對典型心房撲動(dòng)折返環(huán)的再認(rèn)識
［關(guān)鍵詞］ 心血管病學(xué); 心房撲動(dòng); 綜述; 房室結(jié); 后延伸; 峽部
典型心房撲動(dòng)( 簡稱房撲) 有兩種類型，分別為順鐘向折返型房撲和逆鐘向折返型房撲，三尖瓣環(huán)和下腔靜脈之間的峽部為典型房撲折返環(huán)的關(guān)鍵部位。典型房撲心房率一般為 300 次/分，最常見的房室傳導(dǎo)比例為 2∶ 1，此時(shí)心室率多為 150 次/分。當(dāng)?shù)湫头繐湫姆柯蕼p慢時(shí)可使房撲 1∶ 1下傳激動(dòng)心室，導(dǎo)致較快的心室率，可達(dá) 230 ～ 270 次/分( 圖1) 。心內(nèi)電生理檢查表明典型房撲患者行射頻消融術(shù)前在竇性心律時(shí)以冠狀竇口 S1 起搏時(shí)房室結(jié)前傳文氏點(diǎn)多≤190 次/分，2∶ 1阻滯點(diǎn)多≤230 次/分。究竟為何典型房撲時(shí)1∶ 1的房室下傳激動(dòng)可使心室率達(dá) 230 ～ 270 次/分，筆者結(jié)合房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的心電學(xué)特點(diǎn)對其原因做進(jìn)一步分析。
1 典型房撲的折返環(huán)
典型房撲是一種大折返性房性心動(dòng)過速，折返環(huán)路邊界包括三尖瓣環(huán)、界嵴、下腔靜脈、歐氏嵴和冠狀竇口，可能還包括卵圓窩，下腔靜脈、三尖瓣環(huán)之間的峽部是折返環(huán)的關(guān)鍵部位。這些功能性或解剖型屏障( 傳導(dǎo)阻滯線) 對于形成和維持折返環(huán)所需的一個(gè)足夠長度的折返路徑是必須的［1］。峽部前緣由三尖瓣環(huán)下部組成，峽部后緣由下腔靜脈和延伸至冠狀竇的歐氏嵴組成，后緣的位置與前緣的距離不等，歐氏嵴區(qū)域最窄，右房的前部最寬，同時(shí)，峽部也是房室結(jié)右側(cè)后延伸的分布區(qū)域［2］( 圖 2) 。
2 房室結(jié)及其后延伸
日本學(xué)者Tawara［3］于1906年發(fā)現(xiàn)了致密房室結(jié)，并發(fā)現(xiàn)致密房室結(jié)和心房肌并不是鈍性連結(jié)，有一些規(guī)律排列的纖維束從致密房室結(jié)發(fā)出后向右后和左后延伸，分別形成致密房室結(jié)的右側(cè)后延伸和左側(cè)后延伸，較長的右側(cè)后延伸位于三尖瓣環(huán)和下腔靜脈之間，沿三尖瓣環(huán)下部向游離壁移行; 較短的左側(cè)后延伸位于冠狀竇近端上方二尖瓣環(huán)下部附近，當(dāng)時(shí)這兩條后延伸未引起學(xué)者們的注意。近年來對這兩條后延伸的研究表明右側(cè)后延伸較左側(cè)后延伸長，且部分患者左側(cè)后延伸缺如，這些后延伸具有和致密房室結(jié)相同的細(xì)胞學(xué)和電生理學(xué)特點(diǎn)，并可能參與房室結(jié)折返性心動(dòng)過速( AVNRT) 折返環(huán)的構(gòu)成。致密房室結(jié)的右側(cè)后延伸、左側(cè)后延伸以及瓣環(huán)附近的類房室結(jié)樣組織和心房肌相互移行，其電生理學(xué)特點(diǎn)具有不均一的各向異性，具有不均一的各向異性的組織對于期前刺激可以產(chǎn)生功能性的縱向分離和折返，功能上的縱向分離不但可以形成雙徑路，還可以形成三徑路或多徑路。
3 受 AVNRT 心室率的啟發(fā)
致密房室結(jié)及其后延伸參與了 AVNRT 折返環(huán)的構(gòu)成，除致密房室結(jié)附近心房肌外，其它心房肌和 His 束-浦肯野纖維不參與 AVNRT 折返環(huán)的構(gòu)成，但房室結(jié)周心房肌是否參與 AVNRT折返環(huán)的構(gòu)成，目前尚無定論。有些患者AVNRT的心室率快者可達(dá) 250 次/分，而心內(nèi)電生理檢查結(jié)果表明，術(shù)中在射頻消融前竇性心律時(shí)以冠狀竇口 S1 起搏時(shí)，這些患者的房室前傳文氏點(diǎn)多≤190次 /分，2∶ 1點(diǎn)多≤230 次/分。產(chǎn)生這種差異的原因?yàn)榉渴医Y(jié)及其后延伸參與了 AVNRT 折返環(huán)的構(gòu)成，AVNRT 的折返激動(dòng)下傳激動(dòng) His束-浦肯野纖維時(shí)只需經(jīng)過房室結(jié)下部那一部分房室結(jié)，并不需要經(jīng)過整個(gè)房室結(jié)，此時(shí)房室結(jié)的頻率依賴性遞減傳導(dǎo)特性并未明顯表現(xiàn)出來，因此 AVNRT 時(shí)心室率可快至 250次/分; 而術(shù)中在射頻消融前竇性心律時(shí)以冠狀竇口 S1 起搏時(shí)，心房激動(dòng)需經(jīng)過整個(gè)房室結(jié)才能下傳激動(dòng)心室，房室結(jié)的頻率依賴性遞減傳導(dǎo)特性使房室前傳文氏點(diǎn)多≤190 次/分，2∶ 1點(diǎn)多≤230 次/分，兩者的區(qū)別是激動(dòng)下傳心室時(shí)需經(jīng)過整個(gè)房室結(jié)，還是只需經(jīng)過房室結(jié)下部那一部分房室結(jié)組織。
4 典型房撲和 AVNRT 折返環(huán)的異同
致密房室結(jié)及其后延伸參與了 AVNRT 折返環(huán)的構(gòu)成，致密房室結(jié)及其右側(cè)后延伸可能也參與了典型房撲折返環(huán)的構(gòu)成; 但 AVNRT 的折返環(huán)僅局限于致密房室結(jié)及其后延伸和( 或) 附近的心房肌，而典型房撲的折返環(huán)尚需要房間隔和界嵴附近心房肌的參與。
5 結(jié)語
致密房室結(jié)及其右側(cè)后延伸是否參與典型房撲折返環(huán)的構(gòu)成，既往文獻(xiàn)未見相關(guān)報(bào)道。三尖瓣環(huán)和下腔靜脈之間的峽部為致密房室結(jié)右側(cè)后延伸的分布區(qū)域，結(jié)合典型房撲房室傳導(dǎo)比例和心室率的心電學(xué)特點(diǎn)，推斷至少在部分患者致密房室結(jié)及其右側(cè)后延伸可能參與了典型房撲折返環(huán)的構(gòu)成。
版權(quán) 中國心臟起搏與心電生理雜志
聯(lián)系客服
