心衰（HF）是多種原因導致心臟結構和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復雜臨床綜合征。它是各種心臟疾病的嚴重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下。
我國人口老齡化加劇，冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病的發(fā)病呈上升趨勢，醫(yī)療水平的提高使心臟疾病患者生存期延長，導致我國心衰患病率呈持續(xù)升高趨勢[1]。
為更好的預防、診斷和管理 HF 患者，ACC 將心衰分為四期
美國心臟病學會（ACC）于 2022 年 4 月 2 日發(fā)布了新版 HF 管理指南，指南將心衰分為 A、B、C、D 四期，推薦對不同分期心衰進行指南指導的藥物治療，旨在為臨床醫(yī)生提供以患者為中心的建議，以預防、診斷和管理 HF 患者。
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圖 1 ACC 心衰指南的心衰分期[2]
指南推薦 SGLT2i 用于心衰的一級預防
ACC 心衰指南推薦：心衰 A 期 T2D 合并心血管疾病（CVD）或 CVD 高?；颊呤褂?SGLT-2i，并應持續(xù)至心衰 B 期[2]。
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圖 2 ACC 心衰指南推薦的心衰 AB 期治療[2]
2019 年，Zelniker 等人于 Lancet 雜志發(fā)表了一項薈萃研究[3]，將 SGLT-2i 的三個大型隨機對照研究（DECLARE-TIMI 58、EMPAREG OUTCOME 和 CANVAS 研究）進行了系統(tǒng)回顧和薈萃分析，納入 34,322 例患者（60.2% 已確診患有動脈粥樣硬化性心血管疾病）。主要終點是 MACE 事件（包括心梗、卒中或心血管死亡）、心血管死亡和因心衰住院的復合終點以及腎臟疾病的進展。研究發(fā)現(xiàn)，SGLT-2i 類藥物可以降低已確診冠心病的 T2DM 患者 MACE 風險。
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圖 3 本研究對主要終點的 Meta 分析結果
另有關于 SGLT-2i 的研究[4-6]指出，在患有動脈粥樣硬化性 CVD 或有動脈粥樣硬化性 CVD 風險的 2 型糖尿病患者中，SGLT-2i 治療并未導致 MACE 升高或降低，但確實導致心血管死亡率或心力衰竭住院率降低，即心力衰竭住院率較低。
SGLT-2i 成為跨全射血分數(shù)的心衰治療藥物
對于 C 期和 D 期患者，根據(jù)左心室射血分數(shù)（LVEF）,心衰可分為射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF），射血分數(shù)中間值的心衰（HFmrEF）和射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF），如下表所示。
表 1 心力衰竭的分類和診斷標準[1]
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對于 SGLT-2i 在 CD 期的應用，ACC 心衰指南亦有推薦，如下圖所示：
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圖 4 HFrEF CD 期治療流程圖[2]
DAPA-HF 研究是一項國際、多中心、平行組、隨機、雙盲試驗，共納入了 4,744 名 LVEF ≤ 40%、患有慢性癥狀性 HFrEF（NYHA II-IV 級）的患者，中位隨訪 18.2 個月。
該研究證實，達格列凈可以成功改善 HFrEF 患者預后和癥狀。
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圖 5 DAPA-HF 系列研究流程[7-12]
Solomon SD 等人的 DELIVER 研究[13]納入了 6,263 例患者，1:1 隨機分為達格列凈 10 mg 每日一次組和安慰劑組，中位隨訪時間為 2.3 年。
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圖 6 DELIVER 研究實驗設計
研究結果顯示，SGLT-2i-達格列凈在 HFmrEF 和 HFpEF 患者中均有獲益。
另有一項預先設計的匯總分析 DAPA-HF & DELIVER[14]對來自 DAPA-HF 和 DELIVER 的合并隊列進行分析,旨在評估達格列凈在全 LVEF 譜心衰患者中的作用。
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圖 7 DAPA-HF & DELIVER 實驗設計
該研究發(fā)現(xiàn)，在整個 LVEF 范圍內，達格列凈均可顯著減少死亡、hHF 和 CV 死亡或 hHF 的復合終點，達格列凈可以降低全射血分數(shù)心衰死亡風險。
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圖 8 在所有結局上，LVEF 升高均不影響達格列凈療效
總結
總的來說，ACC 心衰指南修訂了心衰的分期，強調 A、B 期心衰患者的一級預防，推薦心衰 A 期 T2D 合并 CVD 或 CVD 高?；颊呤褂?SGLT-2i 并應持續(xù)至心衰 B 期；研究證實 SGLT-2i-達格列凈可以降低全射血分數(shù)心衰死亡風險。從「金三角」到「新四聯(lián)」，新增藥物 SGLT-2i 可使心衰患者從預防到治療階段均有獲益。
調研題
想了解更多關于 SGLT-2i 抑制劑的信息，可查看往期文章：
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內容策劃：居文玉
內容審核：龍瑞瑾
參考文獻
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