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那么，什么是暈厥？血管迷走性暈厥和普通暈厥有何不同之處？如何確診血管迷走性暈厥？

暈厥 (syncope) 是指突然發(fā)作的短暫的意識(shí)喪失，同時(shí)伴有肌張力的降低或消失，持續(xù)幾秒種至幾分鐘自行恢復(fù)；近似暈厥(near syncope)或先兆暈厥(pre-syncope) 指一過(guò)性黑朦、頭暈、肌張力喪失或減低，但不伴意識(shí)喪失。暈厥作為一個(gè)癥狀，可由各種疾病引起，常見(jiàn)有：神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥，心源性暈厥，神經(jīng)源性暈厥及其他不明原因者。神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥約占36%~62%，心源性占10%~30%，神經(jīng)源性占1%，大約有13%~31%的患者暈厥原因不明。

血管迷走性暈厥（VVS）是指各種刺激通過(guò)迷走神經(jīng)介導(dǎo)反射，導(dǎo)致內(nèi)臟和肌肉小血管擴(kuò)張以及心率減慢，結(jié)果造成血壓降低、腦部低灌注而缺氧，表現(xiàn)為動(dòng)脈低血壓伴有短暫的意識(shí)喪失，能自行恢復(fù)，而無(wú)神經(jīng)定位體征的一種綜合征。

（一）發(fā)病機(jī)制：尚未完全闡明。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，其基本病理生理機(jī)制是患者自主神經(jīng)系統(tǒng)的代償性反射受到抑制，而不能對(duì)長(zhǎng)時(shí)間的直立體位保持心血管的代償反應(yīng)。

（二）誘發(fā)因素：情緒變化 (情緒受到壓力)、劇烈疼痛、恐懼、極度疲勞、恐慌、高溫、藥物作用(如利尿劑)、難聞的氣味、轉(zhuǎn)頭、穿緊衣領(lǐng)站立過(guò)久以及運(yùn)動(dòng)等，置身於人擠、悶熱的房里更容易發(fā)作。

（三）臨床表現(xiàn)

VVS的標(biāo)志是足以引起腦缺血和神經(jīng)功能缺損的低血壓和（或）心動(dòng)過(guò)緩。依據(jù)心率和血壓的反應(yīng)，可將血管迷走性暈厥分為心臟抑制型（心率緩慢型）、血管抑制型（低血壓型）以及混合型（心率緩慢和低血壓都有）三個(gè)亞型。

發(fā)作前（先兆）

多見(jiàn)于學(xué)齡期兒童，女孩多于男孩，通常表現(xiàn)為立位或坐位起立時(shí)突然發(fā)生暈厥。多數(shù)患者于暈厥發(fā)生前的數(shù)秒至數(shù)分鐘可有先兆癥狀 (一般較短，不超過(guò)5min，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者亦不少見(jiàn))，如大汗、哈欠過(guò)度換氣、頭痛、胸悶氣急、心悸、注意力不集中、面色蒼白、視覺(jué)下降、聽(tīng)覺(jué)下降、惡心、嘔吐、站立不穩(wěn)、視物模糊、耳鳴、乏力、腹痛、四肢發(fā)冷、黑蒙以及短暫的頭暈等，如能警覺(jué)此先兆而及時(shí)躺下，可緩解或消失。但是約有1 /3的患者 (尤其是老年患者) 沒(méi)有前驅(qū)癥狀，突然暈厥摔倒，這種情況比較容易受到外傷。

發(fā)作時(shí)

短暫的意識(shí)喪失，面色蒼白，肢體軟癱，血壓下降和/或緩慢型心律失常。初時(shí)心跳常加快，血壓尚可維持，以后心跳減慢(竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯、交界性逸搏心律，甚至心臟停搏)，血壓漸下降，收縮壓較舒張壓下降明顯，故脈壓差縮小，當(dāng)收縮壓下降至80mmHg時(shí)，可出現(xiàn)意識(shí)喪失數(shù)秒或數(shù)分鐘，少數(shù)病人可伴有尿失禁。有血壓下降和/或緩慢型心律失常、瞳孔擴(kuò)大等體征。發(fā)作間期常無(wú)陽(yáng)性體征。

發(fā)作后

醒后可有乏力、頭痛、惡心、頭昏等不適，嚴(yán)重者醒后可有遺忘、精神恍惚、頭痛等癥狀。一般持續(xù)十幾分鐘~數(shù)小時(shí)，可持續(xù)1-2天癥狀消失，如果暈厥后不適癥狀持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，提示可能還存在更嚴(yán)重的疾病，需進(jìn)一步檢查。

（四）輔助檢查

1. 直立傾斜試驗(yàn) (head-up tilt test，HUT ) 是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種新型檢查方法，對(duì)血管迷走性暈厥的診斷起到?jīng)Q定性的作用，已成為診斷血管迷走性暈厥的唯一方法。陽(yáng)性反應(yīng)為試驗(yàn)中患者由臥位改立位傾斜后發(fā)生暈厥伴血壓明顯下降或心率下降。

根據(jù)試驗(yàn)中血壓和心率的變化，將陽(yáng)性反應(yīng)分為以下3種類型：

① 心臟抑制型反應(yīng)，以心率陡降為特征，呈現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，收縮壓無(wú)下降；

② 血管抑制型反應(yīng)，血壓明顯下降，伴心率增快;

③ 混合型反應(yīng)，血壓及心率均明顯下降

2. 常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷試驗(yàn)、電生理檢查、頭顱MRI、頭顱CT、頸動(dòng)脈和經(jīng)顱多普勒、腦電圖等檢查可以提供更明確的鑒別診斷。

（五）治療

1. 宣教和改善生活方式：VVS常由某些因素觸發(fā)，有些可能只在特定情況下發(fā)作，如悶熱環(huán)境、過(guò)度疲勞、脫水、長(zhǎng)時(shí)間站立、飲酒等，因此，要做好患者及其家屬的宣教工作，盡量避免這些觸發(fā)因素，盡量停用可以引起體位性低血壓和靜脈血管充盈減少的藥物，如血管擴(kuò)張劑及利尿劑等。增加液體和鈉鹽的攝入，也可能有助于預(yù)防暈厥發(fā)生。

2. 藥物治療

① β受體阻滯劑：目前是血管迷走性暈厥的一線治療?？赡軝C(jī)制是: 降低左室機(jī)械感受器的敏感性；阻滯腎上腺素的作用。

② 氟氫可的松：氟氫可的松是人工合成的鹽皮質(zhì)激素，可以促使水鈉儲(chǔ)留，增加有效循環(huán)血容量增加外周血管α受體的敏感性。

③ 血管收縮藥：在美國(guó)，血管收縮藥被允許用于治療體位性低血壓，也能用于治療反復(fù)的血管迷走性暈厥。米多君 (midodrine)是該類的代表藥物，通過(guò)刺激外周血管收縮、升高外周動(dòng)脈和靜脈血管張力而發(fā)揮作用。

④ 選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑：此類藥物通過(guò)抑制突觸間隙5-HT再攝取，使突觸間隙5-HT濃度增高，突觸后膜5-HT受體代償性下調(diào)，對(duì)中樞5-HT的快速變化的反應(yīng)減弱，從而減弱交感神經(jīng)的快速抑制反應(yīng)，防止暈厥發(fā)作。帕羅西?。╬aroxetine）為代表性藥物。

⑤ 血管緊張素受體拮抗劑：血漿兒茶酚胺異常增高是血管迷走性暈厥發(fā)作的關(guān)鍵始動(dòng)環(huán)節(jié)，因此抑制兒茶酚胺的分泌成為治療血管迷走性暈厥可能途徑之一。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可能于其抑制血管緊張素Ⅱ的產(chǎn)生，從而減少對(duì)血管緊張素Ⅱ受體的刺激，達(dá)到抑制兒茶酚胺分泌的目的，進(jìn)而在防治VVS發(fā)作中具有一定的作用。

3. 心臟起搏器治療

在直立傾斜試驗(yàn)中觀察到，大約有1 / 3的病人在暈厥時(shí)有竇性心動(dòng)過(guò)緩或停搏，因此，對(duì)于嚴(yán)重的心臟抑制型VVS患者可考慮植入永久起搏器。應(yīng)用頻率應(yīng)答性雙腔起搏器比較理想，但由于目前缺乏臨床隨機(jī)試驗(yàn)和充分的證據(jù)證實(shí)，而推薦入起搏器有感染、出血、靜脈血栓形成、心包填塞等并發(fā)癥，因此起搏器不作為首選治療。

4. 心臟神經(jīng)消融

近來(lái)的研究表明，對(duì)左房壁中存在著一些富含迷走神經(jīng)叢的區(qū)域進(jìn)行射頻消融，可以明顯地減少迷走反應(yīng)導(dǎo)致的心動(dòng)過(guò)緩及暈厥。但由于病例較少經(jīng)驗(yàn)有限,缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，臨床還不能廣泛推廣應(yīng)用。

（六）預(yù)后

VVS是一種預(yù)后相對(duì)良好的疾病，不必過(guò)度恐懼和焦慮，但需要提高患者自我保護(hù)意識(shí)。