高血壓急癥是心內(nèi)科和急診科醫(yī)生經(jīng)常面對的急危重癥之一，在我國，成人高血壓患病率為25.2%(預(yù)測人數(shù)為2.7億)，即每4人就有一人患高血壓，其中1%-2%高血壓患者可發(fā)生高血壓急癥。高血壓急癥患者急性期病死率達6.9%，部分嚴(yán)重的高血壓急癥患者12個月內(nèi)病死率可達50%。
為此，今年9月，結(jié)合國內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，《中國高血壓急癥治療規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）正式問世，為臨床醫(yī)生提供了實用的臨床指導(dǎo)，下面就一起來看看其中要點。
01
高血壓急癥定義
高血壓急癥是一組以急性血壓升高，伴有靶器官損傷，或原有功能受損進行性加重為特征的一組臨床綜合征。若收縮壓(SBP)≥220mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥140mmHg，則無論有無癥狀都應(yīng)視為高血壓急癥。新的規(guī)范采用血壓的突然、快速升高及所導(dǎo)致的調(diào)節(jié)機制失常來定義高血壓急癥，比使用特定的血壓閾值進行定義要更加準(zhǔn)確。
02
高血壓急癥的“10大”降壓原則
高血壓急癥治療最重要的問題是減少血壓過高對靶器官的持續(xù)損傷，同時避免降壓過快導(dǎo)致臟器灌注不足，并盡快糾正誘因。因此，所有高血壓急癥都應(yīng)使用起效快的靜脈降壓藥物。此外，高血壓急癥包括多種致命性靶器官損傷，不同疾病的降壓目標(biāo)、降壓速度也不盡相同，為此，《規(guī)范》為我們制定了總體降壓原則，在明確診斷后再行調(diào)整。
與中國急診高血壓診療專家共識（2017修訂版）相一致，《規(guī)范》提出同樣的三階段降壓方案：
①初始階段(1h內(nèi))血壓控制目標(biāo)為平均動脈壓(MAP)的降低幅度不超過治療前水平的25%；
②在隨后的2~6h將血壓降至較安全水平，一般為160/100mmHg左右，但需根據(jù)不同疾病的降壓目標(biāo)和降壓速度進行后續(xù)的血壓管理；
③當(dāng)病情穩(wěn)定后，24~48h血壓逐漸降至正常水平。
高血壓急癥的常見靶器官損害有：
急性冠脈綜合征（ACS）、急性心力衰竭、急性缺血性卒中、急性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）、高血壓腦病、主動脈夾層、子癇前期和子癇、惡性高血壓和嗜鉻細(xì)胞瘤。
1. ACS：患者血壓控制在130/80mmHg以下，但維持舒張壓（DBP）>60mmHg。
推薦藥物：硝酸酯類、β受體阻滯劑、地爾硫卓；利尿劑及ACEI、ARB。
2. 急性左心衰：患者在初始1h內(nèi)平均動脈壓（MAP）的降低幅度不超過治療前水平的25%，目標(biāo)血壓SBP<140mmHg，但不低于120/70mmHg。
在聯(lián)合使用利尿劑基礎(chǔ)上，推薦擴血管藥物：硝酸酯類、硝普鈉、烏拉地爾和ACEI、ARB。
3.急性缺血性卒中：溶栓患者血壓應(yīng)控制在<180/110mmHg；不溶栓患者降壓應(yīng)謹(jǐn)慎，當(dāng)SBP＞220mmHg或DBP＞120mmHg，可以控制性降壓，1h內(nèi)MAP降低15%，但收縮壓（SBP）不低于160mmHg；
推薦降壓藥物優(yōu)選拉貝洛爾、尼卡地平，次選硝普鈉。
4. 腦出血患者：血壓升高時，沒有明顯禁忌證情況下，把SBP維持在130-180mmHg；
推薦藥物：拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾?？陕?lián)合甘露醇等脫水治療。
5. SAH患者：建議血壓維持在基礎(chǔ)血壓以上20%，動脈瘤手術(shù)之后SBP可以維持在140~160mmHg；
推薦藥物：尼卡地平、烏拉地爾、尼莫地平。
6. 高血壓腦?。?/span>血壓急劇升高時，建議第1小時將MAP降低20%~25%，初步降壓目標(biāo)160~180/100~110mmHg；
推薦降壓藥物：拉貝洛爾、尼卡地平、硝普鈉，可聯(lián)合使用脫水降顱壓藥物甘露醇、利尿劑等。
7. 主動脈夾層：在保證組織灌注條件下，目標(biāo)血壓SBP至少<120mmHg，心率50~60次/分。
推薦首選β受體阻滯劑，并聯(lián)合尼卡地平、硝普鈉、烏拉地爾等藥物。
8. 重度先兆子癇或子癇：靜脈應(yīng)用硫酸鎂，并確定終止妊娠的時機。薦靜脈應(yīng)用降壓藥物控制血壓<160/110mmHg。
推薦藥物：尼卡地平、拉貝洛爾、肼屈嗪、硫酸鎂、烏拉地爾。
9. 惡性高血壓：降壓不宜過快，數(shù)小時內(nèi)MAP降低20%~25%；
推薦藥物：拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾。
10. 嗜鉻細(xì)胞瘤危象：術(shù)前血壓控制在160/90mmHg以下；
首選α受體阻滯劑如酚妥拉明、烏拉地爾，也可選擇硝普鈉、尼卡地平。
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03
新版《規(guī)范》亮點淺析
值得注意的是，新版《規(guī)范》中對尼卡地平的推薦適應(yīng)證增加。高血壓急癥的早期治療原則是減少血壓過高對靶器官的持續(xù)損傷，同時避免降壓過快導(dǎo)致臟器灌注不足，因此需要選擇起效快、可控性強、具有靶器官保護作用的靜脈降壓藥物。
尼卡地平
是一款問世已久的經(jīng)典靜脈降壓藥物。
作用機制：通過抑制鈣離子內(nèi)流，發(fā)揮血管舒張作用，注射后1min即可達到濃度峰值，2-3min達到峰值效應(yīng)，降壓快速平穩(wěn)，由于其對血管平滑肌的作用具有高度選擇性，較對心肌作用強30000倍，因此通過選擇性擴張血管發(fā)揮具有高度特異性的降壓作用。使用尼卡地平后，雖然患者的冠脈左前降支、椎動脈、腎動脈，血流速度與治療前無差異，但血管直徑擴大，血流量增加，因此在降壓時，患者的心、腦、腎等重要器官的功能得到有效保護。
此外，尼卡地平的降壓效果呈劑量依賴性，因此在臨床應(yīng)用時便于調(diào)整降壓速度，維持血壓變異性的可控。
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部分靜脈降壓藥物使用方法
參考文獻：
1.中國急診醫(yī)學(xué)教育學(xué)院.中國高血壓急癥診治規(guī)范[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2020,29(09):1154-1161.
2.中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)學(xué)分會.中國急診高血壓診療專家共識(2017修訂版)[J].中國實用內(nèi)科雜志,2018,38(05):421-433.
3.尼卡地平說明書.2020年.
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