引言
新型冠狀病毒肺炎是由新型冠狀病毒感染引起肺部炎癥性改變，病情進(jìn)展迅速，在老年人、免疫異常等人群中極易出現(xiàn)重型甚至危重型病例。糖皮質(zhì)激素治療被廣泛應(yīng)用于新冠肺炎的治療，但因其安全性和有效性，它在病毒性肺炎中的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議。該病例的診斷過(guò)程告訴我們，糖皮質(zhì)激素在新型冠狀病毒肺炎患者中的應(yīng)用需要謹(jǐn)慎，需要根據(jù)患者的實(shí)際病情選擇合適的糖皮質(zhì)激素，需要嚴(yán)格把握它的適應(yīng)證和用量，并且需要根據(jù)病情適時(shí)調(diào)整治療策略，以及密切關(guān)注和預(yù)防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
發(fā)熱、咳嗽、低氧，新冠抗原陽(yáng)性……CT提示雙肺多發(fā)磨玻璃滲出灶
患者是一名74歲的男性，既往有「高血壓、糖尿病、腦梗、高尿酸」病史?；颊哂?022年12月24日前出現(xiàn)流涕，伴發(fā)熱，自訴均為低熱，咳嗽、咳痰不明顯，自測(cè)新冠抗原陽(yáng)性，自測(cè)末梢血氧82%，于2022年12月29日查胸部CT（無(wú)片提供）報(bào)告兩肺感染，考慮病毒性肺炎可能，故收住入院。
入院查體顯示，體溫36.6℃；R 20 次/分，P 78次/分；BP 150/90 mmHg；SO2 92%（吸氧3L/min）；神清，精神萎，言語(yǔ)清；雙肺呼吸音稍粗，兩肺可聞及濕啰音；心率78次/分，心律齊；四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，雙下肢無(wú)水腫；腱反射（-），病理征（-），感覺(jué)及共濟(jì)試驗(yàn)正常。
初步診斷該患者同時(shí)患有新冠病毒肺炎、腦梗塞、高血壓和2型糖尿病這四種疾病。結(jié)合患者病情進(jìn)展快，雙肺多發(fā)病灶，合并呼吸衰竭，考慮新冠病毒感染（重型），入院后予Paxlovid（奈瑪特韋/利托那韋）抗病毒、激素抗炎、巴瑞替尼調(diào)節(jié)免疫、免疫球蛋白調(diào)節(jié)免疫、化痰、護(hù)胃及控制血壓、血糖、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥支持治療，囑咐患者俯臥位通氣但配合不佳。
體溫反復(fù)波動(dòng)，氣喘、缺氧改善不佳，CT肺部滲出繼續(xù)增多……轉(zhuǎn)診至ICU，考慮危重型新型冠狀病毒肺炎
因患者癥狀改善欠佳，氣喘仍較明顯，2023年1月17日復(fù)查胸部CT仍提示雙肺病灶范圍較大，考慮仍在進(jìn)展，與家屬溝通后于2023年1月19日轉(zhuǎn)至呼吸科重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)診治。入室查體顯示患者口唇發(fā)紺，氣喘貌，兩肺呼吸音粗，聞及明顯濕性啰音等癥狀明顯加重，且血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示pH:7.48↑、PCO2:33.88mmHg、PO2:59.75mmHg↓、乳酸:2.47mmol/L↑，故考慮重癥肺炎，新型冠狀病毒感染，I型呼吸衰竭，低蛋白血癥，電解質(zhì)紊亂，貧血，腦梗死，高血壓2級(jí)(很高危)和2型糖尿病。患者呼吸頻率最高>30次/min，氧合指數(shù)<250mmHg，重癥肺炎診斷明確，結(jié)合影像學(xué)，考慮危重型新型冠狀病毒肺炎。
每一步謹(jǐn)小慎微，治療爭(zhēng)分奪秒……根據(jù)病情適時(shí)調(diào)整治療策略
· 前期已用Paxlovid（奈瑪特韋/利托那韋）抗病毒治療，地塞米松抗炎治療10天，JAK抑制劑巴瑞替尼，結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病較多，前期治療新冠感染使用較強(qiáng)免疫抑制，反復(fù)高熱，有黃白粘痰，炎癥指標(biāo)升高，不排除合并細(xì)菌及真菌感染等可能，考慮病情進(jìn)展迅速，治療上立即經(jīng)驗(yàn)性給予哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合萬(wàn)古霉素、伏立康唑，同時(shí)完善病原學(xué)檢查，間斷予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、高流量氧療及嚴(yán)格俯臥位通氣改善氧合，同時(shí)輔以抗凝、保護(hù)靶器官、對(duì)癥支持等治療?；颊呷胧覚z查結(jié)果提示血檢曲霉抗體升高，結(jié)合病原學(xué)，停萬(wàn)古霉素，繼續(xù)使用哌拉西林他唑巴坦抗感染聯(lián)合伏立康唑抗真菌治療。
· 患者體溫仍有波動(dòng)，氣喘明顯，1月20日復(fù)查CT顯示病灶無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，肺部滲出伴間質(zhì)性改變進(jìn)展（圖1），考慮新冠感染后機(jī)化不能排除，與家屬充分溝通告知后1月21日使用糖皮質(zhì)激素（甲潑尼松120mg/日）沖擊治療三日，發(fā)熱、氣喘癥狀有所好轉(zhuǎn)，1月24日將甲潑尼松減量至60mg/日。
圖1
· 1月26日復(fù)查胸部CT顯示兩肺病灶稍好轉(zhuǎn)（圖2），患者發(fā)熱及氣喘癥狀控制，氧合明顯改善，1月27日將甲潑尼松減量至40mg/日，伏立康唑改為口服。
圖2
· 1月30日復(fù)查CT顯示進(jìn)一步好轉(zhuǎn)（圖3），2月2日將激素減量改口服潑尼松30mg/日，2月3日停用哌拉西林他唑巴坦，加用復(fù)方磺胺甲惡唑預(yù)防劑量治療，患者癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，從高流量逐步過(guò)渡到鼻導(dǎo)管氧療，氧飽和度維持96%以上，2月8日將潑尼松減量至20mg/日。
圖3
· 2月10日患者出院，潑尼松每周1片（5mg）逐漸減量，減至5mg/日后維持治療，并定期門診復(fù)查調(diào)整。
· 4月復(fù)查CT提示肺部病灶基本消散（圖4），患者日常生活無(wú)不適，活動(dòng)耐受恢復(fù)佳，停用潑尼松且定期隨訪無(wú)反復(fù)。
圖4
「新冠抗原陽(yáng)性」入院，最終確診為重癥新型冠狀病毒肺炎……回顧病例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)
病例回顧
1.老年男性患者，既往糖尿病、高血壓及腦梗死病史；
2.癥狀：急性起病，發(fā)熱伴咳嗽、氣喘，血氧飽和度下降；
3.輔助檢查：新冠病毒抗原陽(yáng)性，胸部CT雙肺病毒性肺炎改變，血?dú)夥治鯥型呼吸衰竭，診斷新型冠狀病毒肺炎，臨床分型為重癥患者。予面罩吸氧、俯臥位、抗病毒、激素抗炎及抗凝等治療后，患者病情反復(fù)，CT肺部病灶持續(xù)進(jìn)展，考慮感染后機(jī)化，給予積極保護(hù)下大劑量激素沖擊。
總結(jié)經(jīng)驗(yàn)——糖皮質(zhì)激素在新冠中的應(yīng)用
· 隨著新冠疫情的持續(xù)爆發(fā)，針對(duì)新冠肺炎的治療也在不斷變化。激素治療也廣泛應(yīng)用于新冠肺炎的治療中。然而，激素治療新冠肺炎的有效性和安全性目前仍存在爭(zhēng)議。激素可能通過(guò)抑制機(jī)體對(duì)感染的免疫反應(yīng)來(lái)減輕炎癥反應(yīng)，但是也可能會(huì)影響機(jī)體的免疫力和引起其他副作用。
· 針對(duì)新冠疫情早期，一些針對(duì)廣泛應(yīng)用激素治療的小規(guī)模臨床研究發(fā)現(xiàn)，重癥患者接受激素治療可以顯著降低死亡率和機(jī)械通氣的需要。然而，隨著疫情的發(fā)展，更多的研究表明激素治療可能存在風(fēng)險(xiǎn)，并不是所有患者都適合使用激素。
· 一項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RECOVERY trial）發(fā)現(xiàn)，使用地塞米松可以顯著降低重癥患者的死亡率，并且沒(méi)有明顯的副作用。然而，這個(gè)研究并不適用于所有患者，使用激素治療還需要權(quán)衡治療效果和可能的副作用。對(duì)于輕度和中度病例，是否應(yīng)該使用激素及其劑量和時(shí)機(jī)等仍需進(jìn)一步的研究和探討。
· 總之，激素治療新冠肺炎是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題，需要全面了解患者病情和個(gè)體情況，權(quán)衡治療效果和可能的副作用。
專家簡(jiǎn)介
谷偉
南京市第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任，主任醫(yī)師。國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）會(huì)員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)江蘇分會(huì)呼吸病專科學(xué)會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)江蘇分會(huì)肺癌學(xué)組委員，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)肺部腫瘤專委會(huì)常委，南京醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核與呼吸分會(huì)副主任委員，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)呼吸專委會(huì)委員?！吨袊?guó)肺癌雜志》、《世界臨床藥物》、《臨床與病理雜志》雜志編委。
陳玉寶
南京市第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師。江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)煙草學(xué)組成員。擅長(zhǎng)慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、肺栓塞、呼吸道腫瘤、呼吸道感染性疾病、呼吸衰竭等呼吸科常見(jiàn)病多發(fā)病的診斷及治療，擅長(zhǎng)氣管鏡、肺穿刺等呼吸介入診療。
參考文獻(xiàn)
1. Sinha P, Matthay MA, Calfee CS. Is a 'Cytokine Storm' Relevant to COVID-19? JAMA internal medicine. 2020;180(9):1152–1154.
2. Russell CD, Millar JE, Baillie JK. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. Lancet (London, England). 2020;395(10223):473–475.
3. The RECOVERY Collaborative Group. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 — Preliminary Report. The New England journal of medicine. 2020.
4. WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group, Sterne JAC, Murthy S, et al. Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19: A Meta-analysis. JAMA. 2020;324(13):1330–1341.
* 文章僅供醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)從業(yè)者閱讀參考
本文完
責(zé)編：Jerry
