10惡寒不解——?jiǎng)喒忉t(yī)案
李某某，男，58歲，1989年3月14日初診?；颊哂?989年春節(jié)期間偶感風(fēng)寒復(fù)傷油膩，致頭痛咳嗽，惡寒無汗等癥。曾服APC、安乃近等西藥，并迭進(jìn)中藥解表發(fā)汗之劑，始終不得汗解，反覺頭痛惡寒等癥加劇。診見頭痛項(xiàng)強(qiáng)，骨節(jié)酸楚，惡寒特甚，雖重裝棉帽毛靴加身，仍嗇嗇寒顫。伴咳嗽引胸脘掣痛，痰多易咯，初吐白稠痰，繼則痰稀如水，脘悶納呆，舌苔白潤，根部較厚，脈浮而緊。據(jù)脈證分析，當(dāng)屬風(fēng)寒束表，肺氣失宣，遂疏葛根湯加味與服。次日復(fù)診告謂：服藥后又啖熱粥一碗，并重棉溫覆良久，僅覺身熱片時(shí)，仍未得汗，而諸癥如故。余甚疑慮，再三詢之，除前癥仍在外，尚有小便頻澀，量少色黃一癥，乃悟?yàn)樗畾鈨?nèi)停，太陽經(jīng)氣被阻，不能敷布肌表之故?！秱摗吩疲?/span>“服桂枝湯或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翁翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。”然此例患者，無發(fā)熱之癥，而有惡寒之征，是水停經(jīng)滯之甚者。故用該方而不去桂，以利通陽，且苓術(shù)得桂枝，其利水之力更勝；復(fù)因其咳嗽痰多，納呆脘悶，又加杏仁、白蔻以利宣化上中二焦氣機(jī)，助苓術(shù)利水化濕。遂疏方為：桂枝9克，白芍9克，茯苓12克，白術(shù)10克，杏仁9克，炙甘草3克，白蔻6克（后下），生姜10克，大棗5枚。水煎2次，取汁混合，分3次溫服。
3月16日三診：上方一服約半時(shí)許，不便遂通，半日間共解小便9次，溺清長而無滯澀之苦，惡寒始罷，諸癥亦隨之而減。今僅微咳頭脹，前方去桂枝并減其量，再劑而愈。
按：風(fēng)寒在表，自當(dāng)汗解，然本案累經(jīng)發(fā)汗，而終不能愈，則非表邪所為。觀其證除惡寒外，尚有痰多、脘悶、納呆、苔白、脈緊之表現(xiàn)，乃痰水內(nèi)停之故也。痰水內(nèi)停，遏阻太陽經(jīng)氣外達(dá)而致惡寒，雖有表證，而以里證為主，里氣不通，表亦難和。正如《傷寒醫(yī)訣串解》所說：“因膀胱之水不行，營衛(wèi)不調(diào)，不能作汗厖是水在下焦。”故治當(dāng)“引而竭之”，用疏利小便之法，自可奏效。
論；發(fā)汗不出，頭項(xiàng)酸痛，骨節(jié)酸楚，惡寒特甚，脈見浮緊，此是傷寒表實(shí)證。肺氣內(nèi)郁，不能霧化，所以痰多。葛根湯不對，此是表實(shí)麻黃湯證，里見小便頻數(shù)，也是麻黃湯證，肺氣不降，不有通調(diào)水道，所以頻澀。用桂枝解表者，此肺寒痰飲，是無衛(wèi)熱，所以用桂枝解表，不會(huì)吐血，又加味杏仁，以破肺氣，通調(diào)水道，皮毛表解，則惡寒始罷。
此小便頻澀者，是濕盛之頻澀，還是表閉之頻澀，脈見浮緊者，必是表閉之因。
11水氣內(nèi)停生寒熱——?jiǎng)⒑冕t(yī)案
馬某某，女，38歲，工人。1999年5月18日初診。10天前因饑餓而恣食過多，出現(xiàn)胃脘脹痛，廠醫(yī)予西藥（不詳）治療，疼痛消失，但脹滿依然，接著又出現(xiàn)小便不利，頭痛，惡寒發(fā)熱。遂到市內(nèi)某醫(yī)院，經(jīng)西醫(yī)作多種檢查（血化驗(yàn)、B超、胃腸鋇透等），未發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)病變，用藥亦無療效?，F(xiàn)癥：主癥如上，體溫38.1℃，腹無壓痛，飲食減少，口干不欲飲。舌淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)。辨證為內(nèi)傷飲食，外感風(fēng)寒。治以和胃健脾，消導(dǎo)積滯，發(fā)散風(fēng)寒。用藿香正氣散，改為湯劑，處方：
藿香10克，蘇葉10克，大腹皮15克，桔梗5克，陳皮10克，白術(shù)10克，川樸15克，茯苓15克，清半夏10克，炒神曲20克，白芷10克，炙甘草3克，生姜10克，大棗4枚。水煎服，3劑。
二診：藥后無效，筆者沉思良久，始悟患者初因飲食過多而傷脾，脾胃失和，水濕內(nèi)停，以致胃脘脹痛，漸漸波及下焦膀胱氣化，故出現(xiàn)小便不利；膀胱氣化不利，衛(wèi)外開闔失常，則出現(xiàn)了頭痛及寒熱癥狀。總之，此病為水濕停于中下焦而產(chǎn)生的頭痛和寒熱癥。此種證型正好與桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的適應(yīng)證相切合。于是投以該方，處方：白芍10克，炙甘草6克，白術(shù)10克，茯苓15克，生姜10克，大棗6枚。水煎服。
服5劑，告愈。
按：患者因飲食不慎而損傷脾胃，脾失健運(yùn)，水氣內(nèi)停，以致出現(xiàn)里證為胃脘脹滿、小便不利，外證為頭痛、惡寒發(fā)熱。其病因病機(jī)為水氣內(nèi)停，太陽經(jīng)氣不利。治用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，以白芍散結(jié)利水，生姜、大棗培補(bǔ)中氣，重在茯苓、白術(shù)助脾轉(zhuǎn)輸、滲濕利水，如唐容川所說：“水下行則氣自外達(dá)，而頭痛、發(fā)熱等癥自然解散，無汗者必微汗而愈矣
《傷寒論淺注補(bǔ)正?太陽篇上》）'。本例用藥后的療效果如唐氏所言。a
12胃痛——?jiǎng)⒑冕t(yī)案
王某某，男，46歲，農(nóng)民。1998年5月15日初診。1月前因與近鄰不和而發(fā)生爭執(zhí)，當(dāng)晚就出現(xiàn)胃脘脹痛，曾在本村和鄉(xiāng)醫(yī)院診療，服西藥、中藥，雖時(shí)有緩解，但始終未能控制病情?，F(xiàn)癥：胃脘脹痛，按之痛減，兩脅有脹滿感，食欲不振，大便不暢。診為胃痛，證屬肝氣犯胃，脾胃已虛。治當(dāng)疏肝健脾，行氣止痛，和胃消脹。以桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯加味，處方：生白芍10克，焦白術(shù)10克，茯苓12克，炙甘草6克，青陳皮各10克，枳實(shí)10克，厚樸15克，佛手10克，生姜10克，大棗4枚。水煎服。服5劑而愈。
按：本例因郁怒，肝氣犯胃，出現(xiàn)胃脘脹痛，前醫(yī)治療不當(dāng)，使病情久延不愈，脾胃亦虛。治用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，以白芍抑制肝木而止痛，茯苓、白術(shù)、甘草、生姜、大棗益胃健脾，加青陳皮、厚樸、枳實(shí)、佛手以疏肝行氣、和胃消脹，諸藥協(xié)調(diào)配合而奏效。
桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，現(xiàn)代主要應(yīng)用于流感、發(fā)熱、惡寒不解、心悸、水瘩、癲癇、妊娠水腫等。辨證要點(diǎn)為心下滿微痛、小便不利，兼有桂枝湯的疑似證。
論；此因爭執(zhí)，而見胃脹痛，是疏肝，還是治胃。觀以上醫(yī)案，有的脈弦，也有脈緩無力。只能以主癥為主，其他皆為辨證參考，本案沒有脈診。芍藥疏肝，苓術(shù)姜棗和脾胃，厚樸破中氣之壅滿，還真是疏肝健脾的方子。
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