神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥主要分為頸動(dòng)脈竇綜合征（carotid sinus syndrome，CSS）和血管迷走性暈厥（Vasovagal syncope，VVS）。VVS又稱(chēng)血管抑制性暈厥、神經(jīng)心源性暈厥、單純性暈厥或Gower暈厥等，約占所有暈厥的60％。約20％的正常人一生中至少有過(guò)1次這種暈厥發(fā)作的經(jīng)歷，9％可有復(fù)發(fā)。正常人站立時(shí)間過(guò)久或受到某種刺激（如恐懼、疼痛或見(jiàn)到鮮血等）是已熟知的引起這種暈厥的原因。發(fā)作前可有惡心、出汗等癥狀，隨后因低血壓和（或）心動(dòng)過(guò)緩、心臟停搏引起意識(shí)喪失。發(fā)作過(guò)后，患者?？赏耆謴?fù)正常，不構(gòu)成嚴(yán)重的臨床問(wèn)題。發(fā)作時(shí)無(wú)明顯誘因及前驅(qū)癥狀或伴明顯心動(dòng)過(guò)緩、心臟停搏的患者歸為惡性VVS。臨床評(píng)價(jià)的大多數(shù)VVS可能是介于兩者之間的中間型。
一、病因和發(fā)病機(jī)制
近年來(lái)，VVS的診斷和治療都有較大進(jìn)展，但其病因和發(fā)病機(jī)制至今仍未完全闡明。血管迷走性暈厥由Lewis首次命名，當(dāng)時(shí)已知交感張力減退所致的迷走興奮和周?chē)軘U(kuò)張是其發(fā)病的重要機(jī)制，并發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩和血壓下降源自不同機(jī)制，注射阿托品雖能增加心率，但不能升高血壓、緩解臉色蒼白及恢復(fù)意識(shí)。VVS屬于神經(jīng)心源性暈厥，其發(fā)生主要是由于心臟感覺(jué)神經(jīng)末梢過(guò)度興奮引起的反射性血流動(dòng)力學(xué)變化，可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病如急性心肌梗死、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺栓塞和肺動(dòng)脈高壓患者，也可發(fā)生于心臟結(jié)構(gòu)正常者。發(fā)生于心臟結(jié)構(gòu)正常者的神經(jīng)心源性暈厥即為VVS。盡管對(duì)VVS的確切機(jī)制尚存爭(zhēng)議，但其是發(fā)生于“正?！毙呐K過(guò)度強(qiáng)烈的神經(jīng)反射卻是不爭(zhēng)的事實(shí)。
正常情況下，當(dāng)心搏量減少時(shí)（如直立傾斜試驗(yàn)、長(zhǎng)時(shí)間站立），大量血液潴留于下肢靜脈并且從胸腔到下肢的血液轉(zhuǎn)移可達(dá)300～800 ml，使回心血量減少、中心血容量進(jìn)一步下降；刺激心肺和動(dòng)脈壓力感受器，將沖動(dòng)傳至血管運(yùn)動(dòng)中樞，傳出的反應(yīng)為交感神經(jīng)張力增高和迷走神經(jīng)張力減低，引起心肌收縮力增加、心率增快、外周血管收縮從而維持血壓的相對(duì)穩(wěn)定。
此外，機(jī)體還存有機(jī)械感受器（迷走神經(jīng)C類(lèi)傳入纖維），主要位于左心室壁的后下部對(duì)室壁的伸展和室內(nèi)壓變化作出反應(yīng)。隨著前述心室充盈的減少，心室強(qiáng)烈收縮使機(jī)械感受器的傳入沖動(dòng)增加，主要傳至迷走神經(jīng)的疑核和背核。對(duì)VVS者，機(jī)械感受器對(duì)生理刺激發(fā)生過(guò)度興奮反應(yīng)使夸大的信號(hào)被傳入腦干的血管運(yùn)動(dòng)中樞，被誤識(shí)別為嚴(yán)重的高血壓，從而引起交感神經(jīng)張力下降、迷走神經(jīng)張力增高，表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩和低血壓。這種矛盾性的神經(jīng)反射，也稱(chēng)為Bezold－Jarisch反射。
當(dāng)血壓下降時(shí)，兒茶酚胺分泌量增加，可加強(qiáng)左心室收縮和興奮機(jī)械感受器。β受體阻滯劑可對(duì)抗兒茶酚胺的作用，故可減輕機(jī)械感受器興奮，防止暈厥發(fā)作。支持這一理論的臨床依據(jù)有：1. 二維超聲心動(dòng)圖顯示，與傾斜試驗(yàn)未誘發(fā)出暈厥者相比，暈厥者的左心室舒張末期容量和收縮末期容量明顯減小。2. 超聲心動(dòng)圖證實(shí)，在低血壓發(fā)生前，機(jī)體有著劇烈的左心室收縮運(yùn)動(dòng)。3. 暈厥時(shí)，腎上腺素水平增高，去甲腎上腺素水平反常降低。在出血性休克的動(dòng)物模型中，也發(fā)現(xiàn)腎上腺素水平增高所致的交感抑制表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩、交感活性降低、腎上腺能神經(jīng)活性增高。已有較多的證據(jù)表明5羥色胺（血清素）在中樞介導(dǎo)的VVS中起著重要的作用：腦室內(nèi)注入5羥色胺可誘發(fā)低血壓，抑制腎交感神經(jīng)活性，增加腎上腺交感神經(jīng)活性。動(dòng)物試驗(yàn)中，靜注5羥色胺可誘發(fā)迷走介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)緩和低血壓，而5羥色胺受體拮抗劑格拉司瓊（granisetron）可抑制這種反應(yīng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)注入5羥色胺激動(dòng)劑，可誘發(fā)血管迷走性暈厥。
二、臨床表現(xiàn)
VVS在年輕人中多見(jiàn)，尤以年輕體弱女性多見(jiàn)。常為復(fù)發(fā)性，但無(wú)后遺癥。常有明顯的誘因，例如悲痛、恐懼、焦慮、暈針、見(jiàn)血、創(chuàng)傷劇痛、急性感染等。在高溫、通風(fēng)不良、情緒緊張、精神疲乏、站立過(guò)久、饑餓、妊娠及各種慢性疾病情況下極易發(fā)生。VVS發(fā)作前常有頭昏眼花、出汗惡心、打哈欠、腹部不適、頭痛、胸痛、心悸、呼吸困難、感覺(jué)異常等前驅(qū)癥狀。暈厥發(fā)作時(shí)患者出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、脈搏緩慢而微弱。即刻平臥，癥狀多可緩解或消失。否則癥狀發(fā)展即出現(xiàn)頭暈、眼前發(fā)黑、站立不穩(wěn)、意識(shí)喪失而倒地。有人將VVS分為3個(gè)階段。第1階段：壓力感受器調(diào)節(jié)的交感神經(jīng)張力增高，顯著升高血壓和心率。第2階段：突然的低血壓、心動(dòng)過(guò)緩或／和心臟停搏所致的暈厥癥狀。第3階段：因平臥而快速恢復(fù)正常。
三、診斷
（一）病史和體格檢查
發(fā)作前有明顯的誘因和前驅(qū)癥狀，體格檢查無(wú)器質(zhì)性心臟病證據(jù)多支持診斷。病史中其他有助于鑒別暈厥原因的因素見(jiàn)表1。
（二）傾斜試驗(yàn)（tilt table testing）
傾斜試驗(yàn)是目前診斷VVS最可靠和最常選用的方法。首先，對(duì)頻發(fā)暈厥、無(wú)明顯誘因暈厥、無(wú)明顯迷走前驅(qū)癥狀暈厥、引起嚴(yán)重身體損傷暈厥和極度焦慮暈厥患者應(yīng)選擇傾斜試驗(yàn)。其次，醫(yī)師多樂(lè)于在傾斜試驗(yàn)建立診斷后治療患者，并用于隨訪療效。然而，對(duì)可能由其他原因所致的暈厥患者（如器質(zhì)性心臟?。┤詰?yīng)首先選擇相應(yīng)的其他檢查。此外，嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄、冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈狹窄者，不宜行傾斜試驗(yàn)。
1. 方法：試驗(yàn)前應(yīng)停用β受體阻滯劑和a受體激動(dòng)劑，禁食4～8 h?；颊咂脚P于特制的檢查床上至少5 min（如行靜脈插管至少20 min），然后將床面抬高至60°～80°，患者頭部向上，兩腳置于踏板之上，保持此體位20～45 min（被動(dòng)試驗(yàn)）。如被動(dòng)試驗(yàn)呈陰性，也可靜注異丙腎上腺素或舌下含服硝酸甘油行藥物激發(fā)試驗(yàn)，觀察時(shí)間為15～20min。異丙腎上腺素的滴速為1～3 μg/min，將心率增加20％～25％，用藥時(shí)無(wú)需恢復(fù)平臥位。也可使用硝酸甘油0.3mg舌下含服或0.4 mg舌下噴霧行激發(fā)試驗(yàn)。試驗(yàn)期間應(yīng)囑患者保持安靜，除報(bào)告癥狀外，盡量不講話(huà)；避免腿部運(yùn)動(dòng)。使用無(wú)創(chuàng)方法監(jiān)測(cè)血壓和心率，每1～3 min檢測(cè)1次；動(dòng)、靜脈插管可能降低試驗(yàn)特異性。被動(dòng)和激發(fā)試驗(yàn)的比較見(jiàn)表2。
2. 結(jié)果判定：傾斜試驗(yàn)的目的是要誘發(fā)VVS。因此，陽(yáng)性的結(jié)果是復(fù)制出臨床癥狀。通常需要將誘發(fā)出暈厥的患者發(fā)生暈厥前后的癥狀與臨床自發(fā)的癥狀相比較。但并非所有陽(yáng)性的結(jié)果都以暈厥為唯一終點(diǎn)。此外，尚有暈厥發(fā)作前幾乎無(wú)癥狀、不能回憶是否有癥狀或不能確定誘發(fā)出的癥狀是否與臨床事件一致者。因此，許多中心根據(jù)心率和（或）血壓相對(duì)或絕對(duì)降低設(shè)定判斷標(biāo)準(zhǔn)。一般而言，陽(yáng)性反應(yīng)者通常都有低血壓，且發(fā)生在心動(dòng)過(guò)緩之前。心動(dòng)過(guò)緩可以是竇性靜止、竇房阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯或結(jié)性逸搏心律。盡管如此，絕大多數(shù)傾斜試驗(yàn)發(fā)生嚴(yán)重低血壓和（或）心動(dòng)過(guò)緩者，都有明顯的癥狀。
此外傾斜試驗(yàn)還可用以診斷直立位低血壓，即血壓逐漸降低至收縮壓≥30 mm Hg或舒張壓≥10 mm Hg。身心疾病在傾斜試驗(yàn)時(shí)發(fā)生意識(shí)喪失者，其心率、血壓、腦電圖和腦血流圖正?？少Y鑒別。
（三）植入式心電記錄器（insertable loop recorder， ILR）
臨床上約50％反復(fù)暈厥發(fā)作的患者經(jīng)頻繁急診室就診、多次住院，歷經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖、直立傾斜試驗(yàn)?zāi)酥劣袆?chuàng)心內(nèi)電生理檢查，暈厥原因仍診斷不明。ILR對(duì)這類(lèi)患者的病因診斷尤其有用，可使有癥狀的心律失常事件的診斷率大幅度提高。目前，ILR已推出具有感知功能的第二代產(chǎn)品，除患者根據(jù)癥狀主動(dòng)觸發(fā)記錄外，ILR本身也能根據(jù)感知的心電事件及時(shí)自動(dòng)觸發(fā)記錄。
ILR具有監(jiān)測(cè)和記錄兩種基本功能。監(jiān)測(cè)是指將隨時(shí)描記的雙極心電圖存儲(chǔ)在臨時(shí)存儲(chǔ)器，新描記的心電圖不斷滾桶式?jīng)_刷替代以前的心電記錄。而記錄則指ILR被激活后，激活點(diǎn)前后一段時(shí)間的心電圖凍結(jié)并保存在存儲(chǔ)器內(nèi)，在患者隨訪時(shí)由醫(yī)師程控調(diào)出后，記錄的心電圖方能被沖刷。激活記錄的方法有兩種：1. 手動(dòng)觸發(fā)，患者用激活器觸發(fā)心電圖記錄，不需記錄器感知心電信號(hào)和識(shí)別心律失常；2. 自動(dòng)觸發(fā)，記錄器自動(dòng)激活記錄，這種記錄方式依靠感知QRS波識(shí)別心律失常而自動(dòng)觸發(fā)記錄。
ILR的外形像一包口香糖，體積為61 mm×19 mm×8 mm，重17 g，容積8 cm3。與心臟起搏器不同，ILR不需經(jīng)靜脈電極導(dǎo)線感知心電信號(hào)，而是通過(guò)體表兩個(gè)相距3.85 cm的電極記錄的雙極電圖捕捉患者的心律失常。ILR的植入方法與普通起搏器植入方法相似。術(shù)后患者隨身攜帶，用于事件發(fā)生后激活記錄的裝置體積85 mm×45 mm×16 mm，重40 g，外形像小型的電視遙控器。激活器的使用壽命為24個(gè)月或激發(fā)2000次。目前新一代的ILR體積變得更為小巧，且可以直接通過(guò)穿刺皮膚的方式置入。
四、治 療
絕大多數(shù)VVS無(wú)需專(zhuān)門(mén)治療，僅需對(duì)患者進(jìn)行解釋和安慰，并指導(dǎo)其避免誘發(fā)的因素。當(dāng)有暈厥發(fā)作先兆時(shí)，應(yīng)迅速取平臥或坐下以免發(fā)生損傷。采用增加中心靜脈容量的方法如彈力襪、水鹽攝入，可能是有益的。少數(shù)患者需要接受藥物和起搏治療。這里重點(diǎn)介紹起搏治療。
（一）起搏治療VVS的原理
起搏器治療VVS主要通過(guò)兩種方式實(shí)現(xiàn)。
1. 下限頻率識(shí)別治療：通過(guò)設(shè)定低限頻率，起搏器能預(yù)防出現(xiàn)在多數(shù)血管迷走性暈厥患者中嚴(yán)重的緩慢型心律失常和心臟停搏。
2. 驟降識(shí)別治療：如果發(fā)生心率突然降低，通過(guò)起搏器的頻率驟降反應(yīng)功能能自動(dòng)提供高頻率起搏。這種干預(yù)通過(guò)增加血管迷走性暈厥初始時(shí)的心排血量，可預(yù)防血管迷走性暈厥的發(fā)作。
（二）起搏治療VVS臨床研究
Petersen等使用雙腔起搏器治療37例VVS患者，以頻率滯后的方法觸發(fā)起搏治療。隨訪50個(gè)月（平均），62％的患者無(wú)暈厥發(fā)生，89％的患者自覺(jué)癥狀得到改善，總暈厥發(fā)作頻率由136次／年減少到11次／年。盡管癥狀明顯減輕，但仍有38％的患者有暈厥發(fā)生。Benditt等的研究結(jié)果同樣令人鼓舞，28例平均暈厥1次／月的患者接受雙腔起搏器治療，使用自動(dòng)頻率驟降反應(yīng)（automaticrate-drop response）的方法觸發(fā)起搏治療。平均隨訪6個(gè)月，僅6例有暈厥發(fā)生，平均暈厥頻率減至0.3次／月。Sheldon等對(duì)12例平均暈厥3次／月患者的研究也發(fā)現(xiàn)，使用頻率驟降反應(yīng)的雙腔起搏器，可使無(wú)暈厥生存率增加20倍，暈厥頻率下降93％，生活質(zhì)量明顯改善。以上研究為起搏治療減少VVS的暈厥頻率提供了有力的依據(jù)。
最新ISSUE Ⅲ研究，入選標(biāo)準(zhǔn)為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，過(guò)去2年內(nèi)≥3次事件，年齡＞40歲。其中，511名患者植入心電監(jiān)測(cè)器，89名患者發(fā)生暈厥并植入起搏器，植入者隨機(jī)分為起搏器打開(kāi)和關(guān)閉組。隨訪2年，PM ON組相較PM OFF組暈厥再發(fā)生率減少57％。
（三）起搏治療VVS的循證醫(yī)學(xué)
ACC/AHA/NASPE 2002年制定的人工心臟起搏器植入指南將VVS列為起搏治療的Ⅱ類(lèi)適應(yīng)證。對(duì)CSS伴有心臟抑制反應(yīng)者，起搏治療已成為標(biāo)準(zhǔn)治療。2013年ESC的更新指南中，新增兩條Ⅱa類(lèi)起搏適應(yīng)證：1. 反射性停搏暈厥，起搏應(yīng)該考慮用于年齡≥40歲的患者，有反復(fù)，無(wú)法預(yù)期的反射性暈厥，且記錄到由于竇?；蚍渴覀鲗?dǎo)阻滯或兩者皆有的癥狀性停搏；2. 無(wú)癥狀性停搏（竇?；蚍渴覀鲗?dǎo)阻滯），起搏應(yīng)該考慮用于有暈厥史，且由于竇停，竇房阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯，記錄到無(wú)癥狀性停搏＞6秒的患者。
在2013 ESC更新指南中關(guān)于起搏模式的推薦，新增了一條Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證：反射性停搏暈厥，帶頻率滯后的雙腔起搏是起搏首選模式，從而維持自身竇性節(jié)律。
然而，VVS治療的重點(diǎn)仍然是教育、安慰、解釋及必要時(shí)輔以藥物治療。造成對(duì)這兩種同為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（neutrally mediated syncope）治療策略不同的原因有：1. 盡管這兩種疾病都很少引起致命的后果，但老年CSS多見(jiàn)的暈厥相關(guān)的身體損傷仍是人們極為關(guān)注的問(wèn)題；VVS者多較年輕，此類(lèi)問(wèn)題較少見(jiàn)。2. VVS意識(shí)喪失前多有前驅(qū)癥狀，醫(yī)師可教育患者如何避免損傷，因此預(yù)后相對(duì)較好；CSS意識(shí)喪失常突然發(fā)生，預(yù)后相對(duì)較差。3. 預(yù)后的嚴(yán)重程度直接決定是否采用起搏治療的選擇。臨床實(shí)踐給我們的印象是，心臟抑制作用在CSS似乎較VVS更明顯、更重要；血管抑制作用在VVS幾乎普遍存在且具重要作用，而這是起搏治療不能解決的問(wèn)題。4. VVS多見(jiàn)于身體健康的年輕人，因此，從感情上也多難以接受起搏器植入。此外，支持起搏治療的臨床資料，VVS也較CSS少。
VVS血壓下降常早于心率減慢，而起搏治療的干預(yù)是依據(jù)心率變化來(lái)決定的，因此其反應(yīng)是滯后的。隨著起搏工程技術(shù)的進(jìn)展可感知血流動(dòng)力學(xué)變化的感知器有望用于臨床。這樣，在心率減慢前開(kāi)始起搏干預(yù)，可望提高治療效果。
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