病例一
患者男性， 36 歲 ，軸承廠工人 ，主因「發(fā)熱伴咳嗽咳痰1周」于2017年3月13日19:41急診入院 。
病例摘要
患者1周前于受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，寒戰(zhàn)，最高體溫40℃，伴劇烈咳嗽，咳白色痰，量較多，不能入眠，當(dāng)?shù)卦\所給予「左氧氟沙星、頭孢西丁、阿昔洛韋、氨溴索」藥物治療無(wú)緩解；2天前上述癥狀加重，并出現(xiàn)痰中帶血，呼吸困難，行胸部平片檢查示：大葉性肺炎。急診至我院。
既往史
既往高血壓病4年，現(xiàn)服用硝苯地平緩釋片10mg bid ,自述血壓控制尚可。
個(gè)人史
否認(rèn)近期活禽鳥類接觸史。
婚育史、家族史
無(wú)特殊。
入院查體
T 37.8℃，P 107次/分，R 21次/分，BP 127/74mmHg。精神極差，口唇及甲下紫紺，呼吸頻快，雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱，無(wú)胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感，雙肺野叩診呈清音，雙肺呼吸音粗糙，可聞及干，濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音。
入院后完善相關(guān)檢查
門診咽拭子甲型/乙型流感抗原初篩陰性，進(jìn)一步采集標(biāo)本查流感病毒核酸檢測(cè)。
初步診斷
重癥肺炎，重度急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。
總結(jié)病例特點(diǎn)：
青壯年男性，急性起病，病程兇險(xiǎn)，高熱、咳嗽、咳痰、進(jìn)行性呼吸困難，胸部CT提示雙肺多發(fā)磨玻璃影，縱膈多發(fā)腫大淋巴結(jié)，流感季節(jié)起病，當(dāng)?shù)匕雌胀ㄉ虾粑栏腥局委熜Ч睢?/p>
診治經(jīng)過
入院后立即給予美羅培南、利奈唑胺、伏立康唑、奧司他韋膠囊經(jīng)驗(yàn)性廣覆蓋抗感染（因患者肺部病變較重，病原學(xué)暫時(shí)不能明確，且患者青壯年，無(wú)明顯基礎(chǔ)疾病，且已完善相關(guān)病原學(xué)檢查，故選擇重拳出擊廣覆蓋）及無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸；患者呼吸困難癥狀持續(xù)加重，喘息發(fā)作，予多索茶堿應(yīng)用，效差，血氧飽和度最低40%左右，3月14日04:50給予氣管插管、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣；04:55心率將至43次/分，立即心肺復(fù)蘇，阿托品、腎上腺素反復(fù)應(yīng)用，07:09經(jīng)搶救無(wú)效宣布死亡。入院時(shí)間不足24小時(shí)（2017年3月13日19：41至2017年3月14日07：09）。
（3月14日09:00洛陽(yáng)市疾控中心）咽拭子流感病毒核酸檢測(cè)結(jié)果示：H1N1病毒。
最終診斷
1.重癥甲型H1NI流感病毒性肺炎；
2.II呼吸衰竭。
病例二
患者男性，36歲，農(nóng)民，主因「咽部不適3天，發(fā)熱伴咳嗽、咳痰2天」于3月14日入院。
病歷摘要
患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咽部不適，未重視，2天前發(fā)熱，體溫38.0℃左右，伴有咳嗽、咳痰，痰白粘痰，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口服藥物治療（具體不詳）效差；半天前出現(xiàn)高熱39.℃，伴有活動(dòng)后胸悶，門診化驗(yàn)血常規(guī)：WBC 3.48×10^9/L，N% 79%，L% 16.4%，PLT 99×10^9/L，甲型抗原陰性，胸部CT考慮雙肺感染，按「病毒性肺炎」收入綜合ICU隔離治療。
既往史
體健。
個(gè)人史
患者發(fā)病前2天活禽接觸史，并進(jìn)食雞肉，后患者出現(xiàn)咽痛不適，隨后出現(xiàn)低熱、咽痛等癥狀，當(dāng)?shù)刂委熀蟀Y狀較前減輕。
婚育史、家族史
無(wú)特殊。
入院體格檢查
T 37.7℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg?？诖綗o(wú)紫紺，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚黏膜無(wú)異常，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫。
入院當(dāng)天胸部CT
初步診斷
社區(qū)獲得性肺炎，病毒性?
總結(jié)病例特點(diǎn)
青壯年男性，流感季節(jié)起病，有典型流感樣癥狀，發(fā)病前有活禽類接觸史，高熱、咳嗽、咳痰、活動(dòng)后胸悶，胸部CT提示雙肺多發(fā)高密度影，病情處于進(jìn)展期。
入院后完善相關(guān)檢查
血凝四項(xiàng)、呼吸道病原體九項(xiàng)（包括肺炎支原體、衣原體、腺病毒、甲型乙型及副流感流感病毒抗體、軍團(tuán)菌、腺病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒）、血培養(yǎng)、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)未見明顯異常；3.15進(jìn)一步咽拭子查流感病毒核酸檢測(cè)。
診治經(jīng)過
入院后立即給予奧司他韋膠囊抗病毒，莫西沙星針（考慮該患者為青壯年，社區(qū)獲得的，根據(jù)CAP指南選擇呼吸喹諾酮類單藥應(yīng)用）抗菌劑化痰、霧化等對(duì)癥治療。
3月16日市疾控中心電話回報(bào)咽拭子流感病毒核酸檢測(cè)為H1N1，治療72小時(shí)后患者體溫逐漸降至正常，臨床癥狀較入院時(shí)明顯改善。進(jìn)一步復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞逐漸升至正常，中性比例恢復(fù)，血小板逐漸升至正常，復(fù)查胸部CT與前片對(duì)比如下：
病情轉(zhuǎn)歸
治療5天后體溫漸降至正常，咳嗽癥狀明顯改善，胸悶緩解，胸部CT提示肺部病變逐漸吸收好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至普通病房，治療10天后出院。
最終診斷
1. 重型病毒性肺炎；
2. 重型甲型HINI流行性感冒。
病例總結(jié)
1、此兩例患者發(fā)病背景相似，感染病原一樣，只因識(shí)別時(shí)間早晚，最終結(jié)局大不同。注重病原學(xué)的檢測(cè)。另針對(duì)體外氧合支持（ECMO）技術(shù)沒有覆蓋的醫(yī)院或者患者因經(jīng)濟(jì)因素拒絕該技術(shù)時(shí)，早期識(shí)別顯得尤為重要。
2、HINI多為輕癥病例，及時(shí)識(shí)別可以治愈，重癥病例多發(fā)生在嬰幼兒、老年人、孕婦、肥胖、慢性心肺疾病及免疫功能低下者，而上述的第一例患者為青壯年，且無(wú)明顯基礎(chǔ)疾病及免疫功能低下情況，由于未能早期識(shí)別及治療，最終危及生命；通過此例病例說(shuō)明H1N1在青壯年人群發(fā)病，若不及時(shí)識(shí)別治療可引起嚴(yán)重的病毒性肺炎，危及生命。
3、高度懷疑或確診流感的重癥患者應(yīng)盡早積極抗流感病毒治療，不應(yīng)等待病毒檢測(cè)結(jié)果。初篩陰性病例，不能排除流感，需進(jìn)一步行病原學(xué)檢查。時(shí)間超過48小時(shí)的重癥患者依然能從抗病毒治療中獲益。
4、如果發(fā)病時(shí)間超過48h，癥狀無(wú)改善或呈惡化傾向時(shí)也應(yīng)抗流感病毒治療 。
作者介紹
張國(guó)強(qiáng)
洛陽(yáng)市中心醫(yī)院感染科主任，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，洛陽(yáng)市感染病學(xué)會(huì)主任委員，河南省感染學(xué)會(huì)副主任委員，全國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)傳染病分會(huì)委員等；對(duì)各種肝炎、肝硬化及肝癌以及不明原因發(fā)熱性疾病的診治有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。獲得科研成果獎(jiǎng)5項(xiàng)，并承擔(dān)2項(xiàng)肝病治療科研重大攻關(guān)課題；榮獲2017年全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)先進(jìn)工作者、河南省抗擊非典英模、河南省醫(yī)德標(biāo)兵、洛陽(yáng)市五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)?、?yōu)秀專業(yè)學(xué)術(shù)帶頭人等榮譽(yù)稱號(hào)。
朱豫萌
洛陽(yáng)市中心醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，畢業(yè)于鄭州大學(xué)，熟練掌握感染科常見病及多發(fā)病的診斷及治療，擅長(zhǎng)各種感染性疾病、不明原因發(fā)熱、病毒性肝炎、重癥肝病、乙肝母嬰阻斷及嬰幼兒出疹性疾病的診治。
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