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引言
抗菌治療是臨床上最常使用的療法之一。然而，面對種類繁多、適應(yīng)證、作用機(jī)理及副作用各異的抗菌藥物，要熟習(xí)其特點(diǎn)并做到合理選用，并非易事。我國β-內(nèi)酰胺類抗生素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑“琳瑯滿目”，臨床醫(yī)生在治療中如何選擇呢？本文將總結(jié)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑的特性及其臨床特點(diǎn)，以饕讀者。
一
酶抑制劑品種及作用
品種：舒巴坦、克拉維酸、他唑巴坦、阿維巴坦
作用：通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦對不動桿菌屬具良好抗菌活性；擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌活性；抑酶作用：阿維巴坦＞他唑巴坦＞克拉維酸＞＞舒巴坦；不增強(qiáng)對β內(nèi)酰胺類敏感細(xì)菌的抗菌活性。
表1 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑的抑制作用
酶抑制劑
化學(xué)結(jié)構(gòu)
A類
B類
C類
D類
青霉素酶
ESBLs
KPC
金屬酶
頭孢菌素酶
OXA-48
他唑巴坦
β-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)
√
√
-
-
-
-
克拉維酸
舒巴坦
阿維巴坦
三乙烯二胺類
√
√
√
-
√
√
法硼巴坦
硼酸復(fù)合物
√
√
√
-
√
-
雷利巴坦
三乙烯二胺類
√
√
√
-
√
-
ESBLs：超廣譜β-內(nèi)酰胺酶；KPC：肺炎克雷伯氏菌碳青霉烯酶；OXA-48：碳青霉烯酶
表2 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑抗菌活性比較
腸桿菌科細(xì)菌
銅綠假單胞菌
鮑曼不動桿菌
厭氧菌
鏈球菌屬
MSSA
阿莫西林/克拉維酸
++
—
—
++++
++++
++
氨芐西林/舒巴坦
+
—
+++
++++
++++
+++
哌拉西林/他唑巴坦
+++
+++
++
++++
++++
++
頭孢哌酮/舒巴坦
+++
++
++++
+++
+
+
頭孢他啶/阿維巴坦
++++
++++
++
+
+
+
MSSA：甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌
二
常見β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑比較
組合原則：①半衰期相近、分布相似，兩者在體內(nèi)的有效濃度能共同維持足夠的作用時間；②組方后毒性和不良反應(yīng)無明顯增加；③兩種藥物配伍比例適當(dāng)。
表3 哌拉西林/他唑巴坦 VS 阿莫西林/克拉維酸
相同
不同
抗菌譜
抗菌活性
ESBL、鏈球菌屬、厭氧菌
哌拉西林/他唑巴坦：對銅綠假單胞菌有效
臨床適應(yīng)癥
產(chǎn)ESBL菌感染、混合感染，如吸入性肺炎
哌拉西林/他唑巴坦：存在銅綠假單胞菌感染患者如有基礎(chǔ)疾病的HAP、粒缺發(fā)熱
其他
阿莫西林/克拉維酸：唯一的具口服劑型酶抑制劑合劑，性價比高，也適合門診用藥
ESBL：超廣譜β-內(nèi)酰胺酶；HAP：醫(yī)院獲得性肺炎；
表4 哌拉西林/他唑巴坦 VS頭孢哌酮/舒巴坦
相同
不同
抗菌譜
抗菌活性
ESBL、厭氧菌
銅綠假單胞菌：哌拉西林/他唑巴坦略優(yōu)
鮑曼不動桿菌：頭孢哌酮/舒巴坦最優(yōu)
鏈球菌屬：頭孢哌酮/舒巴坦活性差
臨床適應(yīng)癥
產(chǎn)ESBL菌感染、混合感，如腹腔感染
頭孢哌酮/舒巴坦：常用于MDR、XDR鮑曼不動感染，不適用于社區(qū)獲得性下呼吸道感染
哌拉西林/他唑巴坦：對糞腸球菌具抗菌活性，適合于存在糞腸球菌的混合感染
ESBL：超廣譜β-內(nèi)酰胺酶；MDR：多重耐藥菌；XDR：廣泛耐藥菌
三
β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑的適應(yīng)癥
產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染；
中重度感染的經(jīng)驗治療；
需氧菌與厭氧菌的混合感染；
口服制劑也可用于社區(qū)常見感染的治療；
不推薦用于β內(nèi)酰胺類敏感菌感染、非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶耐藥菌感染。
四
臨床使用抗菌素要點(diǎn)
1. 需按照流程走：判斷疾病是否有抗生素使用的指征→哪種細(xì)菌通常導(dǎo)致這種疾??？→哪些抗生素對細(xì)菌敏感度較高？→這些抗生素能否到達(dá)目標(biāo)器官？→藥物首選給藥途徑和方案是什么？→患者是否對選擇的抗生素有禁忌？→是否合并有肝腎功能的損害？→是否有藥物的相互作用？→治療過程中有無需要監(jiān)測的指標(biāo)？→抗生素預(yù)計使用時間是多久？
2. 對于疾病本身而言，需明確：感染是否存在？感染部位在哪里？感染程度怎么樣？可能的致病菌有哪些？微生物檢測報告如何？
3、對于患者而言，需掌握患者感染輕重、基礎(chǔ)狀態(tài)、病理狀態(tài)和各種生理特點(diǎn)等；
4、對于藥物的選擇，應(yīng)根據(jù)抗菌藥物作用強(qiáng)度、不良反應(yīng)、耐藥性、代謝途徑、發(fā)揮作用特異性等。
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參考文獻(xiàn)：
[1] β-內(nèi)酰胺類抗生素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑臨床應(yīng)用專家共識編寫委員會.β-內(nèi)酰胺類抗生素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑臨床應(yīng)用專家共識[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(48):3887-3894.
[2]KAYE K S， BHOWMICK T， METALLIDIS S， et al. Effect of Meropenem-vaborbactam vs piperacillin-tazobactam on clinical cure or improvement and microbial eradication in complicated urinary tract infection[J]. JAMA， 2018， 319（8）：788.
[3] 茅國峰，徐兒.哌拉西林／他唑巴坦與頭孢哌酮／舒巴坦治療細(xì)菌性感染療效的Meta分析[J].中華實驗和臨床感染病雜志,2016,10(3):269-273.
責(zé)任編輯：砍樹
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