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來源：實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志

作者：方萍 陳椿

暈厥是由多種原因引發(fā)短暫的大腦低灌注而引起的意識喪失，是一種常見且復(fù)雜的臨床癥狀，其具有發(fā)作迅速、持續(xù)時間短暫、一過性和自行恢復(fù)的特點(diǎn)。神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥占暈厥病因的絕大部分，雖然這是一種相對良性的疾病，但由于其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病因繁多，涉及多個學(xué)科， 且其反復(fù)發(fā)作不僅影響患者生活質(zhì)量， 還具有較高致傷、致殘甚至致死風(fēng)險，令臨床醫(yī)生產(chǎn)生頗多困擾。本綜述旨在為神經(jīng)介導(dǎo)反射性暈厥的臨床工作整理并提供一些診療思路。

  1 分類及相關(guān)機(jī)制  

神經(jīng)反射介導(dǎo)性暈厥，簡稱反射性暈厥，是無心臟器質(zhì)性疾病人群中最常見的暈厥類型， 這類暈厥的共同特點(diǎn)是外周感受器或神經(jīng)受到刺激后引起神經(jīng)反射介導(dǎo)的突發(fā)的自主神經(jīng)變化，即交感神經(jīng)活性降低而迷走神經(jīng)活性增加，從而引起低血壓和（或）心率減慢，導(dǎo)致腦灌注不足，引發(fā)暈厥。主要包括以下類型。

血管迷走性暈厥（vasovagal syncope， VVS）是由多種因素刺激相應(yīng)感受器后通過迷走神經(jīng)反射介導(dǎo)的暈厥， 目前比較公認(rèn)的主要發(fā)病機(jī)制為Bezold-Jarisch 反射。當(dāng)各種原因引起靜脈回心血量減少時（如直立體位、發(fā)熱、腹瀉等），通過頸動脈竇、主動脈弓的高壓感受器進(jìn)入減壓反射通路以維持血壓和心率的基本穩(wěn)定，少數(shù)情況下心肺野的低壓感受器也可能通過迷走神經(jīng)參與調(diào)節(jié)。若回心血量過度減少，感受器受到強(qiáng)烈刺激，或自主神經(jīng)反射調(diào)節(jié)功能有異常，導(dǎo)致交感神經(jīng)過度激活，兒茶酚胺釋放明顯增加，引起心室強(qiáng)烈收縮造成“空排效應(yīng)”，過度刺激位于左心室后下壁的機(jī)械感受器，沖動經(jīng)迷走神經(jīng)（無髓C 纖維）上傳至延髓等心血管調(diào)節(jié)中樞， 進(jìn)而反射地引起迷走神經(jīng)傳出活動增強(qiáng)和交感神經(jīng)傳出活動驟降，使心率減慢、血壓降低，以至于腦血流灌注不足以維持意識而發(fā)生暈厥。若患者又同時處于中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)功能不穩(wěn)定情況下，如緊張、疲勞、發(fā)熱、悲痛、憂郁、飲酒等，更易發(fā)生暈厥。

頸動脈竇性暈厥（carotid sinus syncope， CSS）主要是由于頸動脈竇對外界刺激的敏感性異常增高或外界刺激過度強(qiáng)烈，經(jīng)舌咽神經(jīng)反射性引起迷走神經(jīng)張力明顯增加，使得心率減慢、血壓下降而發(fā)生暈厥。這種情況多是由于頸動脈竇本身及其周圍病變所致， 如放療后頸動脈竇受損、周圍淋巴結(jié)腫大、腫瘤及瘢痕壓迫等， 可由頭部突然轉(zhuǎn)動或衣領(lǐng)過緊等誘發(fā)。

情境相關(guān)性暈厥（situational syncope）是特定情境下不同部位的感受器受到刺激后觸發(fā)不恰當(dāng)神經(jīng)反射活動刺激了迷走神經(jīng)或其他內(nèi)臟植物神經(jīng)進(jìn)而引發(fā)暈厥。常見的有咳嗽性暈厥、排尿排便性暈厥、吞咽性暈厥以及特殊檢查和治療時（如各種內(nèi)窺鏡檢查及心包、胸腹腔穿刺）發(fā)生的暈厥等。其中排尿性暈厥多見于中老年男性， 膀胱突然排空后膀胱內(nèi)壓力感受器受到刺激，加之腹內(nèi)壓驟降、回心血量驟減，同時也可能通過類似VVS 的神經(jīng)反射通路引起血壓心率變化而發(fā)生暈厥，且這類暈厥常發(fā)生于夜間或飲酒后，可能與睡眠或飲酒后大腦皮層對延髓心血管活動的調(diào)節(jié)功能暫時減弱有關(guān)。

  2 診斷  

神經(jīng)反射性暈厥的評估涉及多個學(xué)科， 有條件的醫(yī)院可建立以心內(nèi)科醫(yī)生為主導(dǎo)，神經(jīng)內(nèi)科、老年科等多科室醫(yī)生參與的暈厥醫(yī)療單元。首先最重要的是排除高危的心源性病因所致的短暫性意識喪失，同時要排除創(chuàng)傷、癲癇、短暫性腦缺血發(fā)作、低血糖、心理因素等原因，然后才考慮反射性暈厥。

是最常見的反射性暈厥類型，常常有誘因（如疲勞、情緒緊張和長時間站立等），且常伴有前驅(qū)癥狀（如心悸、出汗、面色蒼白、頭暈?zāi)垦５龋?009 年ESC 暈厥指南認(rèn)為可根據(jù)典型的病史及癥狀直接診斷， 也有研究提出利用簡單的病史特征評分較好地區(qū)分VVS 和其他暈厥， 即Calgary 評分。但對于老年人和兒童，則需要進(jìn)一步改良評分來提高敏感性和特異性。當(dāng)然目前公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為直立傾斜試驗(yàn)（head-up tilt test， HUT），包括基礎(chǔ)HUT 和藥物激發(fā)試驗(yàn)，常用的藥物有硝酸甘油、異丙腎上腺素等。若試驗(yàn)中出現(xiàn)低血壓／ 心動過緩伴有暈厥或先兆暈厥事件發(fā)生，則可診斷。根據(jù)血壓和心率的表現(xiàn)可將其分為血管抑制型、心臟抑制型及混合型。

頸動脈竇按摩（carotid sinus massage）是診斷CSS的重要方法， 檢查過程中要求患者在臥位和立位時分別順序按摩右側(cè)和左側(cè)頸動脈竇并持續(xù)10 s，當(dāng)出現(xiàn)心室停搏＞3 s 和（或）收縮壓下降＞ 50 mmHg 并伴有自發(fā)暈厥時則診斷為CSS。但頸動脈竇按摩不應(yīng)用于近期有短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中病史以及頸動脈有斑塊的患者。

此類暈厥常發(fā)生于特定情境中，臨床表現(xiàn)基本同VVS， 因此通常依靠詳細(xì)的病史詢問即可診斷。

  3 防治措施  

暈厥的發(fā)生常常有觸發(fā)因素誘導(dǎo)，如長時間站立、擁擠人群、悶熱環(huán)境等，因此要盡量避免。若一旦出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，最好立即采取平躺位。此外，對于過度緊張焦慮的患者，可進(jìn)行心理疏導(dǎo)，必要時可應(yīng)用抗焦慮藥物。

患者日常生活中可增加適量的水分和鈉鹽的攝入， 從而增加機(jī)體血容量提升血壓；若長期服用降壓藥物，應(yīng)盡量避免血壓降的過低，必要時調(diào)整或停用。對于有明顯前驅(qū)癥狀的患者， 可在出現(xiàn)癥狀時采取機(jī)體抗壓動作（physical counterpressure maneuvers，PCMs），包括雙腿交叉的同時收縮腿部等肌肉，通過骨骼肌收縮拮抗反射性血管擴(kuò)張而增加回心血量， 減少暈厥的復(fù)發(fā)。此外，直立傾斜鍛煉、長筒彈力襪等也有一定療效。藥物方面，氟氫可的松可通過影響水鈉重吸收進(jìn)而發(fā)揮增加血管容量的作用，也常被推薦使用，但目前證據(jù)不足。2009 年ESC 暈厥指南推薦使用的米多君，其收縮血管進(jìn)而升高血壓作用在改善暈厥復(fù)發(fā)的治療上效果較好， 但服藥劑量及治療時間等可能影響效果， 期待有力的安慰劑隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)。

3.3.1   β 受體阻滯劑

針對暈厥機(jī)制研究中發(fā)現(xiàn)的暈厥前存在交感緊張增加和高水平兒茶酚胺的狀態(tài)， 考慮應(yīng)用β受體阻滯劑可能通過拮抗兒茶酚胺對β 受體的激動作用進(jìn)而中斷“不恰當(dāng)反射”的觸發(fā)。SHELDON 等曾進(jìn)行的一項(xiàng)多中心、隨機(jī)雙盲、安慰劑對照的研究并未顯示出美托洛爾能有效預(yù)防VVS，而后SHELDON 等又基于其相關(guān)暈厥研究分析顯示β 受體阻滯劑可能對于42 歲以上患者的VVS 預(yù)防復(fù)發(fā)有效。但就目前相關(guān)研究報道顯示，證據(jù)并不很充分，ESC 指南中也并未將其推薦為一線治療。

3.3.2    心臟起搏器

MAGGI 等對14 例心臟抑制型暈厥復(fù)發(fā)患者進(jìn)行雙腔起搏器植入， 隨訪后僅2 例患者復(fù)發(fā)暈厥。近年來也不乏有報道傾向于起搏器降低暈厥復(fù)發(fā)的有效性，尤其對于年齡≥40 歲伴有嚴(yán)重心臟停搏的患者。而對于血管抑制型和混合型暈厥患者， 因起搏器不能兼顧其發(fā)作時血壓下降而療效不佳。

3.3.3  心臟導(dǎo)管消融治療

從暈厥的發(fā)生機(jī)制來看，迷走神經(jīng)過度激活是一個重要環(huán)節(jié)， 可考慮通過阻斷心臟迷走神經(jīng)來預(yù)防。PACHON 等的研究顯示經(jīng)心房內(nèi)膜多部位聯(lián)合導(dǎo)管消融去迷走神經(jīng)治療后暈厥復(fù)發(fā)率大大降低。國內(nèi)姚焰等也報道左心房迷走神經(jīng)節(jié)叢消融可有效預(yù)防暈厥再發(fā)。此技術(shù)目前研究規(guī)模較小， 但隨著電生理標(biāo)測及消融技術(shù)的發(fā)展可能會有廣闊的發(fā)展前景。

3.4  以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為靶點(diǎn)的方法

目前研究的主要有選擇性5－羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑和去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑。前者主要基于長期5-HT 再攝取抑制劑可能通過下調(diào)突觸后膜5-HT 受體反應(yīng)而預(yù)防暈厥發(fā)作， 早年有報道帕羅西汀與安慰劑對照顯示出對改善VVS 復(fù)發(fā)的有效性，也有研究顯示氟西汀治療VVS 似乎優(yōu)于普萘洛爾和安慰劑組。后者的研究近年也有報道西布曲明對復(fù)發(fā)性VVS 患者有預(yù)防作用。目前這類針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物臨床相關(guān)研究不多， 但該類藥物有望成為此后對反射性暈厥進(jìn)一步研究的目標(biāo)藥物。

神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥雖是良性疾病，但基于其反復(fù)發(fā)作，常常影響患者的生活質(zhì)量， 且發(fā)作時甚至伴有致殘、致死風(fēng)險， 因此臨床上應(yīng)引起重視。基于目前眾多的試驗(yàn)研究看來，對于神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的防治具有多種選擇。然而遺憾的是，任何一種治療都缺乏足夠的證據(jù)支持。認(rèn)為目前臨床上對于反復(fù)暈厥患者，可將預(yù)防宣教、增加鈉鹽攝入、直立傾斜鍛煉以及機(jī)體抗壓動作等非藥物保守方法作為首選；其次米多君的升高血壓作用對預(yù)防血管抑制型暈厥可能較為直接有效； 而對于明確心臟抑制型暈厥患者推薦雙腔起搏器的植入，心房迷走神經(jīng)消融術(shù)也可作為一種嘗試。至于其他治療藥物的選擇，可視每個患者的具體情況選擇，如伴有嚴(yán)重緊張焦慮的患者可適當(dāng)嘗試5-HT 再攝取抑制劑；42 歲以上或伴高血壓的患者可選用β 受體阻滯劑等。期待以后有更多的大規(guī)模隨機(jī)安慰劑對照試驗(yàn)研究提出證據(jù)充分的有效治療手段。