冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是指由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病。冠心病的發(fā)病風(fēng)險與高血壓密切相關(guān)。無論收縮壓還是舒張壓的升高均會增加冠心病的發(fā)生風(fēng)險。然而，我國高血壓合并冠心病患者的血壓控制率較低，2009 年中國高血壓合并冠心病患者門診血壓控制率僅為31.3%。那么高血壓合并冠心病患者如何選擇降壓藥呢？
高血壓合并冠心病患者的用藥原則是在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，既要控制血壓以減少心臟負(fù)擔(dān)，又要擴張冠狀動脈以改善心肌血液供應(yīng)，即“降壓又護心”。
美國成人高血壓治療指南（JNC 8）對于高血壓合并冠心病的降壓治療推薦使用β-受體阻滯劑（洛爾類）和ACEI（普利類）/ARB（沙坦類）作為首選，這些藥物既能降壓同時又可減少心肌氧耗量，改善心肌重構(gòu)。由于CCB（鈣離子拮抗劑）具有抗心絞痛和抗動脈粥樣硬化的作用，心絞痛患者推薦使用β-受體阻滯劑＋CCB。
1β-受體阻滯劑（洛爾類）
這類藥物能夠抑制交感神經(jīng)的活性、減弱心肌收縮力及減慢心率發(fā)揮降壓作用，從而降低心肌氧耗量。高血壓合并冠心病患者優(yōu)先推薦具有高選擇性的美托洛爾和比索洛爾。在急性冠脈綜合征患者中，推薦在發(fā)病24小時內(nèi)應(yīng)用，至少應(yīng)用3年以上。2012美國穩(wěn)定型心絞痛管理指南推薦使用β-受體阻滯劑作為初始治療以緩解癥狀，β-受體阻滯劑降低死亡風(fēng)險的益處獨立于其他藥物之外。
2 ACEI（普利類）
在高血壓合并穩(wěn)定型心絞痛患者中，推薦無ACEI禁忌證的患者均應(yīng)一線應(yīng)用ACEI。《血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）在心血管病中應(yīng)用中國專家共識》指出，對于急性冠脈綜合征中ST 段抬高型急性心肌梗死、非ST 段抬高型急性心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛應(yīng)用ACEI均能降低心血管死亡風(fēng)險，臨床上治療這幾類疾病推薦首選ACEI ；對于冠心病二級預(yù)防及心血管病高危患者也推薦使用ACEI。
3 ARB（沙坦類）
沙坦類已被《中國高血壓防治指南2010》列入高血壓合并冠心病治療的適應(yīng)證，推薦不能耐受ACEI 的患者優(yōu)選ARB進行降壓和改善預(yù)后治療。但在改善冠心病患者預(yù)后方面，ARB較ACEI 無明顯優(yōu)勢。
4 CCB （地平類和非地平類）
鈣離子拮抗劑包括二氫吡啶類（地平類）和非二氫吡啶類（地爾硫卓、維拉帕米）。：二氫吡啶類CCB有較好的抗動脈粥樣硬化作用，我國《二氫吡啶類鈣通道阻滯劑在慢性穩(wěn)定性冠心病中應(yīng)用中國專家共識》提示二氫吡啶類CCB 和非二氫吡啶類CCB均可用于冠心病的治療。高血壓合并冠心病患者應(yīng)用地平類降壓藥時應(yīng)選用長效制劑（氨氯地平、非洛地平），因為短效CCB 雖然也能降低血壓，但常會加快心率，增加心臟氧耗量。在穩(wěn)定型心絞痛或急性冠脈綜合征患者中，目前研究證實CCB對心血管預(yù)后無明顯改善，推薦可作為β-受體阻滯劑不能緩解的心絞痛治療的一種選擇，優(yōu)先推薦使用非二氫吡啶類（地爾硫卓、維拉帕米）。
5 利尿劑
噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪、吲達帕胺）已被證實可改善高血壓合并穩(wěn)定型心絞痛患者的預(yù)后。在高血壓合并急性冠脈綜合征患者中，利尿劑優(yōu)先用于合并充盈壓升高、肺靜脈阻塞或心力衰竭患者。
6 硝酸酯類（5單硝酸異山梨酯）
在高血壓合并穩(wěn)定型心絞痛或急性冠脈綜合征患者中，推薦對于不能耐受β-受體阻滯劑的患者應(yīng)用長效硝酸鹽類藥物緩解心絞痛，或者在β-受體阻滯劑效果不佳時加用硝酸鹽類藥物。
在緩解心絞痛癥狀方面，β-受體阻滯劑較CCB更有效，而在改善運動耐量和改善心肌缺血方面，β-受體阻滯劑和CCB 相當(dāng)。對于無固定狹窄的冠狀動脈痙攣造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用β 受體阻滯劑，此時CCB 應(yīng)為首選藥物。
雖然長效CCB 能減少心絞痛發(fā)作。但硝苯地平控釋片未能顯著降低一級療效終點（全因死亡、急性心肌梗死、頑固性心絞痛、新發(fā)心力衰竭、致殘性腦卒中及外周血管成形術(shù)的聯(lián)合終點）的相對危險，而氨氯地平卻能降低主要終點事件（心血管性死亡、非致死性心肌梗死、冠狀血管重建、因心絞痛而入院治療、慢性心力衰竭入院）的風(fēng)險。當(dāng)穩(wěn)定型心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長效CCB 時，可選擇氨氯地平或非洛地平。
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