產(chǎn) ESBLs 菌導(dǎo)致的呼吸系統(tǒng)感染，抗菌藥首選？
超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）是由質(zhì)粒介導(dǎo)的一種水解酶，能水解青霉素類、廣譜頭孢菌素和氨曲南，是細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的主要機制之一。那么產(chǎn) ESBLs 菌導(dǎo)致的呼吸系統(tǒng)感染該如何應(yīng)對？下面我們一起來了解。
任何革蘭陰性菌都可能攜帶 ESBLs 基因，然而，它們主要由腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌最為普遍。產(chǎn) ESBLs 腸桿菌（ESBL-E）也是急危重患者耐藥菌感染的主要致病菌之一。
如何檢測細(xì)菌是否產(chǎn) ESBLs？目前大多數(shù)臨床微生物實驗室不進行常規(guī) ESBL 檢測，而對頭孢曲松不敏感（即頭孢曲松最低抑菌濃度 MIC ＞ 2 mg/L）通常被用作產(chǎn) ESBL 的替代指標(biāo)。
ESBL-E 感染常見危險因素包括：高齡、留置導(dǎo)管（包括中心靜脈/動脈置管、經(jīng)皮胃或空腸造瘺管、導(dǎo)尿管等）、有結(jié)石或梗阻（如膽道、泌尿道）、既往曾有 ESBL-E 感染、反復(fù)住院、曾入住 ICU 史、合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、血液病、腫瘤、自身免疫病等）、呼吸機輔助通氣、住院時間大于 20 d、長期應(yīng)用激素等。
治療 ESBL-E 感染的抗菌藥物包括碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、頭霉素、喹諾酮類、氨基糖苷類、甘氨酰環(huán)素類（見表 1）。
表 1 臨床常見 ESBL-E 感染治療藥物用法用量 [1]對于明確或懷疑腸桿菌科細(xì)菌感染的呼吸道感染患者而言，首先需要進行產(chǎn) ESBLs 危險因素評估（本文第三部分），然后根據(jù)感染嚴(yán)重程度進行抗感染治療。根據(jù)國內(nèi)指南 [2,3]推薦：
1. 對于產(chǎn) ESBLs 高風(fēng)險的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）人群
首選藥物為碳青霉烯類、哌拉西林鈉他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦，次選藥物為替加環(huán)素。
2. 對于產(chǎn) ESBLs 高風(fēng)險的醫(yī)院獲得性肺炎/呼吸機相關(guān)性肺炎（HAP/VAP）人群
輕中度感染可選頭霉素類 (頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾)、氧頭孢烯類 (拉氧頭孢、氟氧頭孢)、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑 (哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦)。中重度感染：碳青霉烯類 (亞胺培南、美羅培南、比阿培南)，或聯(lián)合治療方案（碳青霉烯類 ＋ 喹諾酮類或氨基糖苷類，β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑 ＋ 喹諾酮類或氨基糖苷類）。
3. 對于高最低抑菌濃度（MIC）致病菌重癥感染患者
推薦采用 β-內(nèi)酰胺類藥物延時輸注（如延長至 3 h 輸注）和連續(xù)輸注（24 h 持續(xù)輸注），以提高 PK/PD 達標(biāo)率，增強療效。需要注意的是，關(guān)于哌拉西林鈉他唑巴坦和頭霉素類在治療 ESBL-E 的地位上，2022 年美國感染協(xié)會治療 ESBLs 感染的臨床用藥指導(dǎo)提出了不同意見 [4]：
1. 專家建議哌拉西林鈉他唑巴坦僅用于 ESBLs 導(dǎo)致的泌尿系統(tǒng)感染，因為一些對比哌拉西林鈉他唑巴坦和碳青霉烯類治療 ESBL-E 血流感染的 RCT 研究顯示，尿路外血流感染患者亞組中，哌拉西林-他唑巴坦組的死亡率較高（7% 比 3%），因此他們更傾向于使用碳青霉烯類治療 ESBL-E 感染。
2. 對于頭霉素，專家認(rèn)為在有更多的證據(jù)之前，不建議用來治療 ESBL-E 導(dǎo)致的感染，因為以往頭霉素類治療 ESBL-E 感染的臨床研究規(guī)模均較小，包括不同的感染源，具有明顯的選擇偏倚，并使用了不同劑量、療程和給藥頻率的多種頭霉素類藥物。因此，建議臨床醫(yī)生在選藥時一定要及時評估療效，及時調(diào)整用藥方案。
排版：阿斯
投稿：wangmeichao@dxy.cn
參考文獻
[1] 產(chǎn)超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶腸桿菌感染急診診療中國專家共識組. 產(chǎn)超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶腸桿菌感染急診診療中國專家共識 [J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2020, 29(12):7.[2] 曹季平. 基于《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 版）》對醫(yī)院成人 CAP 患者抗菌藥物使用的相關(guān)因素分析 [J]. 抗感染藥學(xué),2020,17(03):323-327.[3] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組. 中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南 (2018 年版) [J] . 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2018, 41(4) : 255-280.[4] Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America 2022 Guidance on the Treatment of Extended-Spectrum β-lactamase Producing Enterobacterales (ESBL-E), Carbapenem-Resistant Enterobacterales (CRE), and Pseudomonas aeruginosa with Difficult-to-Treat Resistance (DTR-P. aeruginosa). Clin Infect Dis. 2022 Aug 25;75(2):187-212. doi: 10.1093/cid/ciac268.
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