2023 版《中國(guó)高血壓防治指南》推薦的常用降壓藥物包括 CCB、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、β 受體阻滯劑和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）六大類。那么高血壓合并心腦血管疾病患者，如何合理選擇這六類降壓藥呢？我們一起來(lái)看看。
血壓 > 140/90 mmHg 即開始啟動(dòng)藥物降壓治療，除老年衰弱患者外，如果能耐受血壓可降至 < 130/80 mmHg，不推薦舒張壓（DBP）低于 60 mmHg；對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者，急性期推薦 < 140/90 mmHg，穩(wěn)定期推薦 < 130/80 mmHg。藥物選擇
CCB、ACEI/ARB、β 受體阻滯劑均有充分的證據(jù)可以應(yīng)用。其中，CCB 還可以降低心肌氧耗量，減少心絞痛發(fā)作。如合并陳舊性心肌梗死、左室收縮功能障礙者，首選 ACEI 和 β 受體阻滯劑。如合并左心室肥厚和射血分?jǐn)?shù)降低，ARNI 在降低冠心病死亡、非致死性心肌梗死、心絞痛住院或冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)的復(fù)合終點(diǎn)方面可能獲益。
高血壓合并非 ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI）
惡化勞力型心絞痛患者仍以 β 受體阻滯劑、CCB 作為首選。當(dāng)考慮血管痙攣因素存在時(shí)，應(yīng)該注意避免使用大劑量的 β 受體阻滯劑，因有可能誘發(fā)冠脈痙攣。
高血壓合并急性 ST 段抬高心肌梗死（STEMI）
首選 β 受體阻滯劑和 ACEI/ARB，在心梗后長(zhǎng)期服用作為二級(jí)預(yù)防可以明顯改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，沒(méi)有禁忌證者應(yīng)早期使用。血壓控制不理想時(shí)可以聯(lián)合使用 CCB 及利尿劑。β 受體阻滯劑優(yōu)先推薦沒(méi)有內(nèi)在擬交感活性的美托洛爾和比索洛爾。目標(biāo)值 < 140/90 mmHg，如果能耐受應(yīng) < 130/80 mmHg；存在冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者，血壓目標(biāo)值為 < 150/90 mmHg 且舒張壓不宜降至 < 60 mmHg；高血壓合并急性心衰血壓 < 140/90 mmHg，收縮壓應(yīng)保持 ≥ 90 mmHg；對(duì)于高血壓合并心力衰竭患者，推薦的降壓治療目標(biāo)為 ＜ 130/80 mmHg。高血壓合并射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭（HFrEF）
推薦 ARNI 或 ACEI（不能耐受者可以使用 ARB）、β 受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2（SGLT-2）抑制劑及袢利尿劑。如仍未能控制高血壓，推薦聯(lián)合使用 CCB；CCB 建議選用氨氯地平和非洛地平，其他 CCB 類藥物一般不用；禁用非二氫吡啶類 CCB 和 α 受體拮抗劑。無(wú)法達(dá)到靶心率或不能耐受 β 受體阻滯劑的患者，推薦選用伊伐布雷定。高血壓合并射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）
存在容量負(fù)荷過(guò)重的患者，首選利尿劑降低血壓，ARNI/ACEI/ARB，選擇性 β1 受體阻滯劑和螺內(nèi)酯作為相對(duì)優(yōu)選的降壓藥物。不推薦常規(guī)應(yīng)用硝酸酯類藥物，部分 HFpEF 患者合并肺動(dòng)脈高壓通常是毛細(xì)血管后肺動(dòng)脈高壓，不推薦應(yīng)用磷酸二酯酶-5 抑制劑。ACEI/ARB 和 β 受體阻滯劑急性期不推薦，病情穩(wěn)定后可服用；如果患者長(zhǎng)期應(yīng)用 β 受體阻滯劑治療慢性心衰過(guò)程中出現(xiàn)急性心衰，不急于立刻停用 β 受體阻滯劑，可緩慢減藥。降壓目標(biāo)：< 140/90 mmHg；藥物選擇：ACEI/ARB 作為首選；可以預(yù)防心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)；減少高血壓患者新發(fā)心房顫動(dòng)的發(fā)生：減少高血壓患者心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)。目標(biāo)值為 < 140/90 mmHg，能耐受者可進(jìn)一步降至 < 130/80 mmHg。優(yōu)先推薦 ARB/ACEI 或 ARNI，具有良好的抑制心臟重構(gòu)的作用；血壓未達(dá)標(biāo)或考慮進(jìn)一步降低時(shí)，可聯(lián)合長(zhǎng)效 CCB 或利尿劑；左心室收縮功能異常者，應(yīng)考慮加用 β 受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑；急性缺血性卒中并準(zhǔn)備溶栓及橋接血管內(nèi)取栓者的血壓應(yīng)控制在 ＜ 180/100 mmHg。常用的藥物有尼卡地平、烏拉地爾和硝酸甘油（高顱壓者禁用；無(wú)禁忌證者首選）。
SBP（收縮壓）＞ 220 mmHg 時(shí)，在持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)下積極降壓是合理的；SBP ＞ 150 mmHg 時(shí)，無(wú)急性降壓治療禁忌證的腦出血患者將 SBP 降至 140 mmHg 是安全的；急性期蛛網(wǎng)膜下腔出血降壓幅度尚無(wú)確定的循證證據(jù)支持，但 SBP 降至 160 mmHg 以下，并維持平穩(wěn)是合理的；常用的藥物有拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾，可聯(lián)合甘露醇等脫水治療。
病情穩(wěn)定的卒中患者，血壓 ≥ 140/90 mmHg 時(shí)應(yīng)啟動(dòng)降壓治療，降壓目標(biāo)為 ＜ 140/90 mmHg，如能耐受，可降至 ＜ 130/80 mmHg；對(duì)于血壓 ＜ 140/90 mmHg 的患者，啟動(dòng)降壓治療的獲益并不明確；由顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄（70%～99%）導(dǎo)致的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者，將 SBP 控制在 140 mmHg 以內(nèi)是安全的。預(yù)防卒中復(fù)發(fā)首選利尿劑、ACEI 或二者聯(lián)合；ARB 或 CCB 對(duì)卒中的二級(jí)預(yù)防可能有益；β 受體阻滯劑與安慰劑相比可能降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，但與活性藥物相比增加卒中風(fēng)險(xiǎn)，不推薦作為卒中一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的初始選擇；+：適用；-：證據(jù)不足或不適用；±：可能適用；*：噻嗪樣利尿劑
a. 對(duì)伴心肌梗死病史者可用長(zhǎng)效 CCB 控制高血壓；b. 氨氯地平和非洛地平可用；c. 螺內(nèi)酯
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