首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院曹雪霞教授

曹雪霞教授

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師北京醫(yī)師協(xié)會全科分會特約專家中國老年保健協(xié)會糖尿病專業(yè)委員會第一屆委員

專業(yè)特長:

多年從事內(nèi)分泌臨床、教學和科研工作，具有豐富臨床經(jīng)驗，在糖尿病領(lǐng)域發(fā)表論文數(shù)十篇。主要專注于糖尿病血糖控制、急慢性并發(fā)癥的診治；甲亢、甲減、甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌術(shù)后激素替代治療；垂體疾病的診斷治療；原發(fā)性、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的診治；血脂及尿酸代謝異常等。

1．醫(yī)學前沿網(wǎng)：在糖尿病患者中，高血壓的流行病學狀況如何？這些患者有何特點？在臨床上主要采取哪些檢查措施？

曹教授：糖尿病和高血壓這兩個“難兄難弟”經(jīng)常是“難舍難分”的，在臨床實際中發(fā)現(xiàn)糖尿病合并高血壓的患者比率應該來說是非常高的，基本在80%左右，而且高血壓和糖尿病具有共同的發(fā)病基礎，就是胰島素抵抗，包括后續(xù)的引起水鈉儲留這類的作用。對大多數(shù)患者而言，在糖尿病合并高血壓時可能會伴有肥胖。另外，可能會有彌漫性的動脈硬化，包括狹窄的概率也較高。因為糖尿病本身就是一種血管的疾病，其伴發(fā)的疾病對血管影響也非常大，進而對靶器官的損害也會比較嚴重。因此，糖尿病合并高血壓的患者在早期即會出現(xiàn)心血管、腦血管、外周血管的并發(fā)癥。

臨床上我們非常重視對糖尿病患者的系統(tǒng)診療和綜合評估，尤其是針對糖尿病患者后續(xù)并發(fā)癥的問題，需要醫(yī)生在診斷早期對患者的血管狀況進行評估，如進行頸部超聲、腦部超聲、外周血管超聲、心臟彩超等檢查，病情嚴重者還需進行冠脈CTA、頭頸CTA檢查，以及行腎動脈B超評估患者有無腎動脈狹窄，包括尿的微量早期蛋白尿等。臨床上對糖尿病合并高血壓患者的管理而言，需要對并發(fā)癥，包括血脂等其他高危因素的綜合評估。

2．醫(yī)學前沿網(wǎng)：糖尿病合并高血壓患者的血壓管理有何特殊之處，包括治療目標及起始治療時機？

曹教授：無論是單純高血壓亦或是糖尿病合并高血壓，治療的最終目的均為減少終點事件、保護靶器官。與單純高血壓相比，糖尿病合并高血壓由于對血管的影響較多，早期可能會啟動對內(nèi)皮細胞的損傷，包括動脈硬化進程，引起內(nèi)膜的斑塊和狹窄，因此，針對這類患者，希望在綜合達標的同時盡可能保護靶器官，減少后續(xù)對大血管和微血管的損傷。

在治療目標方面首先需要患者血壓達標，后續(xù)包括靶器官獲益或終點事件獲益，針對這類患者血壓目標值較單純高血壓要嚴格一些，如果患者合并蛋白尿，從保護殘存腎單位或延緩患者生命進程角度來說，對降壓目標值希望更嚴格。如糖尿病患者合并糖代謝異常，血壓目標值一般為130/80 mmHg，但如果合并了大量蛋白尿，血壓目標值可能更低，甚至120/75 mmHg。

單純高血壓患者可能通過低鹽飲食或增加運動量可在血壓達標方面獲益。但由于糖尿病合并高血壓患者血壓目標值相對較低，所以在治療方面需要更加積極，比如一種藥物降壓比例在10 mmHg，如果患者血壓較高，而目標值較低，此時的治療時機就需要盡早提前。因此，如果考慮到患者通過單純生活方式干預后血壓不能達標，而且又考慮終點事件獲益，則需給予患者更加積極的治療或早期聯(lián)合治療或復方制劑治療。

3．醫(yī)學前沿網(wǎng)：在糖尿病合并高血壓患者的降壓治療中，CCB處于什么地位？哪些患者可以考慮應用CCB？其能給患者帶來哪些臨床獲益？

曹教授：無論是糖尿病還是合并糖代謝異常，其主要問題是RAS激活更多，而且從腎臟保護角度來說，可能RAS抑制劑會應用得更多、更早，由于糖尿病本身就是一種血管病，在特別早期就會引起斑塊或狹窄，而一旦狹窄后可能會限制ARB或ACEI的使用，尤其是腎動脈狹窄會影響腎臟灌注。而CCB是發(fā)現(xiàn)相對較早的可以改善血管病變和減慢動脈粥樣硬化進程的藥物，尤其是在亞洲，包括日本和中國的一些早期的研究，發(fā)現(xiàn)CCB可能對血管的獲益更多，而且CCB本身可能對糖代謝是中性的，如果應用RAS不達標，可能會加用CCB，或者患者起始血壓較高，在聯(lián)合治療時會直接加用CCB。因此，從大血管或終點事件獲益角度來說，可能CCB的獲益更多，比如糖尿病一旦合并腎病，或者腎臟的殘存腎單位較少，此時RAS會影響腎小球本身的灌注，因此更推薦選用CCB，尤其是eGFR特別低，或者腎動脈硬化非常嚴重，此時CCB的優(yōu)勢會更加突出。

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院許立慶教授

許立慶教授

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師

從事臨床和科研工作，負責院內(nèi)科室的會診和心臟病急危重患者的搶救?，F(xiàn)任11張床的病區(qū)主任，擔當其普通介入治療工作，負責急性心肌梗死急救通道工作，獨立完成急診PCI。'微型人工心臟輔助裝置'獲國家專利；《關(guān)于某些遺傳因素與心腦血管疾病的關(guān)系》課題獲國家自然科學基金資助。

1．醫(yī)學前沿網(wǎng)：ACC/AHA新指南中關(guān)于阿司匹林用于CVD一級預防推薦的更新，包括對危險因素的重視、患者應用年齡及劑量的拓寬，您如何看待？

許教授：新版ACC/AHA指南對阿司匹林在臨床的應用給予了一定下調(diào)。近期一些大型臨床試驗發(fā)現(xiàn)，應用阿司匹林的患者與對照組相比，可能作用都不太大。究其原因，可能考慮既往美國針對極高危、高危、中?；颊?，或者從中危中再調(diào)整出的所謂比較高危的患者，采用的公式稍過于苛刻，可能需要回調(diào)公式，要求較前有所放寬。在危險因素控制方面，這次新的調(diào)整可能對遺傳、肥胖、抽煙、年齡過大都有一定的變化。但是現(xiàn)在對于年齡特別高的患者，新指南也未要求立即使用阿司匹林，沒有這種趨勢了，整體要求較前有放寬趨勢。個人認為，中國人群使用阿司匹林仍需臨床給予高度重視和嚴格要求，因為我們國家目前執(zhí)行的力度、寬度、嚴密度、持續(xù)度無法與美國相比，因此并不能完全照搬國際指南，需要從患者個體整體獲益角度考慮，立足國情，堅守理念，為患者帶來最大化獲益。

2．醫(yī)學前沿網(wǎng)：在臨床實踐中，您會為哪些患者推薦使用阿司匹林？在臨床實踐中，您有哪些心得可以分享？

許教授：臨床上主要針對極高危和高?；颊?、冠心病、心腦血管疾病、外周血管疾病、腎臟疾病、糖尿病患者推薦應用阿司匹林。另外如果患者有高膽固醇家族遺傳史、嚴重的早發(fā)的心腦血管疾病家族史，這種情況一定要推薦使用阿司匹林，對于抽煙特別嚴重、酗酒、高血壓患者也要給予阿司匹林！對特別肥胖的患者也需注意，40歲以上男性如動脈有斑塊，均推薦使用阿司匹林。

在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，有些患者針對自身是否需要服用阿司匹林有一定疑慮，比如我現(xiàn)在是否需要服用阿司匹林？我是否一定要吃阿司匹林？我是否需要終身服用阿司匹林？阿司匹林是否可以稀釋血液？實際上阿司匹林并非老百姓所說的稀釋血液，它是防止血栓形成的，比如有血管炎、斑塊，有時并非因為堵塞很多形成血栓，斑塊稍微破裂也會形成血栓。而血栓在局部脫落會引起各種不良事件的發(fā)生，因此針對有危險因素的患者使用阿司匹林是有益的，這種預防為生命安全發(fā)揮保駕護航的作用。個人認為，在這方面應加強患者教育，使患者充分認識到疾病的危險性，進而提高用藥和治療的依從性，醫(yī)生和患者都有一個共同目標，保護患者生命安全是醫(yī)生最大的快樂！

3．醫(yī)學前沿網(wǎng)：優(yōu)化阿司匹林在CVD一級預防中的應用，您認為在我國還需要開展哪些研究探索？

許教授：我國人口眾多，作為亞洲人群，我們需要探索適合中國人群的在一級預防中如何應用阿司匹林的道路，如從不同年齡、不同性別、不同疾病的不同組合去開展一些課題，或者由中華醫(yī)學會、中國醫(yī)師協(xié)會、衛(wèi)健委牽頭組織開展相關(guān)研究，而非照搬國際指南的內(nèi)容，我們要做自己國家的工作，去探索我國可能與其他國家不同的內(nèi)容，建設中國數(shù)據(jù)，制訂中國指南，使中國患者最大化獲益，這是我們需要探索的。

北京電力醫(yī)院邢少杰教授

邢少杰教授

主任醫(yī)師，教授，博士生導師，美國梅奧醫(yī)學中心博士后。北京電力醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，從事冠心病、高血壓、心力衰竭、高脂血癥、先心病等心血管疾病的診斷和治療。
北京醫(yī)學會心血管分會青年委員會副主任委員，國際血管聯(lián)盟微血管病分會副主任委員，國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心-中國老年心血管病防治聯(lián)盟執(zhí)行主任委員，國家心血管病中心高血壓專病醫(yī)聯(lián)體北京中心副理事長

1．醫(yī)學前沿網(wǎng)：心血管疾病患者，特別是老年患者，常需合并使用多種藥物，在您的臨床實際工作中，會不會關(guān)注藥物間的相互作用及其對治療帶來的影響？請您分享下您在這方面的經(jīng)驗？

邢教授：雖然目前我國心血管疾病發(fā)病呈現(xiàn)一定的年輕化趨勢，但隨著我國社會老齡化問題的加劇，心血管疾病患者中老年人群占比也逐漸增多，老年患者常伴隨肝腎功能下降，需聯(lián)合使用多種藥物，但聯(lián)合應用會導致一定的不良反應，需要臨床醫(yī)生給予重點關(guān)注。例如在心內(nèi)科就診的大多數(shù)患者都伴有高血脂、高血壓、冠心病，需要服用降壓和降脂藥物，這些藥物的聯(lián)合使用會對老年患者產(chǎn)生一定影響，無法發(fā)揮藥物真正效用。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，降壓藥中的拜新同對將抗凝藥物沒有特殊影響，在聯(lián)合用藥中可能會作為首選；在抗凝藥物的選擇方面，也需要選擇對老年患者肝腎功能損害輕的藥物，增加患者服藥依從性，提高用藥安全性。

2．醫(yī)學前沿網(wǎng)：抗血小板藥物和CCB都是心內(nèi)科非常常用的藥物，這兩種藥物間是否存在相互作用？是否值得臨床醫(yī)生給予特別關(guān)注？

邢教授：在心內(nèi)科患者的治療中，大部分都會應用到CCB或抗血小板藥物?？寡“逅幬锓N類越來越多，臨床以阿司匹林和氯吡格雷為主，選用依據(jù)主要是藥物的代謝途徑和作用的靶器官。CCB較常選用硝苯地平和氨氯地平類藥物。這些藥物之間有一定的相互作用，但從目前的資料來說，這種相互作用對患者造成的傷害不是特別嚴重，這可能與藥物代謝途徑有關(guān)。在臨床中要特別關(guān)注藥物對患者的損傷，這主要根據(jù)個體來觀察，如患者能否承受抗凝藥物的治療以及自身靶器官的耐受性，因此，需要綜合評估患者的年齡、全身狀況、有無基礎疾病、肝腎功能、有無其他并發(fā)癥等，再根據(jù)抗凝藥物的特點、CCB的特點以及藥物劑量方面著手考慮這些問題，進一步優(yōu)化選擇抗凝藥物和CCB的聯(lián)合應用。

3．醫(yī)學前沿網(wǎng)：對于此類情況，您會對治療方案進行哪些調(diào)整以提高用藥療效和安全性？

邢教授：對于首診患者，根據(jù)其血壓、血脂情況給予針對性用藥；對于復診患者，如需調(diào)整治療方案，需要復查血脂、血小板、肝腎功能，根據(jù)B超檢查結(jié)果判定患者血管情況，如斑塊堵塞程度等，如有需要可行心臟冠脈造影，根據(jù)心臟狹窄程度更能明確輔助選擇哪種強度的抗凝藥物，若血管堵塞較嚴重，則需將基礎的阿司匹林升級為替格瑞洛或氯吡格雷等；降脂藥則選用阿托伐他汀或瑞舒伐他汀等強效藥物；降壓藥一般選用CCB治療，若CCB單藥無法達到目標血壓，則需聯(lián)合用藥，通過對藥物的調(diào)整幫助患者達到滿意的治療效果。需要強調(diào)的是，在多種藥物的選用中要嚴格把握藥物之間的相互作用，控制藥物劑量，加強對不良反應的監(jiān)測與管理以及與患者的溝通和隨訪，盡可能減少不良事件，提高患者用藥療效和安全性。