河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科
張尚潔翻譯 朱桂軍審校
重癥行者翻譯組
長期以來，人們一直在關(guān)注左心室(LV)在ICU循環(huán)休克患者中的作用。然而，急性右心室(RV)功能障礙也可導(dǎo)致并加重許多常見的危重疾病（如急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞、急性心肌梗死和心臟術(shù)后RVF）。一些常規(guī)的支持性療法，包括機(jī)械通氣和液體管理，可造成右心室功能惡化，甚至有可能加劇休克。我們簡要回顧了ICU患者中急性右室功能障礙的流行病學(xué)、病理生理學(xué)、診斷和治療建議。我們的目的是闡明機(jī)械通氣、液體療法、輸注血管活性藥物和其他療法的復(fù)雜作用，以對(duì)危重患者進(jìn)行最佳的治療。
1.引言
長期以來，人們一直在關(guān)注左心室(LV)在ICU循環(huán)休克患者中的作用。然而，急性右心室(RV)功能障礙也可導(dǎo)致并加重許多常見的危重疾?。ㄈ缂毙院粑狡染C合征(ARDS)、肺栓塞(PE)、下壁急性心肌梗死和心臟術(shù)后RVF）。
關(guān)于急性右心室功能障礙(RVD)、右心室衰竭(RVF)和右心衰竭(RHF)的定義，在此文獻(xiàn)中必須加以區(qū)分，不能互換使用。
RHF是指，在靜息或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，由于右心循環(huán)系統(tǒng)(包括從全身靜脈到肺毛細(xì)血管)結(jié)構(gòu)和/或功能的改變，使輸送血液至肺循環(huán)的能力下降，和/或體靜脈壓力下降的一種臨床綜合征。
至少有下列一項(xiàng)者即可被定義為RVD（表1）：
(i)通過測量縱向收縮位移和擴(kuò)張發(fā)現(xiàn)的急性右心室收縮功能障礙
(ii)無左心室或腎臟疾病情況下尿鈉肽的不明原因增加
(iii)心電圖（ECG）描記出的右心室勞損圖像是中度至重度右心室勞損的有力標(biāo)志，雖然它們很具體，但受到了缺乏敏感性的限制。
明顯的心肌細(xì)胞死亡（肌鈣蛋白I升高，大于0.4ng/mL，肌鈣蛋白T升高 ，大于0.1ng/mL)預(yù)測嚴(yán)重的RVD。雖然在沒有RVD的情況下也可以看到心肌細(xì)胞死亡的證據(jù)，但這些患者有發(fā)展到循環(huán)衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。
急性肺心病(ACP)是RVD的一種形式，其原因是右心室后負(fù)荷急劇增加。
急性RVF被定義為急性RVD加低心輸出量(CO)和低灌注而導(dǎo)致的多器官功能障礙/衰竭。當(dāng)右心室未能向肺循環(huán)提供足夠的血液流動(dòng)以完成足夠的左心室填充[7]時(shí)，就會(huì)發(fā)生RVF（圖1）。我們可以懷疑，當(dāng)右心房壓力與肺動(dòng)脈楔壓≥0.8-1.0，心臟指數(shù)降低。在目前的工作中，我們將重點(diǎn)關(guān)注急性RVD/RVF的流行病學(xué)、病理生理學(xué)、診斷和治療。
2.流行病學(xué)
急性RVD在危重病患者中既常見又具有潛在的致命性。由于右心室的性能由一個(gè)或多個(gè)決定因素（前負(fù)荷、后負(fù)荷和收縮性）所決定，因此在ICU不同的臨床病例中均可能發(fā)生急性RVF。此處，我們將討論急性RVD/RVF在臨床上最重要的病因：
(i)急性肺栓塞（PE）是導(dǎo)致急性RVD/RVF的常見原因，其機(jī)制是凝塊阻塞、非阻塞區(qū)域的血管收縮和心內(nèi)溶血（由穿過肺動(dòng)脈瓣的湍流引起）。30%到56%血壓正常的PE患者可在超聲心動(dòng)圖的輔助下發(fā)現(xiàn)存在 RVD。確診PE達(dá)到30天的患者的全因死亡率為5.4-10%，直接歸因于PE的住院死亡率為1.1至3.3%，這取決于患者是否住院或門診登記以及疾病的嚴(yán)重程度。約5%的急性PE患者發(fā)生心源性休克，90天死亡率超過50%。一般來說，在以前健康且未重塑的右心室-肺單元中，至少有40%以上的橫截面積被阻斷才能顯著增加肺動(dòng)脈壓(PAP)。當(dāng)收縮期PAP超過50mmHg時(shí)，正常的右心室將難以克服過高的PAP以完成正常泵血。相反，慢加急性RVF患者可以顯著耐受較高的PAP。
(ii)ARDS是右心室面臨的的最常見挑戰(zhàn)之一。根據(jù)RVD的定義標(biāo)準(zhǔn)、肺損傷的嚴(yán)重程度以及通氣策略的不同(即使在強(qiáng)調(diào)肺保護(hù)性機(jī)械通氣和ARDS實(shí)行Berlin定義的現(xiàn)在，通氣策略也可與28天死亡率增加相關(guān))，ARDS患者中急性RVD的發(fā)生率在30 - 56%之間不等。肺動(dòng)脈高壓和右心室收縮功能損傷都是造成RVD的主要原因。ARDS導(dǎo)致急性RVD的機(jī)制包括缺氧/高碳酸血管收縮、肺泡死腔增加、肺微血栓的形成和促炎細(xì)胞因子的激活。最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)了ARDS導(dǎo)致急性RVD的四種預(yù)測因子：（1）肺炎誘導(dǎo)的ARDS、（2）動(dòng)脈氧分壓/吸入氧分壓<150mHg、（3）二氧化碳分壓≥48mmHg和（4）驅(qū)動(dòng)壓（平臺(tái)壓?總呼氣末正壓）≥18cmH2O。推薦對(duì)所有評(píng)分≥2的急性呼吸窘迫綜合癥患者(RVD≥發(fā)生率為20%)，常規(guī)使用超聲心動(dòng)圖檢查，以便及早的實(shí)施右心室保護(hù)策略，這可能對(duì)預(yù)防RVD的發(fā)生有一定的幫助。
(iii)30-50%的ST段抬高型下壁心肌梗死患者可能合并有急性右室心肌梗死(RVMI)。同時(shí)，于再灌注時(shí)期入院的患者有10%可出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓和心輸出量下降。右冠狀動(dòng)脈(RCA) 阻塞通常是右室心肌梗死的罪魁禍?zhǔn)?，大范圍右心室心肌壞死一般與近端右冠狀動(dòng)脈閉塞相關(guān)。與左心室相比，右心室對(duì)缺血性損傷的耐受性更好，因?yàn)樗男柩趿枯^低，冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備較大，有左、右冠狀動(dòng)脈雙重供血，并且在整個(gè)心動(dòng)周期中，都保持著均勻的透壁灌注。雖然RVMI使下壁心肌梗死患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，但一些研究報(bào)告表明，RVMI患者的急性結(jié)局主要由左心室的壞死量決定。
(iv)急性RVF是心胸外科手術(shù)后的一個(gè)嚴(yán)重問題。心切開術(shù)后有0.1%的患者發(fā)生急性RVF，心臟移植患者為2-3%，而需要安裝左心室輔助裝置的患者這一數(shù)字則為10-20%。體外循環(huán)后產(chǎn)生的肺動(dòng)脈高壓和心肌抑制通常比較輕微，但體質(zhì)較弱的患者可能因此導(dǎo)致術(shù)后RVF。在心臟手術(shù)術(shù)后的(POCS) 患者中，近一半的患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可出現(xiàn)急性RVD（右心室面積變化分?jǐn)?shù)≤25%或嚴(yán)重的右心室擴(kuò)張）。POCS患者發(fā)生RVD/RVF的原因可能涉及幾個(gè)因素：(a) 較長時(shí)間的體外循環(huán)，(b)右冠狀動(dòng)脈栓塞或搭橋閉塞，(c)術(shù)中心肌保護(hù)不足，(d)繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓下的再灌注肺損傷，(e)魚精蛋白誘發(fā)的肺動(dòng)脈高壓(PH)，(f) 房性心律失?；蚍渴彝叫詥适В?g)原有的肺血管疾病。
(v)肺實(shí)質(zhì)切除（肺組織丟失）的程度和是否先前存在PVD/RVD，這兩種因素可預(yù)測肺切除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生RVD的風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度。缺氧、肺不張和高碳酸血癥也可能誘發(fā)急性RVD。
3.急性右心室功能衰竭的病理生理學(xué)
3.1.右心室的解剖學(xué)和力學(xué)。右心室的解剖和生理既獨(dú)特而復(fù)雜，且與左心室完全不同。與左心室的橢球形相反，右心室呈三角形和新月形。從解剖學(xué)上講，右心室被劃分為三個(gè)部分：(1)入口由三尖瓣、腱索和乳頭肌組成；（2)小梁狀的心尖部心??；(3）漏斗部，或圓錐體部，對(duì)應(yīng)出口區(qū)域。根據(jù)種系發(fā)生提供的資料，發(fā)現(xiàn)早在原始脊索中就能發(fā)現(xiàn)漏斗部，而右心室竇在脊椎動(dòng)物中發(fā)現(xiàn)的時(shí)間較晚，推測這是由于心血管系統(tǒng)對(duì)空氣呼吸的適應(yīng)。在鱷魚體內(nèi)，靜脈和動(dòng)脈循環(huán)的首次分流，伴隨有漏斗部合并到右心室。而在鳥類和哺乳動(dòng)物中，這種合并是完全的。根據(jù)個(gè)體發(fā)育反映系統(tǒng)發(fā)育的觀點(diǎn)，我們認(rèn)為漏斗部出現(xiàn)在哺乳動(dòng)物胚胎發(fā)育非常早期的階段（受精后20天)，而右心室竇發(fā)育較晚(大約受精后22到24天）。
關(guān)于心臟的肌纖維結(jié)構(gòu)，根據(jù)Torrent-Guasp和其他作者的研究，心室肌由一條從肺動(dòng)脈根延伸到主動(dòng)脈根部的連續(xù)肌肉帶組成，形成一個(gè)雙螺旋結(jié)構(gòu)，并劃分為兩個(gè)心室腔。該心肌帶由“基底環(huán)”和“心尖環(huán)”組成。基底環(huán)主要為水平方向，由左右兩段組成；心尖環(huán)主要為垂直方向，由降段（左間隔）和上升段（右間隔）組成。
在正常后負(fù)荷下，右心室收縮始于竇腔（入口室），向圓錐或漏斗方向（出口室）（相距約25至50ms）發(fā)展，表現(xiàn)為從心尖到心底，呈蠕動(dòng)/異步波紋管樣的收縮模式。相比之下，左心室通過從頂端到底部的扭曲和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)（類似于擰毛巾），以擠壓/同步的方式收縮。右心室通過三種機(jī)制收縮：（1）在基底環(huán)右端收縮后，游離壁向內(nèi)移動(dòng)（橫向），產(chǎn)生波紋管效應(yīng)；（2）心尖環(huán)上升段收縮（斜向），使長軸變短，將三尖瓣環(huán)拉向心尖部；（3）由于左心室的收縮，游離壁的附著點(diǎn)受到牽引。右心室的收縮主要是縱向的而并非是放射狀的，竇房占右心室舒張末期容積的 81 ± 6% 和每搏輸出量的 87 ± 4% 。
正常肺循環(huán)的低阻抗和高容量反映在右心室壓力-容積環(huán)的三角形中，它沒有明顯的等容收縮和舒張周期 。右心室射血從心室內(nèi)壓升高的早期開始，在其下降期間仍然保持射血。這種長時(shí)間的低壓射血意味著右心室排空對(duì)后負(fù)荷的變化非常敏感，并且當(dāng)左心室處于舒張期（等容舒張期和快速充盈期或預(yù)抽吸和抽吸階段）時(shí)，右心室仍可繼續(xù)射血（射血后期）。它對(duì)應(yīng)于心尖環(huán)上升段的收縮，而不與放松的下降段對(duì)抗（由TorrentGuasp命名為 '晚期等容性收縮'）。
3.2.急性右心室功能障礙和衰竭的發(fā)病機(jī)制。當(dāng)壓力/容量過載和心肌缺血時(shí)，會(huì)引起原發(fā)性收縮力降低，右心室的結(jié)構(gòu)和功能可以發(fā)生改變（圖1）。右心室壁較薄，且柔軟，更適合承受顯著增加的前負(fù)荷，但對(duì)急劇增加的后負(fù)荷的承受能力較差。
在前負(fù)荷和后負(fù)荷的影響下，每次搏動(dòng)都有所變化，而心臟具有維持心排出量不變的能力，這種內(nèi)在機(jī)制在Starling心定律中描述為異長自身調(diào)節(jié)。心肌牽張引起收縮力的迅速增加，這主要是由于肌絲鈣敏感性的增加(Frank-Starling機(jī)制)。在接下來的10-15分鐘內(nèi)，收縮力又開始逐步增加(慢力反應(yīng))，繼發(fā)的增加了心臟自-旁分泌中非基因組機(jī)制介導(dǎo)的鈣瞬變幅度，這在100多年前由Von Anrep描述為等長自身調(diào)節(jié)。雖然在右心室對(duì)肺動(dòng)脈收縮的反應(yīng)中，已經(jīng)證實(shí)存在這種對(duì)后負(fù)荷的等長自身調(diào)節(jié)機(jī)制，但當(dāng)平均PAP超過30mmHg時(shí)，右心室的每搏輸出量仍會(huì)急劇下降。本課題組在已麻醉、開放心包的綿羊的上觀察到，在急性和中度肺動(dòng)脈高壓期間，正常后負(fù)荷的右心室異步收縮和順序收縮將轉(zhuǎn)變?yōu)橥绞湛s。右室的收縮同步性增加了右室收縮性，可保持心輸出量和舒張末期容量恒定。在另一種逐步升高肺動(dòng)脈壓的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭校覀儼l(fā)現(xiàn)右心室最初可以(收縮期肺動(dòng)脈壓為30 mmHg以下時(shí))通過等長自身調(diào)節(jié)機(jī)制改善其收縮功能。當(dāng)肺動(dòng)脈壓達(dá)到35 mmHg時(shí)，這種調(diào)節(jié)機(jī)制帶來的收縮功能增加現(xiàn)象消失，恢復(fù)到基線值，主動(dòng)舒張功能開始受損，此時(shí)右心室既沒有擴(kuò)張，也沒有明顯的順應(yīng)性改變。當(dāng)收縮期肺動(dòng)脈壓>40 mmHg時(shí)，出現(xiàn)急性右室顫動(dòng)和循環(huán)衰竭。
右心室對(duì)肺動(dòng)脈高壓急劇改變的適應(yīng)依賴于后負(fù)荷中的靜態(tài)成分(肺血管阻力)和動(dòng)態(tài)成分(肺動(dòng)脈硬化、肺循環(huán)總?cè)萘亢头瓷洳?。但應(yīng)該考慮的是，動(dòng)態(tài)后負(fù)荷可能會(huì)根據(jù)臨床情況而有所不同。我們發(fā)現(xiàn)，在活動(dòng)性肺動(dòng)脈高壓（由去氧腎上腺素引起的血管收縮）期間，通過保持肺動(dòng)脈近端的僵硬程度和肺循環(huán)總?cè)萘坎蛔兌档头瓷洳ǖ姆龋c等壓PA帶相比，右心室的動(dòng)態(tài)后負(fù)荷得到了減弱。肺栓塞和肺動(dòng)脈高壓（繼發(fā)于左心房壓的增加），都可引起動(dòng)態(tài)負(fù)荷的增加，這與ARDS主要影響靜態(tài)負(fù)荷有所不同。；因此，前者可在較低的mPAP時(shí)出現(xiàn)循環(huán)衰竭。
一旦兩種心肌內(nèi)在適應(yīng)機(jī)制耗盡，就會(huì)使右心室的收縮功能受損，并出現(xiàn)右心室擴(kuò)張。在肺動(dòng)脈高壓繼發(fā)的急性RVD的發(fā)展過程中，目前已經(jīng)提出了幾種分子和細(xì)胞機(jī)制。右室壁張力增加導(dǎo)致心肌細(xì)胞應(yīng)激和心肌損傷（繼發(fā)于缺血、底物耗竭和線粒體能量代謝障礙）。不同的放大環(huán)路也參與了收縮功能障礙的發(fā)生，對(duì)剩余的心肌細(xì)胞施加了進(jìn)一步的壓力。其中，中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)主要繼發(fā)于促炎癥細(xì)胞和趨化因子/細(xì)胞因子的激活，通過產(chǎn)生氧化性損傷、心肌細(xì)胞凋亡和直接的負(fù)性肌力作用(肌球蛋白重鏈轉(zhuǎn)換和肌原纖維對(duì)鈣的敏感性降低)發(fā)揮主要作用。以上這些都闡述了右心室發(fā)生炎癥反應(yīng)的機(jī)制。
究竟是哪些生化和機(jī)械結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致了急性右心室功能障礙向衰竭的轉(zhuǎn)變?nèi)匀皇且粋€(gè)深入研究的主題。一些作者提出，急性右室衰竭開始于右室缺血所導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈血管擴(kuò)張劑儲(chǔ)備耗盡之時(shí)，但是不能排除有原發(fā)性右心室衰竭的存在（與心室過度擴(kuò)張相關(guān)）。另一種被提出的機(jī)制是缺血和水腫導(dǎo)致的左心室機(jī)械功能障礙，這可能通過收縮和舒張的心室間相互依賴而導(dǎo)致RVD。左心室舒張末期壓與左房壓、肺動(dòng)脈楔壓和平均肺動(dòng)脈壓的上行傳遞可能接近1：1的比率，形成惡性循環(huán)。
最后，右心室中缺血的心肌細(xì)胞在氧輸送減少的情況下會(huì)產(chǎn)生另一個(gè)需氧量增加的惡性循環(huán)，導(dǎo)致循環(huán)衰竭和多器官衰竭（圖1）。
4.ICU中RVD/RVF的臨床表現(xiàn)與診斷
急性RVF的臨床表現(xiàn)因潛在原因、合并癥的存在以及右心室-動(dòng)脈單位的心血管儲(chǔ)備而異。它可以突然或?yàn)?zāi)難性地發(fā)生在以前“健康的心臟”中，或者以隱蔽的方式發(fā)生，在慢性心肺疾病的背景下，代償性RVD惡化。ICU患者的急性RVF的診斷可能非常困難，因?yàn)榧词乖跊]有RVD的情況下，也存在可能導(dǎo)致器官低灌注的并存情況(例如，膿毒癥、左心室功能障礙和低血容量)。
急性RVD的臨床線索和心電圖征象多種多樣，敏感性和特異性較低。因此診斷通常依賴于超聲心動(dòng)圖。強(qiáng)調(diào)超聲心動(dòng)圖的優(yōu)勢不僅對(duì)ICU患者早期發(fā)現(xiàn)急性RVD具有重要意義，而且對(duì)監(jiān)測和指導(dǎo)合理治療、預(yù)防RVF的發(fā)生也具有重要意義。
4.1.超聲心動(dòng)圖的作用。因?yàn)橛倚氖覐?fù)雜的三維幾何結(jié)構(gòu)和來自肺部的超聲干擾，使二維超聲心動(dòng)圖(2DE)測量具有挑戰(zhàn)性。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)為99%的危重患者提供了足夠的影像來診斷急性RVD和判斷產(chǎn)生休克的心臟原因，而經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)完全適用于急性肺心病和卵圓孔未閉的鑒別。
準(zhǔn)確評(píng)估右心室的結(jié)構(gòu)和功能需要多個(gè)視圖。我們可以恢復(fù)以下用于ICU患者的視圖：TTE 上的胸骨旁長軸和短軸切面、心尖四腔和肋下四腔切面，TEE上的食管中段四腔切面、右室流入-流出道切面和經(jīng)胃短軸切面。
建議收集以下三組參數(shù)（表2）：
(i)右心室結(jié)構(gòu)參數(shù)：長度和面積參數(shù)，以評(píng)估主要在進(jìn)血室的右心室擴(kuò)張（絕對(duì)和相對(duì)于左心室）。
(ii)右心室功能參數(shù)：主要是整體縱向收縮功能(因?yàn)榉渴铱v向縮短大于徑向縮短，將三尖瓣環(huán)拉向心尖部)。
(iii)RV后負(fù)荷評(píng)估。
4.2.肺動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC)?？紤]到放置PAC的潛在風(fēng)險(xiǎn)和床邊超聲心動(dòng)圖的可用性，PAC的使用現(xiàn)在已經(jīng)很少使用了。一般來說，對(duì)于那些超聲心動(dòng)圖下，已顯示有嚴(yán)重RVD轉(zhuǎn)化為急性RVF風(fēng)險(xiǎn)的患者或已確診RVF的患者，我們可以采用有創(chuàng)性監(jiān)測，以便于快速的進(jìn)行重復(fù)測量。
提示急性RVD的常見PAC表現(xiàn)包括CVP升高(>20 mmHg)、壓力梯度倒置(CVP>PAWP)、低心臟指數(shù)(<2L/min /m2)、每搏輸出量指數(shù)(<30mL/m2)和混合靜脈血氧飽和度(SvO2<55%)。
使用PAC的挑戰(zhàn)之一是PAWP評(píng)估的準(zhǔn)確性和精確性，這是受機(jī)械通氣的呼吸相效應(yīng)、呼氣末與測量平均值、氣囊充氣量以及1區(qū)和2區(qū)(西)范圍的擴(kuò)大的影響。需要注意的是，當(dāng)PEEP>10cmH2O時(shí)，PAWP高于左心室舒張末壓。
綜上所述，進(jìn)行床旁實(shí)時(shí)超聲心動(dòng)圖的評(píng)估，并結(jié)合右心室生理學(xué)知識(shí)是診斷ICU患者急性RVD/RVF的理想方法。PAC可能有助于監(jiān)測和調(diào)整治療。
5.治療
急性RVF的有效治療需要一支熟練的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行快速評(píng)估和分類。急性RVD的治療可分為以下幾組：(A)一般治療，包括避免增加右心室后負(fù)荷，降低右心室收縮力，優(yōu)化右心室前負(fù)荷，采用“RV保護(hù)性”通氣策略，保持竇性心律和房室同步；(B)藥物治療，包括使用正性肌力和血管活性藥物支持；(C)機(jī)械循環(huán)支持裝置。實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)結(jié)合床邊超聲心動(dòng)圖評(píng)估和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，這仍是指導(dǎo)危重患者急性RVD/RVF合理治療的最有價(jià)值的方法。
5.1.一般治療。ICU中急性RVF的預(yù)防從識(shí)別高?；颊唛_始，例如嚴(yán)重ARDS患者、急性下壁心肌梗死患者、接受長時(shí)間體外循環(huán)的心臟手術(shù)后的患者、接受缺血時(shí)間長或大小不匹配的同種異體心臟移植的患者。一旦認(rèn)識(shí)到嚴(yán)重的RVD或RVF，我們必須識(shí)別和治療所有潛在的可逆情況，因?yàn)檫@些可能是右心室功能進(jìn)行性損害的主要原因(觸發(fā)因素)或促成因素。
對(duì)于衰竭的右心室來說，適當(dāng)?shù)娜萘繝顟B(tài)管理是至關(guān)重要的，因?yàn)榈脱萘亢透哐萘慷伎赡軐?dǎo)致心輸出量減少。與左心室相比，右心室具有更平坦的功能曲線，這意味著在較大的灌注壓范圍內(nèi)，右心室的性能變化較小。當(dāng)超過容量負(fù)荷時(shí)，需要使用利尿劑或腎臟替代療法。持續(xù)輸注利尿劑可能比口服利尿劑更可取，如果懷疑有利尿劑抵抗，就應(yīng)聯(lián)合使用袢利尿劑和噻嗪類利尿劑。利尿過度也可能損害右心室功能，導(dǎo)致心輸出量減少、腎前性氮質(zhì)血癥和全身性低血壓.
當(dāng)出現(xiàn)右室功能障礙時(shí)，我們應(yīng)該意識(shí)到體液的動(dòng)態(tài)反應(yīng)性預(yù)測指標(biāo)在體液管理中的局限性。眾所周知，當(dāng)患者的每搏輸出量或脈壓有顯著變化，但對(duì)液體沒有反應(yīng)時(shí)，應(yīng)懷疑右心室衰竭的存在。然而，每搏量變化和脈壓變化的表現(xiàn)可能取決于容量狀態(tài)：在正常血容量期間，它們的高值無法預(yù)測容量反應(yīng)性(假陽性)；相反，在低血容量時(shí)，它們的正常值則預(yù)測容量無反應(yīng)性(真陰性)，從而避免危險(xiǎn)的液體負(fù)荷。
此外，根據(jù)后負(fù)荷是正常還是增加，對(duì)右心室的前負(fù)荷要求有很大的不同。在右心室后負(fù)荷增加的情況下發(fā)生急性RVD時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制容量管理。血容量的增加對(duì)已經(jīng)超負(fù)荷的右室(如肺栓塞、ARDS)不僅會(huì)改善血流灌注，還會(huì)損害心輸出量，加重右心室的擴(kuò)張，增加三尖瓣返流和右側(cè)靜脈充血，進(jìn)而導(dǎo)致左心室充盈不足(心室間相互依賴和串聯(lián)效應(yīng))，所有這些都會(huì)導(dǎo)致低灌注和多器官功能障礙。相反，當(dāng)急性RVD發(fā)生在肺血管阻力正常的情況下(例如右室心肌梗死)時(shí)，我們可以更自由地進(jìn)行液體復(fù)位以維持心輸出量。一些作者提出了一種微量液體挑戰(zhàn)(在1分鐘內(nèi)注入100毫升膠體或晶體液)，作為一些臨床情景中(例如ARDS)更安全和合理的方法。
機(jī)械通氣對(duì)右心室的主要影響是降低前負(fù)荷和增加后負(fù)荷，這在急性RVD的情況下可能是一個(gè)關(guān)鍵問題。通氣策略是通過控制低氧血癥、高碳酸血癥、酸血癥和吸氣氣道壓來改善右室后負(fù)荷的主要非藥物療法。急性RVD患者機(jī)械通氣的主要原則包括：(A)限制潮氣量和PEEP，從而限制平臺(tái)壓(<27cmH2O)和驅(qū)動(dòng)壓(<18cmH2O)，(B)避免高碳酸血癥(<60 mmHg)和酸中毒，以及(C)防止或逆轉(zhuǎn)缺氧性肺血管收縮。此外，在ARDS中，RVD（血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)）的出現(xiàn)而非PaO2/FiO2比值變化可以作為降低右心負(fù)荷的指征，通過恢復(fù)塌陷的肺泡降低右心負(fù)荷，不會(huì)引起過度擴(kuò)張、氣道壓力的降低以及高碳酸血癥(“RV保護(hù)性”通氣策略）。
右心房收縮占右心室充盈的40%，當(dāng)右心室順應(yīng)性受損(如右心室擴(kuò)張)時(shí)，右房收縮更為重要。適當(dāng)?shù)母]性心率和節(jié)律，房室同步性和心房跳動(dòng)的維持，可能是維持和避免右室收縮功能受損的最簡單方法之一。如果存在心臟傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)考慮電復(fù)律或藥物復(fù)律以恢復(fù)竇性心律和放置臨時(shí)起搏器 。
5.2.藥物治療。藥物治療的重點(diǎn)是降低右心室后負(fù)荷、保持適當(dāng)?shù)娜韷毫Γㄑ芑钚灾С郑┖驮黾佑倚氖沂湛s力（肌力藥物治療）。用于急性RVF的理想心血管藥物應(yīng)該是一種在不增加肺血管阻力(PVR)的情況下提高體動(dòng)脈壓和右心室收縮力的藥劑。綜上所述， 藥物治療應(yīng)提供以下特性：（1）主要的肌力特性（2）避免肺血管收縮，最好使血管舒張（3）以充分的灌注(靜脈血氧飽和度、每搏輸出量和心輸出量)維持全身灌注壓(這是右心室冠脈灌注的基礎(chǔ))。
關(guān)于血管加壓劑的使用，主要目標(biāo)是避免全身性低血壓，使全身壓力高于肺動(dòng)脈壓，以及獲得最佳的PVR/SVR(肺循環(huán)阻力/體循環(huán)阻力)比率(表3)。去甲腎上腺素和小劑量的加壓素是首選藥物(表3)。除高劑量外，去甲腎上腺素已被證明在可增加體循環(huán)阻力的同時(shí)，還降低肺動(dòng)脈壓和PSR/SVR比值(劑量小于0.5μg/kg/min)。在繼發(fā)于 PH 的 RVD 研究中，去甲腎上腺素通過激動(dòng)β-1腎上腺素能受體產(chǎn)生正性肌力作用，增加心臟指數(shù)和改善右心室-肺動(dòng)脈耦合。精氨酸加壓素(<0.03U/min)是另一種優(yōu)先增加SVR而非PVR的加壓藥。在較高劑量時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，因?yàn)樗鼤?huì)增加PVR，并導(dǎo)致與劑量相關(guān)的不良心肌效應(yīng)和冠狀動(dòng)脈血管收縮。盡管苯腎上腺素能改善RVF的右冠狀動(dòng)脈灌注，但是這種益處可能被PVR增加而導(dǎo)致的右心室功能惡化所抵消，因此不推薦使用。
下一個(gè)主要目標(biāo)是通過使用正性肌力藥物來改善右室心肌的收縮能力。多巴酚丁胺在較低劑量(<5μg/kg/min)時(shí)對(duì)肺血管有良好的效果，但超過10μg/kg/min會(huì)導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加、心動(dòng)過速和全身性低血壓。如果發(fā)生低血壓，應(yīng)與血管增壓劑(如去甲腎上腺素)聯(lián)合使用。
多巴胺和腎上腺素都不推薦用于治療心動(dòng)過速、心律失常和心肌耗氧量增加的情況。在使用中、高劑量多巴胺時(shí)，PVR/SVR比率增加(表3)。
在血管擴(kuò)張藥(影響肌肉收縮、使血管擴(kuò)張的特性)中，米力農(nóng)和左西孟旦都被推薦用于急性RVD的治療。米力農(nóng)是一種聯(lián)吡啶磷酸二酯酶III抑制劑，可以阻止環(huán)磷酸腺苷的降解，增加細(xì)胞內(nèi)鈣內(nèi)流，從而改善心肌的收縮性。與多巴酚丁胺相似，全身性血管擴(kuò)張可能會(huì)限制其使用。使用吸入性米力農(nóng)可將這種影響降至最低(圖2)。米力農(nóng)通常用于接受心臟手術(shù)但無嚴(yán)重低血壓的輕中度RVD患者。左西孟旦是一種鈣增敏劑，通過增加心肌收縮器在收縮過程中的鈣敏感性，而不增加細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，在不延長松弛時(shí)間的情況下加速肌球蛋白的橫橋形成，從而在不增加耗氧量的情況下增強(qiáng)心肌收縮力(正性肌力效應(yīng))。它還開放肌膜K通道，讓平滑肌細(xì)胞的鈣脫敏，決定了不同血管床的血管擴(kuò)張。通過防止線粒體鈣超載和保存高能磷酸鹽的方式，心肌細(xì)胞線粒體內(nèi)膜的KATP通道開放，它可能用來保護(hù)缺血再灌注時(shí)的能量產(chǎn)生。在不同的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，左西孟丹比多巴酚丁胺更能改善急性右室顫?dòng)的右室-動(dòng)脈耦聯(lián)。在一個(gè)血壓正常的肺動(dòng)脈栓塞實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，我們發(fā)現(xiàn)左西孟丹增加了右室收縮力，并改善了右室舒張功能和右室-動(dòng)脈耦聯(lián)。這與改善心肌右心室能量狀態(tài)、減少心肌蛋白羰基化有關(guān)。最近，在一個(gè)嚙齒動(dòng)物肺栓塞模型中，我們發(fā)現(xiàn)左西孟丹是一種更特異的抗肺動(dòng)脈的血管擴(kuò)張劑（肺動(dòng)脈具有與腸系膜動(dòng)脈相似的舒張效能），在肺栓塞后可保留，但在缺氧時(shí)顯著減少。在肺動(dòng)脈高壓治療過程中，這些新的效應(yīng)分別可以改善右心室-動(dòng)脈耦合性和維持適當(dāng)?shù)耐?血流比值。在臨床方案中，左西孟丹用于缺血性RVF、ARDS以及二尖瓣置換手術(shù)后改善右心室功能和降低肺循環(huán)阻力。對(duì)于圍手術(shù)期情況很嚴(yán)重的心臟手術(shù)患者，早期使用左西孟丹似乎可以降低死亡率和發(fā)病率，最近一些歐洲專家建議，開始使用左西孟丹(0.1μg/kg/min)的最佳時(shí)間點(diǎn)是心臟手術(shù)的前一天。然而，最近在心臟手術(shù)患者中進(jìn)行的兩項(xiàng)關(guān)于左西孟旦的大型、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)表明，在圍手術(shù)期低心排綜合征的治療方面，左西孟旦沒有明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的肌力藥物。
特殊的肺血管擴(kuò)張劑可能有助于降低急性RVD環(huán)境下的右心室后負(fù)荷，特別是當(dāng)懷疑或確認(rèn)存在肺重塑時(shí)。排除孤立性肺靜脈壓力升高極其重要，因?yàn)榻?jīng)肺血流增加可能導(dǎo)致肺水腫。全身應(yīng)用肺血管擴(kuò)張劑可能會(huì)降低全身血壓，潛在地降低右室前負(fù)荷，加重右室缺血。它們還可以通過減弱缺氧的肺血管收縮和破壞通氣-血流的匹配程度來惡化氧合。因此，強(qiáng)烈建議使用吸入性而非全身性使用肺血管擴(kuò)張劑。肺血管擴(kuò)張劑治療依賴于三條途徑：一氧化氮(NO)供體(鳥苷酸環(huán)化酶(GC)激動(dòng)劑)、腺苷酸環(huán)化酶(AC)激動(dòng)劑和磷酸二酯酶(PDE)抑制劑(圖2)。
吸入性一氧化氮(iNO)是一種有效的肺血管擴(kuò)張劑，濃度在百萬分之5到40之間，起效迅速，半衰期非常短，使其成為治療危重肺動(dòng)脈高壓和/或低氧血癥的理想藥物，在危重患者中，降低肺動(dòng)脈壓力和改善右心室功能是至關(guān)重要的(如ARDS、心臟手術(shù)術(shù)后和心臟移植)。雖然iNO是肺特異性肺動(dòng)脈高壓治療的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，但臨床醫(yī)生一直對(duì)開發(fā)更便宜的替代品感興趣(圖2)。
其他目前可用的肺血管擴(kuò)張劑，如內(nèi)皮素受體拮抗劑(ERA)和最近批準(zhǔn)的可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑，利奧西呱，由于擔(dān)心口服吸收不可靠，應(yīng)避免使用在急性RVF中。ERA在ICU中的使用受到潛在肝毒性的限制，利奧西呱可能有顯著的全身血管擴(kuò)張作用，特別是在膿毒癥等情況下。然而，當(dāng)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，口服肺血管擴(kuò)張劑可能有用，當(dāng)前的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)正計(jì)劃撤除腸外用藥或吸入劑，以避免肺動(dòng)脈高壓反彈。一般來說，由于其豐富的臨床使用和經(jīng)驗(yàn)，5型磷酸二酯酶抑制劑(西地那非)是首選藥物。
5.3.機(jī)械循環(huán)支持。盡管進(jìn)行了最佳的醫(yī)療管理，但一些患者仍未得到改善，需要植入機(jī)械循環(huán)支持裝置。與左心室相比，右心室可能表現(xiàn)出更強(qiáng)的快速恢復(fù)能力。最近的文獻(xiàn)表明，42%到75%的急性RVF患者可以恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)和功能狀態(tài)，使裝置的植入成為可能。體外生命支持的使用在急性情況下可以提供血流動(dòng)力學(xué)和/或呼吸支持，使解決潛在的可逆過程(通往康復(fù)的橋梁)成為可能，并允許為那些適合移植的人搭橋。對(duì)長期機(jī)械循環(huán)支持（終末治療）的選擇較少。決定成功的最重要因素之一是正確的植入時(shí)機(jī)，以避免嚴(yán)重的、潛在的不可逆轉(zhuǎn)的終末器官損傷。
在RVF的情況下有兩種類型的機(jī)械循環(huán)輔助可使用：(A)右心室輔助裝置(RVAD)和(B)體外膜氧合(ECMO)。只要存在有孤立的急性RVD/RVF對(duì)藥物治療無效的情況，就可能需要RVAD來維持衰竭的右心室。它可以經(jīng)皮植入（Impella RP?, TandemHeart?）或者手術(shù)植入（Centrimag?, Biomedicus?），都用來減輕右心室的負(fù)荷和建立旁路。在考慮要使用RVAD的臨床情況中，我們著重強(qiáng)調(diào)了右室心肌梗死、肺栓塞、心肌炎和術(shù)后心低排出量綜合征（當(dāng)由左心室輔助裝置植入或心臟移植后的原發(fā)性移植物衰竭引起時(shí)）。出血或血栓形成是RVADs最常見的并發(fā)癥。無論有無右心室或雙心室衰竭，只要在等待肺復(fù)蘇期間出現(xiàn)呼吸衰竭，就需要使用外周或中心插管的ECMO支持。ECMO的模式可以是靜脈-靜脈(V-V ECMO)或靜脈-動(dòng)脈(V-A ECMO)，它們呈現(xiàn)出不同的性質(zhì)和適應(yīng)癥(表4)(圖3)。感染、導(dǎo)管周圍血栓形成和肢體低灌注是ECMO的典型并發(fā)癥。患者使用哪種機(jī)械循環(huán)支持裝置需要經(jīng)過精挑細(xì)選(圖3)。
5.4.特定臨床情景下的針對(duì)性處理。我們已經(jīng)描述了急性RVF危重患者的一般處理注意事項(xiàng)。急性RVD治療的一個(gè)關(guān)鍵原則是確定和治療潛在病因。我們簡要回顧了針對(duì)急性RVF某些特定原因的針對(duì)性治療(表5)。
右室心肌梗死患者早期進(jìn)行心肌再灌注(最好是直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療)可能產(chǎn)生立竿見影的改善效果，術(shù)后右室功能可能完全恢復(fù)，預(yù)后較好。與左心室不同的是，右心室可能在心肌梗死后仍可存活數(shù)天。因此，對(duì)于急性下壁心肌梗死合并RVD的患者，晚期再灌注是一個(gè)有效的選擇。
RVF是肺栓塞急性期早期死亡的主要決定因素。排除有禁忌癥的情況，急性肺栓塞均需進(jìn)行抗凝治療。根據(jù)同類人危險(xiǎn)度分組，其中“高?！被颊撸ㄓ擅黠@的RVF引起的持續(xù)性動(dòng)脈低血壓或休克）和“中高危”患者（患者血壓正常，臨床預(yù)后評(píng)分高，有右室功能障礙的影像學(xué)表現(xiàn)和生化標(biāo)記物提示）如果出現(xiàn)右室功能障礙導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)失代償?shù)那闆r，建議進(jìn)行再灌注治療，最好是全身（靜脈注射）溶栓。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者(尤其是有溶栓禁忌癥或溶栓失敗的情況下)，以及血流動(dòng)力學(xué)失代償迫在眉睫、溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)高的中高?；颊?，外科肺動(dòng)脈取栓術(shù)是一種替代療法。藥物機(jī)械纖溶(通過放置在血栓中的多側(cè)孔導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)管引導(dǎo)纖溶)是這些臨床方案的另一種選擇。
先前未發(fā)現(xiàn)的肺動(dòng)脈高壓(PAH)患者偶爾會(huì)在ICU中見到。應(yīng)積極識(shí)別PAH患者發(fā)生急性RVF的可能觸發(fā)因素，這些因素的存在將影響臨床治療。最常見的原因是感染/膿毒癥，室上性心律失常，缺鐵性貧血，以及未依從或退出慢性PAH治療。如前所述，缺氧、高碳酸血癥、酸中毒、體溫過低是RVF的誘發(fā)因素，它通過促進(jìn)肺血管收縮，使肺動(dòng)脈壓力的進(jìn)一步升高而誘發(fā)RVF。應(yīng)避免正壓通氣，因?yàn)樗鼤?huì)增加右心室后負(fù)荷，并且應(yīng)謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜劑，因?yàn)樗鼈兛赡軐?dǎo)致全身性低血壓 。應(yīng)密切監(jiān)測體液狀態(tài)；如果出現(xiàn)靜脈和全身充血的跡象，應(yīng)首選靜脈利尿劑，對(duì)于利尿劑抵抗的患者進(jìn)行腎臟替代治療。腸外使用前列腺素類藥物是安全降低右心室后負(fù)荷的一線療法。吸入性肺血管擴(kuò)張劑可與靜脈注射聯(lián)合使用，以避免全身性低血壓。在非常特殊的情況下，球囊房間隔造口術(shù)可用于右心室的減壓并改善左心室的充盈和心輸出量。但在室內(nèi)靜息狀態(tài)下，若患者右心房壓> 20mmHg 或動(dòng)脈血氧飽和度< 85%，不建議實(shí)行此手術(shù)。
急性呼吸窘迫綜合征是ICU患者中發(fā)生急性RVF的主要原因。機(jī)械通氣可使肺循環(huán)和右室分離，易誘發(fā)右室顫動(dòng)。建議采取保護(hù)性通氣策略，即重點(diǎn)維持平臺(tái)壓<27cmH2O和動(dòng)脈二氧化碳分壓<60 mmHg、調(diào)整呼氣末正壓以適應(yīng)右心室功能、PaO2/吸入氧分?jǐn)?shù)<150 mmHg的患者考慮實(shí)行仰臥位，以預(yù)防急性右心室衰竭或改善其并發(fā)癥。
在非心臟手術(shù)中，圍手術(shù)期右心室衰竭最常見(盡管不完全是)繼發(fā)于急性肺動(dòng)脈高壓(后負(fù)荷增加)。在心臟手術(shù)中，右心室衰竭也經(jīng)常是由容量超負(fù)荷、心肌缺血、原有的右心室功能障礙或心律失常引起的。
右側(cè)瓣膜疾病對(duì)死亡率有顯著且獨(dú)立的影響。右側(cè)感染性心內(nèi)膜炎占所有感染性心內(nèi)膜炎病例的5-10%，它可能發(fā)生在自然瓣膜(靜脈吸毒者)、人工瓣膜、先天性心臟缺陷處和植入裝置(例如起搏器）。對(duì)于有RVF、嚴(yán)重三尖瓣返流、利尿劑反應(yīng)差、肥大的贅生物和復(fù)發(fā)的栓子的患者，建議手術(shù)治療。
6.結(jié)論
急性RVD/RVF在重癥監(jiān)護(hù)病房中出現(xiàn)的頻率越來越高，并導(dǎo)致或加重了許多常見的危重疾病。
床邊超聲心動(dòng)圖評(píng)估和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測仍然是診斷和指導(dǎo)危重患者急性RVD/RVF合理治療的最有價(jià)值的方法。
一般的預(yù)防措施、RVD的早期診斷和病因特異性治療可能會(huì)減少RVF的出現(xiàn)。通過優(yōu)化前負(fù)荷、增強(qiáng)收縮能力和減輕后負(fù)荷來改善右室功能的支持治療是治療急性RVF的關(guān)鍵原則。
未來的研究應(yīng)集中于更好地了解急性右室心功能不全的細(xì)胞和分子機(jī)制，以開發(fā)直接針對(duì)受損心肌的新療法。
聯(lián)系客服
