拔管在麻醉過程中是一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，只有少數(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師才有充分的自信保證患者的拔管過程能夠平穩(wěn)且無副作用。

考慮到拔管的時(shí)候，氣道已經(jīng)得到控制，拔管理應(yīng)該比插管容易。但拔管并不只是插管過程簡單的逆轉(zhuǎn)，還有很多其他因素可能會造成不良結(jié)局。例如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，靜脈壓、眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓的變化等都有可能導(dǎo)致問題的出現(xiàn)。

目前，針對困難氣道的拔管相關(guān)問題的隨機(jī)對照研究仍然少有人問津。英國困難氣道管理指南中并沒有涉及拔管相關(guān)的內(nèi)容。雖然美國和加拿大的指南中有所提及，但是多以經(jīng)驗(yàn)描述為主，缺乏臨床循證醫(yī)學(xué)的支持。拔管過程中咳嗽是否會導(dǎo)致神經(jīng)外科、耳鼻喉以及眼科手術(shù)術(shù)后發(fā)生血腫等并發(fā)癥這種基本臨床問題都尚不能得到回答。

然而，麻醉醫(yī)師們正逐漸意識到麻醉蘇醒、拔管、恢復(fù)期在患者麻醉相關(guān)預(yù)后中起到的重要作用，并開始努力改善相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)療水平。

一、相關(guān)問題發(fā)生率

拔管通常難度不大，偶爾在使用雙腔支氣管導(dǎo)管的情況下可能存在困難。美國麻醉醫(yī)師學(xué)會的不公開索賠項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)顯示，在拔管和恢復(fù)過程中出現(xiàn)的呼吸道相關(guān)損傷分別占所有呼吸相關(guān)損傷的14%和7%。有數(shù)據(jù)顯示，隨著困難氣道管理指南的提出，誘導(dǎo)過程中出現(xiàn)的氣道相關(guān)損傷索賠率明顯下降，但拔管和恢復(fù)過程中出現(xiàn)的氣道相關(guān)索賠率并沒有減少(表17.1)。

表17.1 圍術(shù)期各階段索賠發(fā)生率的比較(n=156，來自Petersonetal，2005)

在英國，拔管過程中出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥的概率比插管過程高出3倍(表17.2)。大多數(shù)拔管過后的并發(fā)癥都較輕微，但偶爾也會發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷甚至死亡。表17.3對比了誘導(dǎo)、拔管和恢復(fù)這三個(gè)過程中并發(fā)癥的發(fā)生率。

表17.2插管和拔管相關(guān)的呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率( 來自Asaietal，1998)

二、相關(guān)問題發(fā)生因素

拔管后患者的氣道更易因多種因素影響而造成不良影響，包括麻醉藥物殘留、肌無力、體位變動、手術(shù)、插管、麻醉蘇醒造成的氣道高反應(yīng)性等。另外交感神經(jīng)刺激對循環(huán)的影響程度也很顯著。

（一）呼吸道不暢

·肌肉軟組織張力減低導(dǎo)致咽部塌陷。

·咽反射的神經(jīng)控制受損。

·軟組織水腫或血腫。

·聲帶無力或麻痹。

（二）神經(jīng)肌肉阻滯藥逆轉(zhuǎn)不充分

神經(jīng)肌肉阻滯藥的殘留會損害呼吸道、喉部和上呼吸道肌肉的功能。同時(shí)呼吸道保護(hù)性反射受損，低氧呼吸反射減弱。健康受試者的研究證明四個(gè)成串刺激(TOF)比率低于0.9時(shí)，會發(fā)生咽部功能障礙和誤吸。

抬頭、手動或視覺評估四個(gè)成串刺激(TOF)衰減等臨床檢驗(yàn)手段在檢測肌肉松弛殘留方面的敏感性很低。研究表明，即使使用新斯的明拮抗和TOF監(jiān)測，仍有相當(dāng)比例的患者存在神經(jīng)肌肉恢復(fù)不完全的現(xiàn)象。

在臨床上引入像Sugammadex等的新型藥物， 可能會實(shí)現(xiàn)更迅速有效的逆轉(zhuǎn)肌肉松弛。

（三）呼吸道受到刺激的后果

1. 咳嗽或嗆咳易導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力突然升高，靜脈回流受阻，功能殘氣量減少及相關(guān)肺不張。同時(shí)，顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓、靜脈和動脈壓也增高。

2. 喉痙攣。

3. 支氣管痙攣。

4. 負(fù)壓性肺水腫。常見于發(fā)生呼吸道梗阻(包括上呼吸道梗阻、喉痙攣、氣管導(dǎo)管或口咽通氣道被咬閉)的青壯年?；颊邭獾拦Ｗ韬髸霈F(xiàn)呼吸窘迫、咯血、影像證實(shí)的肺水腫改變等。治療手段有給氧、正壓通氣和適當(dāng)?shù)睦騽?。大部分患者能?4小時(shí)內(nèi)緩解。牙墊能夠阻止氣管導(dǎo)管或口咽通氣道被咬閉，但若發(fā)生完全咬閉，則需對氣管導(dǎo)管套囊減壓放氣使導(dǎo)管周圍有氣流通過，防止極度負(fù)壓的產(chǎn)生。

（四）其他相關(guān)問題

誤吸：

1/3的誤吸發(fā)生在拔管之后，可能與保護(hù)性反射以及聲門閉合反射一定程度上減弱有關(guān)。

通氣不足：

阿片類藥物和揮發(fā)性麻醉氣體可以降低機(jī)體對低氧的反應(yīng)，并改變CO₂反應(yīng)曲線。

肺功能障礙：

氣管內(nèi)導(dǎo)管被拔除后，增加的上呼吸道容積和殘余的肺不張導(dǎo)致無效腔量增多。

低氧血癥：

患者通氣不足、肺功能障礙及部分或全部呼吸道梗阻都會造成低氧血癥。拔管時(shí)在不額外給氧的情況下，健康患者有20%~30%的動脈血氧飽和度只有90%。在麻醉中使用N₂O會增加低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生氣道梗阻時(shí)，躁動的患者以及麻醉蘇醒期的患者由于氧耗增加，相比麻醉狀態(tài)下的患者血氧飽和度下降更快。

三、拔管方法

目前，還沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的普遍適用的拔管策略。英國一項(xiàng)調(diào)研結(jié)果顯示，臨床實(shí)際使用的拔管策略具有極大的變異度。即使是在拔管前吸入100%的純氧，這個(gè)看似很合理的操作，也只有

54%的調(diào)研對象是常規(guī)進(jìn)行的。目前，對于什么是最優(yōu)化的拔管策略并沒有共識。正如麻醉領(lǐng)域涉及的大多數(shù)問題一樣，拔管也要根據(jù)患者情況具體問題具體解決。Benumof提出了以下幾點(diǎn)拔管原則，拔管應(yīng)該：

·可控。

·平穩(wěn)。

·漸進(jìn)。

·可逆。

牢記拔管時(shí)機(jī)是可以靈活掌握的十分重要。在手術(shù)結(jié)束時(shí)麻醉醫(yī)師往往承擔(dān)迅速平穩(wěn)拔管的壓力，但實(shí)際上與插管相比，拔管的不可控因素更多。某些醫(yī)院和個(gè)人因素，尤其迅速開始下一臺手術(shù)的壓力可能會使得麻醉醫(yī)師做拔管決定時(shí)倉促行動。

拔管時(shí)，設(shè)備、監(jiān)護(hù)和合格的助手配備都應(yīng)與麻醉誘導(dǎo)時(shí)一致。整個(gè)過程應(yīng)是可控的，并制訂備用計(jì)劃以便在拔管遇到困難時(shí)保證患者氧合。

任何一種拔管技術(shù)都應(yīng)最大限度減少肺部供氧中斷的時(shí)間。并且做到拔管一旦失敗，能在最快的時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)肺部通氣。

以下個(gè)體差別較大的因素應(yīng)被麻醉醫(yī)師考慮在內(nèi)：麻醉方式、手術(shù)情況、病理情況、患者情況、呼吸模式。

因此，拔管時(shí)應(yīng)想到：該患者在拔管時(shí)是否存在困難氣道？若拔管失敗，能否順利給氧？患者有無其他危險(xiǎn)因素？這樣的思路就產(chǎn)生了一個(gè)基本的拔管策略，并且遵循以下原則：

·有計(jì)劃。

·控制氣道，實(shí)現(xiàn)持續(xù)給氧。

·避免氣道刺激。

·擬定備用計(jì)劃。

四、拔管過程管理

圖17.1是將患者分為低危與高危人群的拔管流程圖?？傮w來說，應(yīng)該保持充分的自主呼吸。如果使用超短效麻醉藥，患者的呼吸和意識幾乎能同時(shí)恢復(fù)。在這種情況下，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在自主呼吸開始出現(xiàn)時(shí)。充分的自主呼吸包括呼吸肌肌力，潮氣量、呼吸頻率、呼吸模式的恢復(fù)以及肌肉松弛的充分拮抗。異常體溫和酸堿平衡紊亂，以及術(shù)中持續(xù)滲血等手術(shù)相關(guān)問題，都有可能妨礙手術(shù)結(jié)束時(shí)順利拔管的進(jìn)行。

（一）患者體位

目前關(guān)于拔管最佳體位還沒有共識?！邦^低左側(cè)臥位”是被很多人認(rèn)為能夠減少咽部誤吸并保持呼吸道自然通暢的體位。同時(shí)這種體位也為左手喉鏡插管提供了便利，雖然側(cè)臥位氣管插管很少進(jìn)行。

然而，目前臨床上正逐漸傾向于使用仰臥或頭高位來進(jìn)行拔管。這可能與聲門上通氣裝置的運(yùn)用或肥胖、慢性阻塞性肺疾病等常見病的發(fā)病率增高有關(guān)。

選擇合理拔管體位是一個(gè)權(quán)衡利弊的過程：頭低位有利于防止拔管后嘔吐及誤吸，頭高位則有利于緩解呼吸窘迫和給予輔助通氣。

（二）簡單的、低風(fēng)險(xiǎn)的氣道拔管

拔管過程不僅僅是簡單的移開導(dǎo)管，還應(yīng)包括以下方面：

·提前幾分鐘給予100%氧，使呼氣末氧濃度>90%；直視下進(jìn)行口咽部分泌物吸除。非直視下操作往往帶來不良后果，軟組織損傷時(shí)有發(fā)生，還可能發(fā)生咽部黏膜穿孔或更嚴(yán)重的縱隔穿孔。盲吸造成的懸雍垂淤傷和水腫等給患者術(shù)后帶來極度不適感。如果吸引不能在直視下進(jìn)行，硬質(zhì)吸引頭尖端只能深入患者口腔兩側(cè)的外側(cè)溝內(nèi)。使用軟質(zhì)的吸引管能夠減少損傷概率。

若患者在蘇醒狀態(tài)下拔管，則需放置牙墊或口咽通氣道，以防止氣管導(dǎo)管被患者咬閉。由于加強(qiáng)管一旦咬閉后很難再通，需要格外注意：

• 給氣管導(dǎo)管套囊減壓，用呼吸氣囊施正壓。

• 移開導(dǎo)管，進(jìn)一步吸除口咽部分泌物。

• 用麻醉面罩吸入高流量氧，如有必要，使用持續(xù)呼吸道正壓通氣。

• 確認(rèn)呼吸道通暢和通氣充分。

• 恢復(fù)期持續(xù)全面監(jiān)護(hù)。

（三）深麻醉下與清醒下拔管的比較

拔管時(shí)的麻醉深度非常重要，患者可能出現(xiàn)喉痙攣而面臨生命危險(xiǎn)。目前有兩種“安全”拔管狀態(tài)：深麻醉狀態(tài)和蘇醒狀態(tài)。

深麻醉下拔管定義為恢復(fù)自主呼吸的患者在足夠抑制喉反射的麻醉深度下進(jìn)行的拔管。這種較先進(jìn)的技術(shù)可以使得拔管更平穩(wěn)，降低氣道刺激，從而減少咳嗽、嗆咳和心血管反應(yīng)，降低靜脈壓、眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓。

然而，這種優(yōu)勢正被氣道梗阻和微誤吸的發(fā)生率的增多所抵消。醫(yī)師必須意識到直到患者意識恢復(fù)前，氣道的維持和保護(hù)一直面臨風(fēng)險(xiǎn)。這就要求麻醉醫(yī)師必須時(shí)刻保持警惕，一旦氣道梗阻發(fā)生，必須及時(shí)處理。

這種技術(shù)適用于氣道控制較容易的患者。如果遇到困難氣道、肥胖或高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，則應(yīng)避免使用這種技術(shù)。若要保證深麻醉下拔管能夠成功，呼氣末七氟烷濃度應(yīng)大于3%。此時(shí)使用七氟烷優(yōu)于異氟烷，而使用異氟烷又優(yōu)于地氟烷。

為保證平穩(wěn)的深麻醉下拔管必須注意：

• 拔管前自主通氣恢復(fù)，確保氣管導(dǎo)管套囊位置合適。并且在90%~100%的氧氣濃度下使呼氣末七氟烷濃度大于3%。

• 喉鏡直視下吸痰。

• 適時(shí)放置口咽通氣道或喉罩。

• 氣管導(dǎo)管套囊減壓。

• 保證放氣后呼吸通暢。

• 拔出導(dǎo)管時(shí)動作要平穩(wěn)。

• 必要時(shí)輕壓環(huán)狀軟骨，保持氣道通暢，并在90%~100%的氧濃度下充分通氣。

• 患者的任何移動（例如過床）都必須保持平穩(wěn)，并盡量減少頭部晃動，否則易引發(fā)咳嗽。

• 關(guān)閉除血氧飽和度(SpO₂)監(jiān)測以外其他氣道監(jiān)測，直到患者意識完全恢復(fù)。

如果選擇清醒下拔管，拔管時(shí)可能導(dǎo)致咳嗽和過度消耗，但患者可以自主保護(hù)氣道。最佳拔管時(shí)機(jī)是患者可以聽從指令后，實(shí)際操作中很容易過早拔管。清醒下拔管如果選對時(shí)機(jī)，做到小心仔細(xì)，盡量減少頭部移動，減少導(dǎo)管移動，并限制過多的口咽吸引，也可實(shí)現(xiàn)很平穩(wěn)的拔管。

與揮發(fā)性麻醉氣體相比，異丙酚對氣道反射的抑制作用更大。雖然目前普遍認(rèn)為使用異丙酚全靜脈麻醉比使用揮發(fā)性麻醉劑更容易做到平穩(wěn)拔管，但這種觀點(diǎn)尚缺乏相關(guān)證據(jù)。

（四）使用喉罩替換氣管導(dǎo)管

在圍拔管期使用喉罩對恢復(fù)期氣道的維持十分有效。這種技術(shù)比深麻醉下和清醒下拔管更能減少呼吸道阻塞和咳嗽的發(fā)生，也更容易維持氧飽和度(表17.4)。

表17.4 最佳拔管情況 ( 來自Kogaetal，1998)

有兩種手法可以采用：

①拔管前已恢復(fù)自主通氣，并且在90%~100%的氧氣濃度下使呼氣末七氟烷濃度大于3%。放置喉罩，給喉罩氣囊充氣，以保證喉罩放置在會厭及喉入口之后；

②在肌肉松弛逆轉(zhuǎn)前，用喉罩替換氣管導(dǎo)管。

五、困難氣道的拔管

困難氣道拔管指的是拔管后很難恢復(fù)給氧和通氣。麻醉插管困難的患者以及在手術(shù)過程中出現(xiàn)影響氣道因素（如體位、手術(shù)操作、插管并發(fā)癥等）的患者都可能會發(fā)生困難拔管。

大多數(shù)權(quán)威機(jī)構(gòu)推薦對于可預(yù)見會發(fā)生困難拔管的患者進(jìn)行清醒拔管。相應(yīng)的心血管副作用可以通過藥物來控制?？赡馨l(fā)生的聲門周圍水腫可以通過“漏氣實(shí)驗(yàn)”來協(xié)助排除。

理想狀態(tài)下，氣管套囊減壓后應(yīng)該能聽到漏氣聲，間接證明氣道直徑充足。然而，這個(gè)實(shí)驗(yàn)無法完全避免在術(shù)后出現(xiàn)氣道水腫的可能。

（一）困難氣道拔管的策略

如圖17.2所示，這是針對高風(fēng)險(xiǎn)患者推薦的拔管策略流程圖。

瑞芬太尼可以用來減少心血管和呼吸系統(tǒng)的反應(yīng)。患者即使在完全蘇醒后仍可以耐受導(dǎo)管，一旦患者可以對醫(yī)師的指令做出正確反應(yīng)，即可平穩(wěn)拔管。在最近的一項(xiàng)研究中顯示，拔管過程中低劑量瑞芬太尼持續(xù)泵入【0.014ug/(kg·min)】可以減少由拔管刺激導(dǎo)致的咳嗽、無意識動作以及心動過速的發(fā)生，并且不會延緩麻醉蘇醒。

• 喉罩既可以在患者蘇醒過程中用于維持氣道，也可在再插管過程中為纖維可視設(shè)備提供引導(dǎo)。

• 氣管導(dǎo)管交換器(氣道交換導(dǎo)管)是一種中空的導(dǎo)管，可以留在氣道內(nèi)，可以直接通過它給氧，也可以在術(shù)后呼吸道不通暢時(shí)，通過它插入氣管導(dǎo)管。

• 當(dāng)患者出現(xiàn)聲門或聲門上梗阻時(shí)，通過環(huán)甲膜穿刺放置導(dǎo)管可以在麻醉誘導(dǎo)前有效控制氣道，這種導(dǎo)管術(shù)后可在患者體內(nèi)可以放置達(dá)24小時(shí)。若氣道或呼吸功能出現(xiàn)惡化，則可通過該導(dǎo)管吹入氧氣或進(jìn)行噴射通氣。

• 如果可預(yù)見患者在術(shù)后相當(dāng)長一段時(shí)間內(nèi)呼吸不暢，例如頭頸部進(jìn)行游離皮瓣重建手術(shù)后等，則可以考慮使用氣管切開術(shù)。

（二）氣道交換導(dǎo)管(AEC)

氣道交換導(dǎo)管通常65~85cm長，內(nèi)徑約4mm(如圖17.3)。AEC具有合適的硬度有利于重新插管，管內(nèi)中空且配置可拆卸式接頭，有利于氣管導(dǎo)管通過。選擇使用可換針頭型氣密性針或15mm的接頭，可以實(shí)現(xiàn)噴射通氣及麻醉機(jī)呼吸環(huán)路的連接。

圖17.3氣道交換導(dǎo)管。

這種導(dǎo)管的設(shè)計(jì)初衷是為了更安全的更換氣道導(dǎo)管，但實(shí)踐證明，清醒患者也能耐受AEC通過聲帶插入氣管。在拔管前就可以通過氣管導(dǎo)管內(nèi)腔將這種導(dǎo)管插入。只要其尖端不刺激到隆突，就不必額外追加鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑來保證患者的耐受力。這些導(dǎo)管可以保證在3天內(nèi)為氣管導(dǎo)管提供插入引導(dǎo)，或至少能夠保證給氧。關(guān)于使用AEC導(dǎo)管有以下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)（見表17.5）。

表17.5AEC導(dǎo)管優(yōu)缺點(diǎn)比較

（1）可以用于吹入法或噴氣式通氣給氧（但需謹(jǐn)慎處理）。

（2）若需重新插管，則可以輔助更換氣管導(dǎo)管。

（3）可在體內(nèi)保留多達(dá)72小時(shí)。

（4）一般情況下患者耐受良好，但有5%~10%的患者可能需使用利多卡因來預(yù)防咳嗽。

1. 患者可能無法耐受，或在幾分鐘內(nèi)持續(xù)咳嗽。

2. 利用交換導(dǎo)管更換氣管導(dǎo)管失敗（喉鏡檢查：逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，以防止導(dǎo)管在喉部被擋住。導(dǎo)管內(nèi)徑接近喉罩內(nèi)徑或較圓鈍的導(dǎo)管更不易被擋?。?/p>

3. 噴射通氣極易引起并發(fā)癥，導(dǎo)致氣壓傷和張力性氣胸。

以下簡單的預(yù)防措施就可以提高安全性：

1. 導(dǎo)管末端應(yīng)該高于隆突（深度不超過26cm）。

2. 交換導(dǎo)管在下呼吸道時(shí)，需保證導(dǎo)管周邊有足夠的環(huán)形空間，以保證氣體能夠被呼出。

3. 為了避免呼出氣流受阻，必須保證上呼吸道通暢。

4. 噴氣壓力不能過高。

5. 導(dǎo)管末端的側(cè)孔可以在噴氣時(shí)減少導(dǎo)管的擺動，可以降低壓力，并保證導(dǎo)管處于氣道正中。

3. 氣管或支氣管黏膜的破裂

已被報(bào)道過，且極易出現(xiàn)在嬰幼兒、老人、危重患者身上。一旦遇到阻力，不要貿(mào)然的暴力插進(jìn)， 只能插入氣管。

都只是理論性問題，但也在實(shí)踐中出現(xiàn)過。有一個(gè)插入交換導(dǎo)管達(dá)18小時(shí)的患者，重新插管前誤吸，但該患者在術(shù)前（輔助放療）已出現(xiàn)吞咽受損。

六、喉痙攣

喉痙攣是人體防止異物進(jìn)入喉部的防御機(jī)制。這種神經(jīng)反射由迷走神經(jīng)喉上支介導(dǎo)，常于淺麻醉狀態(tài)下出現(xiàn)。也可由手術(shù)刺激誘發(fā)，尤其常見于耳鼻喉或頜面部手術(shù)后有血液、分泌物壞死組織殘留時(shí)。小兒喉痙攣較成人常見，由于兒童低氧進(jìn)展更快，所以更應(yīng)該警惕喉痙攣的發(fā)生。

喉痙攣輕者可表現(xiàn)為輕微吸氣性喘鳴，重者可出現(xiàn)完全性上呼吸道梗阻。以前普遍認(rèn)為患者死亡之前，聲門通常是松弛的，但目前看來這種觀點(diǎn)是錯誤的。喉痙攣會導(dǎo)致負(fù)壓性肺水腫。這時(shí)往往需要再插管或正壓通氣等措施，個(gè)別情況也可使用面罩進(jìn)行持續(xù)性正壓通氣。

（一）預(yù)防與治療

使得患者麻醉蘇醒過程不受外界刺激可以減少喉痙攣的發(fā)生。理想情況下，患者應(yīng)處于復(fù)蘇體位，唯一接觸患者身體的只有血氧飽和度探頭。目前已提出很多方法來減少喉痙攣的發(fā)生，如靜脈或喉-氣管內(nèi)使用利多卡因、多沙普倫、鎂劑和針灸等。

有些簡單的措施也可以緩解喉痙攣：

• 使用100%O₂呼氣末正壓通氣或持續(xù)正壓通氣。此方法可以通過正壓使氧氣通過關(guān)閉的聲門進(jìn)入氣道。

• 拉爾森法（Larson's）：用手指壓迫雙側(cè)下頜骨后緣與乳突之間的位置（喉痙攣切跡）并適當(dāng)托起下頜（圖17.4）。

• 動作輕柔的咽部吸痰。

• 異丙酚 (0.25~2mg/kg) 較為有效，已經(jīng)很大程度代替了琥珀膽堿的使用。

• 隨時(shí)備用琥珀膽堿。琥珀膽堿相比維庫溴銨、羅庫溴銨、美維庫銨和雷庫溴銨而言在喉部肌肉起效更快。有效劑量為 1~2mg/kg。琥珀膽堿最大的優(yōu)點(diǎn)是肌內(nèi)注射有效。

若喉痙攣沒有迅速緩解，則必須排除引起拔管后喘鳴的其他原因。如：

• 軟組織阻塞。

• 咽部填塞物。

• 氣道水腫 ( 聲門上或聲門下 )。

• 聲帶功能障礙或聲帶反常運(yùn)動。

• 外部壓迫 ( 血腫或靜脈回流阻塞 )。

• 誤吸。

• 麻醉藥物引起的肌肉僵硬。

• 咽部或氣管軟化。

（二）困難氣道術(shù)后隨訪

困難氣道以及再次插管患者的隨訪中需要警惕氣道穿孔導(dǎo)致的縱隔炎，尤其要注意多次嘗試插管的患者。只有半數(shù)的氣道穿孔能早期發(fā)現(xiàn)。由于死亡率極高，因此，早期診斷至關(guān)重要。其癥狀和體征包括以下三點(diǎn)：

· 胸骨后、頸部或咽部疼痛。

· 發(fā)熱。

· 捻發(fā)音。

治療應(yīng)使用廣譜抗生素、外科緊急會診、腸外營養(yǎng)及影像學(xué)證據(jù)。

七、要點(diǎn)

· 制訂詳細(xì)的拔管計(jì)劃。

· 與插管過程相比，拔管和恢復(fù)期更易發(fā)生氣道相關(guān)并發(fā)癥。

· 深麻醉下拔管是一項(xiàng)較先進(jìn)的技術(shù)。

· 如果不能確?？刂茪獾溃瑒t應(yīng)考慮采取特殊策略以減少風(fēng)險(xiǎn)。

· 清醒下拔管時(shí)可以使用低劑量的瑞芬太尼。

· 氣道交換導(dǎo)管是一種有效的輔助技術(shù)。

·如果遇到困難氣道，做好隨訪并記錄至關(guān)重要。

（張軍華 趙博 譯 趙晶 李成付 校）

圖文截取自《氣道管理的核心問題》