我們救治重癥病毒性肺炎已經(jīng)近十年，積累了百余例病例資料。
2022歲末奧密克戎襲來，一個(gè)多月期間，我們救治了一百多例重癥新冠肺炎患者。從中，我們發(fā)現(xiàn)新冠肺炎不同于以往病毒性肺炎的一些新特點(diǎn)：
01
少數(shù)患者病毒感染后，炎癥風(fēng)暴引發(fā)彌漫性肺泡出血，這部分患者需要大量激素沖擊治療，常規(guī)劑量激素?zé)o濟(jì)于事，這需要有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師和影像科醫(yī)生協(xié)同作戰(zhàn)、及早診斷，以便做出治療方案調(diào)整。
02
部分新冠患者治療好轉(zhuǎn)后，激素減量或停藥后病情會(huì)有反跳，表現(xiàn)為癥狀和影像學(xué)加重。新冠核酸不一定復(fù)陽，考慮失去激素抑制后炎癥因子水平反彈（有時(shí)甚至再發(fā)炎癥風(fēng)暴、肺損傷明顯加重），所以這部分患者我們參照風(fēng)濕免疫病、激素緩慢減量才能穩(wěn)定出院。所以激素治療必須是滴定治療，滴定炎癥反應(yīng)處于平穩(wěn)狀態(tài)。
03
部分重癥患者低蛋白血癥明顯，應(yīng)該是炎癥損傷毛細(xì)血管滲漏的結(jié)果，不僅有肺水腫，而且可以發(fā)生胸腔積液、腹腔積液、乃至腎周、肝周也可以有滲出，表現(xiàn)為多臟器受累，補(bǔ)蛋白需要更為積極，才利于患者恢復(fù)。
04
和我們團(tuán)隊(duì)以往救治的病毒肺炎相比，本次新冠肺炎重癥患者普遍恢復(fù)緩慢，表現(xiàn)為影像學(xué)和低氧血癥恢復(fù)均有延遲，可能與病毒載量高、炎癥反應(yīng)強(qiáng)相關(guān)，也可能與中醫(yī)講的五運(yùn)六氣及個(gè)人體質(zhì)差異相關(guān)，有條件者可以中西醫(yī)結(jié)合、辨證施治，以便達(dá)成更快、更好的恢復(fù)效果。
05
我們一向積極提倡的肝素抗凝治療和俯臥位治療在本次重癥新冠救治中發(fā)揮了更重要的作用，持續(xù)靜脈泵肝素使患者劇烈飆升的D二聚體平穩(wěn)下降、保護(hù)血管內(nèi)皮防治DIC，俯臥位對(duì)改善缺氧的作用也較以往顯著（應(yīng)該與本次疫情肺毛細(xì)血管滲漏更為多見有關(guān)）。
下面我們以兩個(gè)病例作對(duì)比，給大家專門說明一下：
病例分享：
病例1：張某，男，45歲，2016年2月入院，流感病毒肺炎。
患者入院前1周受涼，后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，自測(cè)體溫39.9℃，伴有咳嗽、咳痰，痰量中等，痰中帶血絲，自服感冒藥物（具體藥物不詳）無效；以“重癥肺炎、呼吸衰竭”收入航天中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科。
病人喘息明顯，呼吸35次/分，喘憋貌、雙肺呼吸音粗，可聞及干羅音，經(jīng)皮血氧飽和度只有70%。肺部CT就是典型的大白肺（下圖）。
那時(shí)候大家都不認(rèn)識(shí)病毒性肺炎，所以輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院未能收治。要是在今天可能大家馬上能認(rèn)識(shí)到這就是病毒性肺炎危重型。下面是一些化驗(yàn)結(jié)果。
我當(dāng)時(shí)給大家分析：
中年男性，沒有基礎(chǔ)病，高熱，體溫39.9℃，CT彌漫肺間質(zhì)改變，呼吸衰竭、嚴(yán)重低氧血癥，感染原方面：不考慮細(xì)菌、真菌，需要重點(diǎn)篩查病毒，結(jié)合白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞降低，CRP升高，低鈉血癥、肝功能受損，均支持是病毒感染，引起了重癥病毒性肺炎、呼吸衰竭、低蛋白血癥、肝損傷。只有病毒這個(gè)最小的微生物，能侵入細(xì)胞內(nèi)復(fù)制、感染，能損傷多個(gè)臟器。?
治療上要一步到位、不能拖延：對(duì)因治療（抗病毒）、同時(shí)對(duì)癥控制過度的炎癥反應(yīng)、改善缺氧狀態(tài)，具體策略：
治療后血?dú)夥治鲲@示有改善（治療當(dāng)天和次日比較如下）：
血?dú)夥治觯篜H 7.46 PH 7.46
PCO231mmHg PCO236mmHg
PO250mmHg PO265mmHg
Lac 1.0mmol/L Lac 1.5mmol/L
Na 126mmol/L Na 133mmol/L
K 3.4mmol/L K 3.5mmol/L
但是第三天、第四天氧合提升緩慢，做到持續(xù)好轉(zhuǎn)病人才有出院的希望，我們必須想方設(shè)法改善氧合。
于是按照我們逆轉(zhuǎn)白肺策略（抗肺纖維化）、加上環(huán)磷酰胺400mg隔日一次。效果立竿見影、患者氧合持續(xù)改善。病原學(xué)回報(bào)：甲流陽性。
五天后脫離呼吸機(jī)，順利恢復(fù)。
十天后出院，激素直接停藥，環(huán)磷酰胺累計(jì)2g。住院時(shí)間兩周。
病例分享：
病例2：朱某，65歲男性，新冠病毒肺炎
入院1周前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.4℃，伴咳嗽、咳痰，伴納差、腹瀉，排黃稀便2-3次/日，伴氣短、憋氣，自測(cè)新冠病毒抗原陽性。
間斷自服金花清感顆粒、撲熱息痛、蒙脫石散等藥物，效果欠佳，咳痰及夜間憋氣加重，3天前就診于某醫(yī)院急診，查胸部CT示“雙肺炎癥”，予以抗感染、祛痰、霧化、平喘等治療，但仍持續(xù)發(fā)熱，體溫最高39.5℃，頻繁咳嗽、咳白痰，間斷痰中帶血，伴活動(dòng)后憋氣，血氧飽和度最低85%，吸氧5L/min時(shí)維持92-94%。
考慮病情有可能轉(zhuǎn)危，急查胸部CT回報(bào)（圖1）：雙肺滲出病變進(jìn)展，右肺病變較實(shí)，呈“大白肺”，為行進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院重癥醫(yī)學(xué)科。
患者病情進(jìn)展迅速，伴痰中帶血，與影像科討論后考慮彌漫性肺泡出血，于是甲強(qiáng)龍250mg（患者體重55kg），沖擊治療，三天后減半，依次遞減，復(fù)查肺CT結(jié)果滿意（圖2），患者出ICU到普通病房，鼻導(dǎo)管2L/分吸氧，氧飽和度95%以上。40mg用3天后停藥觀察，做出院準(zhǔn)備。
但停激素后患者明顯感覺到一天比一天呼吸費(fèi)力，氧飽和度下降，吸氧濃度提升到5L/分才能維持氧飽和度93%。
于是復(fù)查肺CT（圖3）明顯加重，考慮炎癥風(fēng)暴反跳。于是再次激素80mg，同時(shí)環(huán)磷酰胺400mg，隔日一次，患者癥狀改善。
三天后復(fù)查也證實(shí)影像學(xué)明顯改善。
激素緩慢減量，復(fù)查影像學(xué)纖維化逐漸吸收，環(huán)磷酰胺累計(jì)到2g后出院，出院時(shí)激素20mg/d口服，囑一周減一片，門診復(fù)查。住院時(shí)間30天。出院后一周復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定。CT基本同前（和18號(hào)影像差不多）。
圖1：2022-12-20 圖2:2022-12-28
圖3:2023-1-3 圖4:2023-1-6
圖5:2023-1-13 圖6:2023-1-18
薛教授病例總結(jié)
新冠肺炎是一個(gè)新型病毒引起的傳染病，有些規(guī)律還需要在臨床實(shí)踐中不斷探索、總結(jié)，原有病毒性肺炎治療方法需要針對(duì)新冠肺炎特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整。
在治療過程中，我們發(fā)現(xiàn)托珠單抗或者環(huán)磷酰胺對(duì)白肺逆轉(zhuǎn)、氧合改善起到重要作用。病例2的治療期間因?yàn)橥兄閱慰箶嗨?，我們啟用了環(huán)磷酰胺序貫治療，體會(huì)到這個(gè)老藥效果也非常不錯(cuò)。
說明
1、 醫(yī)療是一個(gè)非常專業(yè)、復(fù)雜的領(lǐng)域，為了大家閱讀方便，我們盡可能采用通俗易懂的方式來講述病例。每個(gè)病人都有自己的特殊性，文章中的內(nèi)容，均不能作為類似病患的治療建議，請(qǐng)勿自行診療！
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