椎動(dòng)脈型頸椎?。?/span>cervical spondylotic vertebralartery， CSV）
椎動(dòng)脈型頸椎病是近年?duì)幾h最多的類型，診斷沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，盡管CSA的病因、病理復(fù)雜多樣，最終導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈供血不足而產(chǎn)生一系列癥狀。它主要是指頸椎鉤椎關(guān)節(jié)退行性改變引發(fā)的骨質(zhì)增生、側(cè)方椎間盤突出等繼發(fā)病理改變刺激、壓迫椎動(dòng)脈，造成腦供血不足者。
關(guān)于椎動(dòng)脈型頸椎病的分型報(bào)道很少，目前也無(wú)統(tǒng)一的分型，楊克勤教授等將其分為三型：① 椎動(dòng)脈型頸椎病；② 椎動(dòng)脈－神經(jīng)根型；③ 椎動(dòng)脈－交感型。
1 癥狀和體征
椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床癥狀來(lái)源廣泛，表現(xiàn)復(fù)雜，可見于內(nèi)耳、腦干、小腦、間腦、大腦枕葉、顳葉及脊髓等部?？捎姓聿刻弁醇鞍l(fā)作性眩暈、惡心、耳鳴及耳聾等，可同時(shí)發(fā)生猝倒，上述癥狀每于頭部過伸或旋轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)，其眩暈特點(diǎn)是常于頸椎位于每一位置時(shí)發(fā)生，猝倒數(shù)秒后恢復(fù)、無(wú)意識(shí)障礙、無(wú)后遺癥。頭部到中立位時(shí)癥狀立即消失或明顯好轉(zhuǎn)，椎動(dòng)脈血栓形成后可出現(xiàn)延髓外側(cè)綜合征，表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、吞咽因難、病側(cè)面部感覺異常、軟腭癱瘓及霍納氏綜合征以及對(duì)側(cè)肢體痛、溫覺紊亂等。還可出現(xiàn)視覺不清，有的病例有后顱窩神經(jīng)癥狀，出現(xiàn)聲音嘶啞、訥吃、吞咽因難，有的可有動(dòng)眼神經(jīng)癥狀，出現(xiàn)復(fù)視。同時(shí)還可以有記憶力減退、健忘、寐差且多夢(mèng)、易驚等伴隨癥狀。
椎動(dòng)脈轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)是診斷本病的重要手段之一，實(shí)踐證明其簡(jiǎn)便易行，陽(yáng)性率高。Burke認(rèn)為頭頸轉(zhuǎn)向?qū)?cè)會(huì)加重椎動(dòng)脈于C1~2間的狹窄或梗阻而引起癥狀。若頸部活動(dòng)可誘發(fā)或加重一般癥狀，或伴有頸肩、枕部病與神經(jīng)根癥狀，或有腦干受損的其他表現(xiàn)，查體有典型的椎動(dòng)脈扭曲試驗(yàn)陽(yáng)性，即為初步診斷。也有學(xué)者認(rèn)為頸后部觸診上頸椎或其它頸椎有移位，相應(yīng)的關(guān)節(jié)囊部腫脹，壓痛亦可為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。
2 輔助檢查
2.1 X線平片檢查 正位片可見鉤椎關(guān)節(jié)退變改變?nèi)玢^突骨贅，關(guān)節(jié)間隙模糊變窄。側(cè)位片可有頸椎生理曲度的改變，如弧度變直、反曲、雙曲等，椎間孔變窄及裂隙征，即增生肥大的鉤突投影于上位椎體，橫突孔及結(jié)節(jié)間溝處骨質(zhì)增生、硬化，小關(guān)節(jié)間隙變窄等。還有學(xué)者觀察認(rèn)為由于頸椎退變，失穩(wěn)引起的位移引發(fā)本病，其中頸3，4、頸4，5的X線位移改變最具診斷意義。
2.2 CT表現(xiàn) CT掃描可見鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生物向前外方發(fā)展，并突向骨性橫突孔內(nèi)，雙側(cè)橫突孔退行性狹窄并變形。CT椎動(dòng)脈血管造影（CTA）首先應(yīng)用于顱內(nèi)椎，由于常規(guī)CT掃描速度慢，血管增強(qiáng)掃描又離不開含碘造影劑，故CTA的發(fā)展受到限制，且遲于增強(qiáng)核磁血管造影（MRA）的發(fā)展。
2.3 經(jīng)顱彩色多普勒超聲（Trancranial Color Dopple，TCD） TCD技術(shù)是利用超聲頻譜多普勒來(lái)檢測(cè)顱底主要?jiǎng)用}血流動(dòng)力學(xué)及各血流參數(shù)的檢查方法，具有無(wú)創(chuàng)、儀器體積小、檢查成本低、可重復(fù)和動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)。TCD可直接獲得椎基底動(dòng)脈（VBA）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，較準(zhǔn)確判斷VBA供血狀況，有取代椎動(dòng)脈（VA）造影之勢(shì)，并可作為頸椎病簡(jiǎn)單分型的依據(jù)，又可同時(shí)排除VA本身的疾病，以利頸椎病的鑒別診斷。許多學(xué)者認(rèn)為，CSA患者發(fā)作期收縮期峰值流速、平均流速和舒張末期流速顯著減慢。有作者還發(fā)現(xiàn)，CSA組轉(zhuǎn)頭狀態(tài)下TCD顯示有VBA供血不足改變，提示對(duì)CSA患者需用不同頭位進(jìn)行檢測(cè)，轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)對(duì)VBA缺血的診斷和顯微外科治療的定性具有重要意義。
2.4 椎動(dòng)脈造影 包括普通血管造影和數(shù)字減影血管造影（Digital Subiraction Angiography，DSA）不僅是本病的一項(xiàng)可靠檢查。而且能為制定手術(shù)方案提供可靠依據(jù)。尤其是后者精確率高，更清晰。經(jīng)推廣，現(xiàn)已成為常規(guī)檢查。近年結(jié)合計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析技術(shù)而發(fā)展起來(lái)的DSA技術(shù)大大提高了檢測(cè)的精度，同時(shí)也更加有利于介入療法的開展，與傳統(tǒng)血管造影相比本法具有對(duì)比度佳、立即顯影、安全方便、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。隨著DSA與介入放射學(xué)技術(shù)的興起，本法已成為CSA臨床診斷和治療的一個(gè)重要組成部分。DSA準(zhǔn)確率高、清晰度高，能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈狹窄和扭曲的部位及范圍，明確與周圍組織的關(guān)系，確定椎動(dòng)脈狹窄和扭曲的原因，為制訂手術(shù)方案提供可靠的依據(jù)。若同時(shí)與轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)結(jié)果對(duì)照可提高確診率。轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)是診斷CSA的重要手段之一，轉(zhuǎn)頸活動(dòng)可引起椎動(dòng)脈狹窄或加重此病變，一般轉(zhuǎn)向患側(cè)陽(yáng)性率高，在陽(yáng)性病例中主要由鉤椎關(guān)節(jié)增生所致，頸椎不穩(wěn)或血管自身因素等與轉(zhuǎn)頸方向無(wú)關(guān)。
2.5 磁共振（MR） 其優(yōu)點(diǎn)可直接顯示出椎動(dòng)脈受累情況：椎動(dòng)脈受壓、移位、迂曲、梗阻、畸形或粥樣硬化，不用造影劑，是非侵入無(wú)創(chuàng)性檢查，并免受離子輻射，安全可靠，操作簡(jiǎn)單，可以在任意方位行錄像動(dòng)態(tài)觀察椎動(dòng)脈情況，避免重疊和偽影干擾，成像清晰，時(shí)間短。其缺點(diǎn)為：價(jià)格昂貴、不易定位、檢查時(shí)間較長(zhǎng)、技術(shù)要求較高，有些細(xì)微病變可能漏診，基層單位無(wú)條件使用。MRI軸位能顯示椎動(dòng)脈管徑變細(xì)、雙側(cè)不對(duì)稱，判斷壓迫源于橫突孔或鉤突。冠狀位可顯示出椎動(dòng)脈受累是骨性的還是腫瘤等的壓迫，直接顯示出椎動(dòng)脈本身的受壓情況，容易為受累段行術(shù)前定位。椎動(dòng)脈磁共振血管成像（MRA）九十年代初臨床開始應(yīng)用。MRA檢查椎動(dòng)脈損傷及病變情況，與DSA和CTA不同，無(wú)需注射含碘對(duì)比劑，無(wú)過敏和放射性損害，可同時(shí)行顱腦和頸椎MRI檢查以獲取更多信息，一次采集完成后，可從任意角度重建血管影像，故可能取代椎動(dòng)脈造影而成為檢測(cè)椎動(dòng)脈供血不足的最佳檢測(cè)手段。MRA可清晰顯示椎動(dòng)脈全程，能顯示CSA患者椎動(dòng)脈受壓、狹窄、扭曲和走行異常等改變，對(duì)于因軟組織增生、退變引起的CSA診斷價(jià)值較高。文獻(xiàn)報(bào)道其診斷椎-基底動(dòng)脈（VBA）的靈敏度為97%，特異度為98.9%。但有作者認(rèn)為MRA畢竟是一種重建血管影像，有些難以避免的因素，如成像參數(shù)的選定、移動(dòng)偽像、最大密度（MIP）重建方式本身的局限性、血管走行方向的影響等，可能影響圖像的質(zhì)量乃至分析結(jié)果，但在嚴(yán)重的阻塞性病例，MRA與彩色多普勒超聲聯(lián)合應(yīng)用，可代替椎動(dòng)脈造影。MRA對(duì)頸椎不穩(wěn)的椎動(dòng)脈迂曲變形等表現(xiàn)的診斷陽(yáng)性率高于DSA，易診斷彌漫性、長(zhǎng)節(jié)段狹窄和閉塞，對(duì)局部微小部位的狹窄或非閉塞性病變?cè)\斷率低。
2.6 彩色多普勒血流顯像（CDFI） CDFI是一種無(wú)創(chuàng)的診斷技術(shù)，其不僅能像TCD一樣顯示血流頻譜，還能在二維上動(dòng)態(tài)顯示椎動(dòng)脈血管形態(tài)、走行和管腔內(nèi)部情況，并測(cè)量椎動(dòng)脈內(nèi)徑，彩色多普勒可顯示椎動(dòng)脈彩色血流充盈情況和血流束寬度，并根據(jù)彩色多普勒的引導(dǎo)，對(duì)椎動(dòng)脈各顯示段脈沖定點(diǎn)取樣，采集多普勒頻譜，測(cè)量血管搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、收縮期峰值流速（PSV）、平均流速（Vm）和舒張末期流速（EDV）。CSA在超聲上的陽(yáng)性表現(xiàn)：①二維圖像：椎動(dòng)脈狹窄，內(nèi)徑<3 mm，椎動(dòng)脈走行彎曲，以椎骨段明顯；②頻譜多普勒：椎動(dòng)脈PI、RI增高（頸段PI>1.50、RI>0.74，椎骨段PI>1.30、RI>0.72），椎動(dòng)脈供血明顯不足時(shí)，椎動(dòng)脈流速降低，主要表現(xiàn)在椎骨段，PSV<35 cm/s、Vm<20 cm/s和EDV<10 cm/s，椎動(dòng)脈頻譜形態(tài)異常；③彩色多普勒：椎動(dòng)脈彩色血流束變細(xì)、流速降低和走行彎曲。單側(cè)椎動(dòng)脈狹窄患者狹窄逐漸加重時(shí)，對(duì)側(cè)（健側(cè)）椎動(dòng)脈內(nèi)徑可逐漸增寬，流速增加，PI和RI降低，以增加進(jìn)顱血供。所以，彩色多普勒不僅可檢測(cè)單側(cè)椎動(dòng)脈痙攣或狹窄程度，還可明確對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈是否代償及其代償程度，確定椎動(dòng)脈受累側(cè)及其發(fā)病的不同病因和表現(xiàn)形式。CDFI還能顯示CSA患者是否存在椎動(dòng)脈走行變異，觀察椎動(dòng)脈是否伴有各種類型之粥樣硬化斑塊形成。但是超聲多普勒對(duì)CSA有一定的檢出率，特別是椎動(dòng)脈痙攣已緩解者就可能無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)。
3 椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷要點(diǎn)：
① 曾有猝倒發(fā)作，伴有頸性眩暈；
② 旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性；
③ X線片顯示節(jié)段不穩(wěn)或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生；
④ 多伴有交感神經(jīng)癥狀；
⑤ 除外眼源性、耳源性眩暈及椎動(dòng)脈Ⅰ段和椎動(dòng)脈Ⅲ段受壓所引起的椎基底動(dòng)脈供血不足。
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