一：定義（見(jiàn)上篇）
二：高血壓亞急癥的處理（見(jiàn)上篇）
三：懷疑發(fā)生高血壓急癥的處理原則（見(jiàn)上篇）
四：確診高血壓急癥后針對(duì)疾病的降壓（目標(biāo)+藥物選擇）：
①急性冠脈綜合征ACS:控制＜130/80mmhg、收縮壓＞60mmhg、MAP將至60-100mmhg；首選硝酸酯類，可早期連用β阻滯劑口服。硝普鈉不能單獨(dú)使用，因可致冠脈盜血、反射性心動(dòng)過(guò)速增加耗氧。ST段抬高心梗禁用硝苯地平避免低血壓和反射性交感神經(jīng)激活的心動(dòng)過(guò)速。
②急性左心衰：早期數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速降壓，降壓幅度在25％以內(nèi)。推薦藥物袢利尿劑+血管擴(kuò)張藥；血管擴(kuò)張劑推薦硝酸酯、硝普鈉、烏拉地爾。嚴(yán)重心衰伴高血壓建議硝普鈉、如有禁忌用烏拉地爾代替。收縮壓SBP＞110mmhg時(shí)靜脈使用擴(kuò)張劑，90-100mmhg謹(jǐn)慎使用，合并嚴(yán)重梗阻性瓣膜病、肥厚梗阻心肌病禁用擴(kuò)張劑，血容量不足時(shí)補(bǔ)充血容量同時(shí)用升壓藥多巴胺和去甲腎。不用二氫吡啶鈣拮抗劑和β阻滯劑會(huì)加重心衰。
③主動(dòng)脈夾層： 不影響重要臟器灌注下迅速降壓，目標(biāo)SBP100-120mmhg、HR50-60次/分。推薦β阻滯劑及非二氫吡啶鈣離子拮抗劑控制心率；硝普鈉、烏拉地爾、拉貝洛爾擴(kuò)血管降壓?？刂菩氖衣室种菩呐K收縮、擴(kuò)張血管降低血壓，降低血流對(duì)動(dòng)脈的剪切力，為介入或手術(shù)治療爭(zhēng)取時(shí)間。
④缺血性腦卒中:24h內(nèi)降壓需謹(jǐn)慎，當(dāng)SBP＞220mmhg或DBP＞120mmhg，或伴嚴(yán)重心衰、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病等可降壓。準(zhǔn)備溶栓或給予其它急性再灌注措施時(shí)，需要靜脈降壓，SBP降至180、DBP降至110mmhg以下。
建議微量泵泵入拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾，勻速平穩(wěn)降至所需水平，舌下含服硝苯地平致血壓急劇降低增加風(fēng)險(xiǎn)禁用，β阻滯劑可使腦血流降低急性期不用。
⑤腦出血：急性期6h內(nèi)將SBP降至140mmhg以下是安全的。管控血壓時(shí)注意顱內(nèi)壓和腦灌注壓，以免繼發(fā)腦缺血。選用烏拉地爾、拉貝洛爾靜脈泵入迅速平穩(wěn)降壓。尼卡地平與腦出血的靜脈炎相關(guān)，硝普鈉不良反應(yīng)反射性心動(dòng)過(guò)速、冠脈盜血、增加顱內(nèi)壓，也會(huì)降腦灌注，顱內(nèi)高壓者禁用。如出血量大占位效應(yīng)明顯時(shí)予甘露醇脫水。
⑥蛛網(wǎng)膜下腔出血：非外傷性出血主因動(dòng)脈瘤破裂，動(dòng)脈瘤手術(shù)前控壓是主要治療之一，無(wú)最佳血壓控制目標(biāo)，建議維持血壓在發(fā)病前基礎(chǔ)血壓以上20％。動(dòng)脈瘤處理前將SBP維持在140-160mmhg是合理的。推薦尼卡地平、烏拉地爾，避免硝普鈉增加顱內(nèi)壓，口服尼莫地平改善神經(jīng)結(jié)局。
⑦高血壓腦病：血壓急劇增高超過(guò)腦動(dòng)脈調(diào)節(jié)范圍過(guò)度灌注引發(fā)腦水腫及顱壓增高，頭痛意識(shí)障礙視覺(jué)受損，是排除性診斷必須除外腦出血及腦缺血卒中。策略是：1h內(nèi)SBP降低20-25％，不超過(guò)50％以免腦灌注不足，推薦拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾，硝普鈉可引起顱壓增高謹(jǐn)慎使用。顱內(nèi)壓明顯升高加用脫甘露醇、利尿劑。抽搐者抗驚厥。
⑧嗜絡(luò)細(xì)胞瘤危象:沒(méi)有明確降壓目標(biāo)和速度，由于周期性釋放兒茶酚胺半衰期短，血壓波動(dòng)大，降壓時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)避免低血壓的發(fā)生。首選α阻滯劑，如酚妥拉明、烏拉地爾，也可選擇硝普鈉，合并心律失常和心動(dòng)過(guò)速可聯(lián)合β阻滯劑但不推薦單獨(dú)應(yīng)用β阻滯劑。嗜絡(luò)細(xì)胞瘤危象手術(shù)前控制在160/90mmhg以下。
⑨子癇前期（妊娠20周后出現(xiàn)新發(fā)高血壓伴蛋白尿或伴器官功能障礙）和子癇（子癇前期基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐）：
子癇前期和子癇者如SBP＞160mmhg或DBP110mmhg，給予降壓藥使血壓＜160/110mmhg，并發(fā)臟器功能損傷時(shí)＜140/90mmhg，不可低于130/80mmhg以免血壓過(guò)快下降影響胎兒血供。
最常用藥物：拉貝洛爾、肼屈嗪、硝苯地平、尼卡地平、烏拉地爾；靜脈注射拉貝洛爾和肼屈嗪是妊娠高血壓急性發(fā)作一線藥物；硝苯地平口服也可作為一線藥物尤其靜脈不可用時(shí)；烏拉地爾與尼卡地平相比不良事件和低血壓事件更低。對(duì)重度子癇前期和子癇者靜脈應(yīng)用硫酸鎂可控制及預(yù)防抽搐并協(xié)同降壓并考慮適時(shí)終止妊娠。
尼卡地平抑制子宮收縮且與硫酸鎂合用產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓和心肌抑制；ACEI和ARB影響胎兒發(fā)育；硝普鈉致胎兒氰化物中毒故不用；一般不用利尿劑以防血液濃縮高凝血栓。
⑩圍術(shù)期高血壓：≥60歲時(shí)血壓控制目標(biāo)＜150/90mmhg；＜60歲時(shí)血壓控制目標(biāo)＜140/90mmhg；術(shù)中血壓波動(dòng)不超過(guò)基礎(chǔ)血壓的30％。藥物推薦短效β阻滯劑（艾司洛爾）、烏拉地爾等。
鐵營(yíng)醫(yī)院急診（李雪峰）2021.11.16（聲明：個(gè)人總結(jié)，供參考，歡迎指正）
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