感染性心內(nèi)膜炎（IE）是指微生物感染所致的心內(nèi)膜及大血管炎癥，致病菌以細(xì)菌、真菌較為多見(jiàn)。臨床上通常將其分為急性和亞急性兩種。美國(guó)80年代IE年發(fā)病率為2.0/10萬(wàn)，男性發(fā)病率高于女性。盡管抗生素已廣泛用于臨床，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為IE發(fā)病率未見(jiàn)減少，甚至有些增加，其原因可能與心臟手術(shù)廣泛開(kāi)展、心血管介入技術(shù)應(yīng)用以及靜脈吸毒者增多等因素有關(guān)。
本次課程中同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院康晟主任將結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，為我們?cè)敿?xì)講解感染性心內(nèi)膜炎診斷和治療。
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課程知識(shí)點(diǎn)
臨床表現(xiàn)
（一）全身性感染表現(xiàn)
發(fā)熱：熱型不規(guī)則，90％的發(fā)熱病人，伴有寒戰(zhàn)，食欲不振，肌肉關(guān)節(jié)酸痛和體重減輕的全身性癥狀。但老年、心力衰竭、尿毒癥、體質(zhì)差和已用過(guò)抗生素者體溫可正常。
進(jìn)行性貧血
杵狀指：部分患者晚期可出現(xiàn)杵狀指，無(wú)紫紺。
脾腫大：約占15％～50％，質(zhì)軟有輕壓痛 。
（二）心臟病變表現(xiàn)
心臟雜音：高達(dá) 85％ 的患者存在心臟雜音，這取決于原有心臟病和贅生物的部位，雜音易變是本病的特征。
心力衰竭：延誤治療或治療無(wú)效的患者，常出現(xiàn)心力衰竭或心力衰竭加重，這也是患者死亡的重要原因。
心律失常：IE引起的心律失常除心房顫動(dòng)外，多數(shù)為期前收縮。累及主動(dòng)脈瓣的細(xì)菌感染較易蔓延至束支傳導(dǎo)組織而影響傳導(dǎo)功能，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。
心肌梗死樣改變：多由心肌炎、心肌纖維化或冠狀動(dòng)脈栓塞所致。
（三）臟器栓塞
栓塞現(xiàn)象廣泛而常見(jiàn)，約占40％，常為IE首發(fā)癥狀，栓塞可為單一器官或多器官。如腦栓塞、肺栓塞、腎栓塞、脾栓塞等。
（四）皮膚粘膜損害
淤點(diǎn)：多分布于上腔靜脈引流區(qū)、下肢、口腔及眼結(jié)膜處，中心呈白色或灰色。
Roth點(diǎn)：眼底呈中心發(fā)白的棉絮狀出血區(qū)。
Janeways結(jié)：手掌或足底部小結(jié)節(jié)狀出血，無(wú)壓痛。
診斷
（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)
心臟CT發(fā)現(xiàn)心瓣膜周圍病變，應(yīng)視作一個(gè)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。
人工瓣膜疑似發(fā)生心內(nèi)膜炎，經(jīng) 18F-FDG PET/CT（僅當(dāng)假體植入超過(guò)3個(gè)月時(shí)）或放射性標(biāo)記白細(xì)胞SPECT/CT發(fā)現(xiàn)植入部位附近存在異?；顒?dòng)，應(yīng)視作一個(gè)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。
僅通過(guò)成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)近期發(fā)生栓塞事件或感染性動(dòng)脈瘤，應(yīng)視作一個(gè)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。
（二）鑒別診斷
以發(fā)熱為主要表現(xiàn)而心臟體征輕微者，應(yīng)與急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管膠原病和某些惡性腫瘤相鑒別。
以心力衰竭為主要表現(xiàn)而偶有低熱或無(wú)自覺(jué)的發(fā)熱者，易遺漏IE的診斷。以栓塞為突
出表現(xiàn)時(shí)，易誤診為該器官本身的疾病而忽視IE的診斷。
以顯著貧血、出血性素質(zhì)及脾腫大為突出表現(xiàn)者，應(yīng)與再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜及貧血相鑒別。
治療
（一）治療原則
IE的核心問(wèn)題是各種致病菌的感染，有效治療是控制疾病進(jìn)展的關(guān)鍵。IE治療方案選擇的原則為：
殺菌劑；
聯(lián)合應(yīng)用，包括至少2種具協(xié)同作用的抗菌藥物；
大劑量；
靜脈給藥；
長(zhǎng)療程。一般為4~6周，人工瓣膜心內(nèi)膜炎需6~8周或更長(zhǎng)，以降低復(fù)發(fā)率。
（二）外科治療適應(yīng)癥
外科治療的主要適用對(duì)象為左心瓣膜IE。
采取手術(shù)治療前需掌握外科干預(yù)的指征和時(shí)機(jī)，活躍期即在抗生素治療期間的患者如伴有心力衰竭（急診），或感染無(wú)法控制＞7 d者（亞急診），以及預(yù)防栓塞事件（亞急診），要考慮外科手術(shù)。
（三）抗菌藥物治療
抗菌藥物治療多用于治療急性重癥IE、口腔鏈球菌和牛鏈球菌群IE、腸球菌IE、葡萄球菌IE等。不同類型IE的抗菌藥物治療方案不同，需根據(jù)藥物特點(diǎn)安排用量和用藥時(shí)間。
問(wèn)題：以上各種類型的IE抗菌藥藥物治療方案內(nèi)容是什么？
問(wèn)題：感染性心內(nèi)膜炎神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥如何管理？
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本次課程中康晟醫(yī)生給我們?cè)敿?xì)講解了感染性心內(nèi)膜炎診斷和治療，其中著重講解了感染性心內(nèi)膜炎的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷，并從不同類型IE出發(fā)，為我們提供了相應(yīng)的治療方案和建議。趕緊掃碼觀看免費(fèi)視頻，學(xué)習(xí)完整課程內(nèi)容。
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