大腦半球大面積腦梗死定義 LHI早期影像學(xué)征象高死亡風(fēng)險(xiǎn)疾病，多多學(xué)習(xí)！
大腦中動(dòng)脈高密度征；
早期低密度征；
豆?fàn)詈四：湍X島帶征；
皮質(zhì)、白質(zhì)分界不清；
腦溝回、腦室和腦池的改變。
LHI與MMl預(yù)測(cè)
檢查手段方面，顱腦CT掃描是監(jiān)測(cè)大腦半球梗死的一種有效的一線診斷手段和首選檢查方法；磁共振掃描是評(píng)估大面積腦梗死的重要輔助檢查手段。
臨床表現(xiàn)方面，表現(xiàn)為三偏癥狀合并有凝視障礙、失語(yǔ)（優(yōu)勢(shì)半球）及瞳孔異常的缺血性卒中，應(yīng)高度懷疑LHl；發(fā)病早期神經(jīng)功能缺失和意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，并迅速出現(xiàn)腦疝時(shí)，可判斷為MMl；
臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)：入院時(shí)非優(yōu)勢(shì)半球梗死的NIHSS評(píng)分≥16分和優(yōu)勢(shì)半球＞20分，并伴有意識(shí)障礙可作為MMI的臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)；
影像學(xué)檢查：發(fā)病6h內(nèi)神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示梗死容積大于MCA供血區(qū)域2/3、早期占位效應(yīng)、同側(cè)大腦前動(dòng)脈或（和）大腦后動(dòng)脈供血區(qū)域受累及頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞可作為MMl的預(yù)測(cè)指標(biāo)；
DWI梗死體積：發(fā)病6h內(nèi)DWl＞82cm3或14h內(nèi)DWl＞145cm3可作為MMI的影像預(yù)測(cè)指標(biāo)。
LHI溶栓及血管內(nèi)治療
1984年美國(guó)國(guó)立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與腦卒中研究所（NINDS）關(guān)于缺血性卒中溶栓治療后腦出血的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲研究對(duì)其出血分析顯示NIHSS＞20分是溶栓后腦出血的危險(xiǎn)因素。
多個(gè)溶栓研究也顯示高NlHSS、基線CT顯示大面積梗死早期征象患者溶栓后顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增高，但與腦實(shí)質(zhì)血腫風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)性并不完全確定。
ECASS-Ⅲ將NIHSS＞25分和大面積梗死早期影像學(xué)征象（累計(jì)大腦中動(dòng)脈1/3以上區(qū)域）視為嚴(yán)重卒中標(biāo)準(zhǔn)而排除在rt-PA靜脈溶栓的指征之外。
針對(duì)NINDS、ECASS-Ⅰ及l(fā)l和ATLANTIS研究的匯總分析發(fā)現(xiàn)：即使其基線NIHSS＞20分，其溶栓依然獲益，且NIHSS不是腦實(shí)質(zhì)血腫-2型出血轉(zhuǎn)換的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
有靜脈溶栓指征的急性大面積腦梗塞死可能的患者，在發(fā)病4.5h內(nèi)首選靜脈溶栓治療；溶栓效果不佳時(shí)，可在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上橋接實(shí)施機(jī)械取栓治療。
充分把握時(shí)間窗和組織窗的概念，符合機(jī)械取栓要求的可能發(fā)展為大面積腦梗死的患者應(yīng)考慮機(jī)械取栓進(jìn)行血管再通，盡可能縮短從發(fā)病至血管再通時(shí)間。
多項(xiàng)取栓試驗(yàn)結(jié)果證明：可能發(fā)展成為惡性大腦中動(dòng)脈梗死的患者（非優(yōu)勢(shì)半球NIHSS評(píng)分≥16分和優(yōu)勢(shì)半球＞20分），發(fā)病6h內(nèi)梗死容積＞80ml，機(jī)械取栓仍能顯著改善患者預(yù)后且不增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)及死亡率。
基于試驗(yàn)研究，在滿(mǎn)足適應(yīng)證條件下，機(jī)械取栓時(shí)間窗由既往的6小時(shí)內(nèi)放寬至發(fā)病24小時(shí)內(nèi)。
出血性轉(zhuǎn)化與出血管理
LHI外科手術(shù)管理
推薦將減壓偏側(cè)顱骨切除術(shù)（decompressive hemicraniectomy，DHC）作為潛在的治療措施以提高LHI生存率（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量高）；
對(duì)于60歲以上患者，需考慮患者和家人的意愿，因?yàn)樵谠撃挲g段DHC雖可降低死亡率，卻有遺留嚴(yán)重殘疾的可能；
目前尚無(wú)足夠證據(jù)反對(duì)優(yōu)勢(shì)半球大面積梗死患者行DHC治療（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低）；
推薦在腦梗死發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi)和腦疝癥狀出現(xiàn)前行DHC（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）；
DHC切口最小直徑為12cm，直徑14cm-16cm者預(yù)后更佳（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）；
腦葉切除術(shù)和硬腦膜成形術(shù)僅在個(gè)體化治療方案中考慮（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）；
建議顳葉肌肉切除僅在個(gè)體化治療方案中考慮（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。
年齡≤70歲;
神經(jīng)功能缺失伴醫(yī)師障礙進(jìn)行性加重；
存在發(fā)展為MMI的預(yù)測(cè)指標(biāo)：
早期占位效應(yīng)；
非優(yōu)勢(shì)半球梗死的NIHSS評(píng)分＞15分和優(yōu)勢(shì)半球＞20分；
發(fā)病6h內(nèi)神經(jīng)影像學(xué)顯示梗死面積＞2/3MCA供血區(qū)，同側(cè)ACA和（或）PCA供血區(qū)受累；
發(fā)病6h內(nèi)DWI梗死容積＞82cm3；
發(fā)病14h內(nèi)DWI梗死容積＞145cm3。
排除嚴(yán)重的其他器官病變。
張樂(lè)教授
中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，博導(dǎo)，現(xiàn)為中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)務(wù)部主任。主要從事神經(jīng)重癥及腦血管病研究方向。
擔(dān)任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科分會(huì)神經(jīng)重癥專(zhuān)委會(huì)副主任委員，國(guó)家衛(wèi)健委腦卒中防治專(zhuān)家委員會(huì)重癥腦血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員等職位。
主持國(guó)家重大科技項(xiàng)目1項(xiàng)，國(guó)家自然科學(xué)基金2項(xiàng)，主持省部級(jí)課題9項(xiàng)，參與10余項(xiàng)國(guó)家和省部課題。作為核心成員參與近12項(xiàng)神經(jīng)疾病相關(guān)規(guī)范和專(zhuān)家共識(shí)的制定。獲湖南省教育廳教學(xué)成果三等獎(jiǎng)、中南大學(xué)“十佳”青年教師獎(jiǎng)、湖南省醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)和湖南省科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)等多個(gè)獎(jiǎng)項(xiàng)。發(fā)表專(zhuān)業(yè)論文60余篇，其中SCI論文20余篇。已培養(yǎng)博士研究生8名，碩士研究生10名。
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