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圖1 “Takotsubo心肌病”

其發(fā)病早期特有的心尖部收縮功能障礙，也稱為心尖球形綜合征，又因該病發(fā)病前均有明顯的應激史，且發(fā)病時患者血漿兒茶酚胺等應激性物質水平明顯增高，又將該病命名為應激性心肌病。下面文中以Takotsubo心肌病代之。

在所有疑似ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的患者中，Takotsubo心肌病估計約占1%~3%，而在疑似STEMI的女性患者中，Takotsubo心肌病則可占到5%~6%。相比男性，此病在女性中要常見得多，且主要發(fā)生于老年人。89.8%的女性受到影響，平均年齡為66.8歲。此外，與55歲以下的女性相比，55歲以上的女性的風險高出4.8倍。有趣的是，亞洲男性患者的患病率高于男性高加索人，在現有高加索人群和亞洲人群患病數據中可觀察到地域差異，高加索人群常發(fā)生T波倒置，亞洲人群則更常發(fā)生ST段抬高，這提示相關的診斷需根據種族選擇不同的心電圖標準。

圖2 Takotsubo心肌病在年齡與性別中的分布差異

Takotsubo心肌病主要表現為應激后短期內(數分鐘至數小時)出現的酷似急性心肌梗死的劇烈胸痛、心悸、呼吸困難和暈厥，一些患者會出現心力衰竭、快速性心律失常(包括室性心動過速和心室顫動)、緩慢性心律失常、心搏驟?；蛎黠@二尖瓣關閉不全的癥狀和體征。

目前Takotsubo心肌病的診斷主要參考梅奧診所推薦的診斷標準:

(1)左室中部一過性運動減弱、消失或運動障礙伴或不伴心尖受累;

(2)沒有阻塞性冠狀動脈病變或急性斑塊破裂的血管造影證據;

(3)新出現的心電圖異常ST段抬高和(或)T波倒置/或心臟肌鈣蛋白升高;

(4)近期沒有嚴重頭部外傷、顱內出血、嗜鉻細胞瘤、心肌炎、肥厚性心肌病等。

因此，Takotsubo心肌病的診斷通常需要ECG、檢測肌鈣蛋白水平、冠狀動脈造影，以及連續(xù)評估左心室收縮功能(初始評估通常為心室造影或超聲心動圖，隨后的評估通常為超聲心動圖或心臟MRI)。

1. 心電圖

心電圖的改變多種多樣，其中以ST段改變及T波改變最多見，ST段抬高最常出現在胸前導聯，通常與急性ST段抬高型MI的表現相似，但ST抬高幅度較小，異常Q波出現率較低，且絕大多數在病程中可消失。其他表現包括QT間期延長、T波倒置及非特異性異常。男性患者急性期可出現不成比例的QTc間期延長，需要注意的是其后可能引發(fā)尖端扭轉型室性心動過速。

圖3 Takotsubo心肌病心電圖分期

圖4 合并尖端扭轉型室速的心電圖演變 

(注意室速發(fā)作前QT間期明顯延長)

2. 生物標志物

在大多數Takotsubo心肌病患者中，急性期腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)或N末端腦鈉肽前體的水平急劇升高并超過正常值5倍以上，肌酸肌酶同工酶及肌鈣蛋白也有輕度升高，但是應注意的是Takotsubo心肌病患者，肌鈣蛋白升高程度常與心電圖ST段抬高導聯所提示的心肌損傷范圍及心室壁運動異常程度不相匹配，這點在臨床工作中可有助于與急性心肌梗死相鑒別。

3. 左心室造影

室壁運動異常發(fā)生部位可分為心尖型、室中型、心底型和局灶型。心尖型占75%～80%，心室造影呈頸窄、心尖球形膨隆的“takotsubo(章魚壺)狀”，主要發(fā)生于左心室，反映左心室中部和心尖部的運動減弱，而心底部室壁運動增強。其余類型中，室中型是第二常見類型，表現為心室運動減弱局限于心室中部而心尖部相對正常。心底型和局灶型均相對罕見，心底型表現為心底部運動減弱而心室中部和心尖部功能正常(呈反向或倒置的章魚壺狀)，局灶型特征是左心室的某一個節(jié)段出現功能障礙，最常為前側壁。

圖5 Takotsubo心肌病中心室壁運動異常

(藍色虛線表示受影響的區(qū)域)

4. 超聲心動圖

超聲心動圖的表現與左心室造影描述較為一致，是檢測室壁運動的主要手段之一。其中絕大多數患者LVEF減低<40%。超聲心動圖在檢測潛在并發(fā)癥方面也很有價值，例如超聲心動圖可發(fā)現心室內血栓，急性二尖瓣反流，約10%的患者出現左心室流出道梗阻(left ventricular outflow track obstruction，LVOTO)。隨訪中必須進行超聲心動圖檢查以確認完全康復。

圖6 左室心尖部附壁血栓 (左)、外凸型血栓 (中)、左室流出道狹窄（右）

5. 心臟磁共振

心臟磁共振可以準確地觀察左心室和右心室的區(qū)域壁運動異常，評價左心室功能及了解右心室受累情況，可無創(chuàng)性檢測冠狀動脈硬化，發(fā)現附壁血栓，辨別可逆性的炎癥性改變和缺血性心肌水，也可鑒別心肌壞死和纖維化等不可逆損害，這有助于將Takotsubo綜合征與其他心臟疾病區(qū)分開來。

臨床上以去除誘因避免應激因素、積極治療原發(fā)病及對癥支持治療為主。

1. Takotsubo綜合征發(fā)作初期在臨床上與急性冠脈綜合征（ACS）難以區(qū)分，因而患者應轉入具備影像學檢查條件和心臟導管室的心臟?？疲⒔邮芙浿改现笇У腁CS的治療，特別強調阿司匹林和肝素的應用，以及必要時給予嗎啡和吸氧對癥治療。一旦診斷明確，無合并冠狀動脈疾病可停用阿司匹林。在無法進行冠狀動脈造影情況下排除溶栓禁忌證后，溶栓治療是允許的;在可以明確患者有無心肌梗死的情況，不推薦溶栓治療，因其無益于應激性心肌病的治療且會增加出血風險。合并有冠狀動脈痙攣的患者,可使用鈣通道阻滯劑。心源性休克或心臟驟停后的Takotsubo綜合征患者需要加強監(jiān)護。心電監(jiān)測是必要的，因為QT間期延長可能引發(fā)惡性室性心律失常與房室傳導阻滯。

2. 對于血流動力學穩(wěn)定的患者，可使用利尿劑和血管擴張劑（例如硝酸甘油、硝普鈉或奈西立肽）來改善肺淤血；血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和（或）β受體阻滯劑可減少心臟負荷并控制血壓，減少復發(fā)；醛固酮受體拮抗劑（例如螺內酯）或ARNI類藥物可能是有益的。

3. 對于合并心源性休克，特別是有心尖氣球樣擴張的患者，應及時行超聲心動圖來評估是否存在LVOTO。如果存在LVOTO，應立即停用正性肌力藥物以避免進一步梗阻。對于沒有嚴重心力衰竭的此類患者，短效靜脈注射β阻滯劑是合理的，但在低LVEF、低血壓的急性和重度心力衰竭及心動過緩患者中禁用，此外，在沒有明顯肺循環(huán)淤血的情況下，應通過抬高下肢和液體復蘇來增加前負荷。如果合并LVOT梗阻和重度低血壓的患者不耐受β受體阻滯劑，或使用該藥后未充分好轉，可在密切監(jiān)測下謹慎加用α受體激動劑。另外，Takotsubo綜合征患者LVOTO可能受益于I_f通道抑制劑伊伐布雷定，但證據尚不充分。另一方面，對于Takotsubo綜合征并發(fā)心源性休克且無LVOTO的患者，應仔細考慮使用兒茶酚胺（如正性肌力藥物），因為兒茶酚胺被認為與Takotsubo綜合征的發(fā)病機制有關。有研究表明鈣敏劑左西孟旦可以作為兒茶酚胺類藥物的替代物安全有效地用于Takotsubo綜合征中，主動脈內球囊反搏(IABP)也可用于治療引起的心源性休克。如果患者病情惡化、左室射血分數進一步降低、心源性休克或進展性多器官衰竭，體外膜肺氧合或左心室輔助裝置作為治療的補救措施，可增加心室功能完全恢復的可能性。

4. 左室心尖氣球樣擴張及伴隨的嚴重的左心功能不全，具有較高的左室血栓形成及隨之而來的體循環(huán)栓塞的風險。應行超聲心動圖評估患者有無血栓，以及室壁運動異常的范圍；有條件時也可行心臟MRI。疾病確診后，如無禁忌證，應持續(xù)靜脈應用肝素抗凝治療，防止左室心尖部血栓形成。后期持續(xù)使用華法林抗凝直至心尖部室壁活動異常緩解。