2.大面積腦梗死的急性期并發(fā)癥主要有哪些?該如何處理?
(1)腦水腫與顱內(nèi)壓增高
腦水腫與顱內(nèi)壓增高是大面積腦梗死的常見并發(fā)癥,也是引起腦疝導(dǎo)致死亡的主要原因之一?？刹扇∪缦麓胧?①避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素,如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等;②加大脫水劑用量,包括使用甘露醇靜脈滴注,甘油果糖或呋塞米,在使用脫水藥物時,應(yīng)注意心腎功能;③有條件情況下給予亞低溫治療;④必要時可考慮去顱骨瓣減壓治療。
(2)出血轉(zhuǎn)化
其出血轉(zhuǎn)化可能與心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應(yīng)、血糖高、年齡偏大、應(yīng)用抗栓藥物有關(guān)。但該出血轉(zhuǎn)化為無癥狀性,通常不加重病情,所以無需特殊處理,可暫不停用阿司匹林抗栓治療。
(3)癲癇
腦梗死后癲癇的早期發(fā)生率為2%~33%,晚期發(fā)生率為3%~67%。目前無腦梗死后是否需預(yù)防性使用抗癲疴藥的證據(jù),所以不予預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物；
(4)吞咽障礙
腦梗死患者常并發(fā)吞咽障礙,導(dǎo)致肺炎與營養(yǎng)不良,應(yīng)重視吞咽障礙的評估與處理。建議采用簡單有效的床旁洼田飲水試驗進(jìn)行吞咽功能評估。吞咽障礙短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進(jìn)食,如果伴隨有喉頭水腫，呼吸困難者，則不宜行胃管插入術(shù)，那樣會造成患者的窒息；而長期不能恢復(fù)者可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(PEG)進(jìn)食，此外,應(yīng)重視吞咽功能障礙的康復(fù)治療,主要包括代償性措施(如改變進(jìn)食姿勢和食物性狀)、吞咽功能間接訓(xùn)練(基礎(chǔ)訓(xùn)練)和直接訓(xùn)練(攝食訓(xùn)練)。
(5)肺炎
該患者住院期間出現(xiàn)發(fā)熱,體溫>38℃,結(jié)合影像學(xué) 結(jié)果,診斷為肺部感染。意識障礙、吞咽障礙是導(dǎo)致其誤吸的主要危險因素,其他原因包括嘔吐、臥床不活動等,予抗感染、物理降溫 。 防治肺炎的措施包括采用適當(dāng)?shù)捏w位,保持呼吸道通暢,定時翻身和拍背,加強(qiáng)康復(fù)活動等。
（6） 排尿障礙與尿路感染
住院期間發(fā)生意識障礙伴尿潴留,故 予留置導(dǎo)尿。等患者清醒后,應(yīng)訓(xùn)練其排尿功能,并盡快拔出除避免尿路感染。
(7)深靜脈血栓形成( deep vein thrombosis,DvT)和肺栓塞
靜脈血流淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高狀態(tài)是DVT的 危 險因素。該息者癱瘓重、年老及心房顫動,較容易發(fā)生DVT,甚至 肺栓塞。預(yù)防措施包括鼓勵患者盡早活動、抬高下肢,避免下肢 尤 其是癱瘓側(cè))靜脈輸液,可給予低分子肝素抗凝預(yù)防。
(8)上消化道出血
上消化道出血是急性腦卒中較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥,表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物和排柏油樣便。該患者雖然無嘔可咖啡樣胃內(nèi)容物和排柏油樣便,但是因為梗死面積大,容易導(dǎo)致下丘腦功能素亂,繼而引起應(yīng)激性潰瘍,因此給予奧美拉唑制酸及保護(hù)胃黏膜作為預(yù)防措施。 總結(jié)
腦梗死的治療不能一概而論,應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨 床類型、發(fā)病時間等確定針對性強(qiáng)的治療方案,實施以分期、分型為 核心的個體化治療。通常按病程可分為急性期(1個月)、恢復(fù)期 (2~6個月)和后遺癥期(6個月以后)。在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ) 上,可酌情選用改善腦循環(huán)、神經(jīng)保護(hù)、中醫(yī)中藥等措施。在<4.5 的時間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可行溶栓治療。重點(diǎn)是急性期的分型治療, 腔隙性腦梗死和分水嶺腦梗死不宜脫水,前者主要是改善循環(huán),后者可能還需要擴(kuò)容;大、中面積梗死應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓,防止腦疝 形成,部分患者可能還需要行去骨瓣減壓等手術(shù)。此外腦卒中急性期 并發(fā)癥對腦卒中的病情及預(yù)后有明顯的影響,還應(yīng)重視并發(fā)癥的處 理。為了預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā),對于動脈狹窄的部分患者可能需要行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或者血管內(nèi)介入治療。此外,康復(fù)治療也是腦梗死各期 治療的重要內(nèi)容。
