于中國2型糖尿病患者心血管疾病危險因素——血壓、血脂、血糖的全國性評估研究（3B研究）結(jié)果顯示，70%以上的糖尿病患者合并高血壓、血脂異常等心血管疾病的高危因素。隨著人口老齡化的加劇，糖尿病和高血壓的發(fā)病率均上升，那么糖尿病合并高血壓的發(fā)生率也會隨之增加。糖尿病患者合并高血壓占比60%～70%，而高血壓合并糖代謝異常占比也接近60%～70%。與單純高血壓或冠心病合并高血壓不同，糖尿病患者本身存在胰島素抵抗、高胰島素血癥以及水鈉儲留等，而且糖尿病合并高血壓人群主要以肥胖為主，此類人群動脈硬化表現(xiàn)比較突出。糖尿病、高血壓均能夠損傷機體血管，所以糖尿病合并高血壓患者的血管病變比較嚴(yán)重，導(dǎo)致動脈硬化、血管狹窄的患者較多。

醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：糖尿病合并高血壓患者的血壓管理有何特殊之處，包括治療目標(biāo)及起始治療時機？

曹雪霞教授：糖尿病合并高血壓突出表現(xiàn)在血管損傷、胰島素抵抗、肥胖且靶器官受累嚴(yán)重等，因此我們對此類患者的血壓管理更為嚴(yán)格?；A(chǔ)治療包括生活方式干預(yù)、減重、低鹽飲食、控制血糖和血壓等，另外，從靶器官保護這一角度來看，無論是美國指南、歐洲指南，還是我國指南，都希望一旦高血壓患者合并糖代謝異?；虼x綜合征，降壓目標(biāo)值會更低一些。既往JNC8、ESC指南推薦高血壓的降壓目標(biāo)值140/90 mmHg都是可以接受，但我們推薦高血壓合并糖尿病或合并糖代謝異?；颊叩慕祲耗繕?biāo)值為130/80 mmHg。甚至一旦出現(xiàn)蛋白尿，此目標(biāo)還要更低（120/75 mmHg）。所以對于糖尿病合并高血壓患者，除了采取上述常規(guī)治療和綜合管理方法，其降壓目標(biāo)值也應(yīng)稍微低一些。我們更傾向于從腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）角度出發(fā)去考慮治療，因為阻斷RAS能夠逆轉(zhuǎn)糖尿病進程。糖尿病合并高血壓患者如果經(jīng)過生活方式干預(yù)仍不能達標(biāo)，就應(yīng)開始啟動藥物治療，治療方案的選擇取決于患者的起始血壓值與降壓目標(biāo)值之間的差距、單藥治療、聯(lián)合治療還是復(fù)方制劑治療等，我們希望患者能夠盡早治療，這樣才能更好地保護血管，減少大血管并發(fā)癥，使患者早獲益。

醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：在糖尿病合并高血壓患者的降壓治療中，CCB處于什么地位？哪些患者可以考慮應(yīng)用CCB？其能給患者帶來哪些臨床獲益？

曹雪霞教授：糖尿病患者本身即存在胰島素抵抗，如果從逆轉(zhuǎn)糖尿病血管病變進程的角度出發(fā)，我們一般首選RAS拮抗劑。但當(dāng)患者出現(xiàn)動脈硬化、斑塊、狹窄、尤其是腎血管病變，此時RAS拮抗劑就不能作為首選。從血壓達標(biāo)和長期靶器官保護角度出發(fā)，CCB具有極佳的優(yōu)勢。對于合腦血管疾病、腎臟疾病、外周血管疾病患者，CCB的優(yōu)勢更加突出，能夠為患者帶來長期獲益。

張紅教授

現(xiàn)就職于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心內(nèi)科，博士，1995年畢業(yè)于河北醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系，1999年于天津醫(yī)科大學(xué)獲得心血管內(nèi)科碩士學(xué)位，2002年于協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外心血管病醫(yī)院獲得心血管內(nèi)科博士學(xué)位，2003年至今在宣武醫(yī)院心內(nèi)科工作。

醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：阿司匹林不是“救命丸”，怎樣吃才對？

張紅教授：阿司匹林并非急救的，不屬于一個急救的藥物，它主要用于心腦血管疾病的一級和二級預(yù)防。所謂一級預(yù)防，是指在尚未形成心血管病和腦血管病時，服用阿司匹林來預(yù)防此類疾病的發(fā)生。對于已患心腦血管疾病的患者，服用阿司匹林主要用于二級預(yù)防，即預(yù)防此類疾病再發(fā)，改善患者預(yù)后。無論是一級預(yù)防還是二級預(yù)防，都要求患者長期堅持服用阿司匹林，才能有更多獲益。對于急性心血管疾病（如急性冠狀動脈綜合征、不穩(wěn)定型心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死等）患者，一次性口服阿司匹林和氯吡格雷各300 mg，可以改善患者預(yù)后，可以在急性心肌梗死或ST段/非ST段抬高型心肌梗死患者疼痛較劇烈持續(xù)超過30 min時口服阿司匹林300 mg，或者同時加用氯吡格雷300 mg，可以使血管再通。所以阿司匹林一般都是長期應(yīng)用，心肌梗死患者可以臨時大劑量應(yīng)用?，F(xiàn)在臨床常用的阿司匹林一般都是要求空腹服用的，因為該藥是在堿性環(huán)境里溶解并發(fā)揮作用。人體胃內(nèi)是酸性環(huán)境，阿司匹林不會分解吸收。進食后，胃液會被稀釋，使pH發(fā)生變化，所以可能會有部分藥物在胃內(nèi)溶解并損害胃黏膜，進而導(dǎo)致消化道出血或胃潰瘍等。因此，阿司匹林早晚服用均可，但一定要求是在空腹情況下。

醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：在您的臨床實踐中，您會為哪些患者推薦使用阿司匹林，為什么？對于阿司匹林在心血管疾病一級預(yù)防中的應(yīng)用您有哪些驗可以分享？

張紅教授：心血管疾病二級預(yù)防中一定會用到阿司匹林，除非有禁忌。心血管疾病一級預(yù)防中，結(jié)合2019年ACC/AHA心血管病一級預(yù)防指南，阿司匹林的治療年齡放寬，對于40～70歲人群，10年心血管風(fēng)險＞10%考慮使用阿司匹林進行一級預(yù)防。在一級預(yù)防中，首先我們需要向患者說明阿司匹林確實能夠使其獲益，防止心血管事件的發(fā)生，使患者對阿司匹林有良好的認知，以便增強患者的服藥依從性。另外，使用阿司匹林之前應(yīng)篩查高危的出血人群，但阿司匹林一般引起胃腸道出血，因此對于有胃潰瘍或者胃炎的患者可以在使用阿司匹林的同時加用質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護劑。

醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：要優(yōu)化阿司匹林在CVD一級預(yù)防中的應(yīng)用，您認為在我國還需要開展哪些研究探索？

張紅教授：在2019年ACC/AHA心血管病一級預(yù)防指南發(fā)布后，對于一部分老年患者能否從阿司匹林一級預(yù)防中獲益仍然存在爭議。對于＜40歲的高危人群，是否需要服用阿司匹林，此類人群能否獲益？阿司匹林在一級預(yù)防中主要是用于高危人群，對于低危人群已經(jīng)證明沒有明顯獲益，那么哪些患者屬于高危人群？阿司匹林的使用劑量如何界定？上述這些問題仍然需要開展進一步的研究進行探討。