作者：天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心內(nèi)科 徐堯 李洪仕 蔡衡
近日，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）室上性心動過速管理指南在歐洲心臟雜志和ESC網(wǎng)站上在線發(fā)表。自2003版指南公布已來，16年的臨床實踐和數(shù)據(jù)積累表明，侵入性導(dǎo)管消融是根治心律失常更為有效和安全的方法。因此，新指南強調(diào)了導(dǎo)管消融在治療室上性心動過速（SVT）中的重要地位和推薦更新。
開篇，指南簡潔明快地列出了2019版指南的重要更新（表1），使臨床醫(yī)生能夠快速將新舊兩版指南進(jìn)行銜接；接續(xù)，指南又羅列出了此次的最新推薦（表2），使讀者能夠快速理清16年來SVT的診療進(jìn)展。
那么，新指南究竟告訴了我們什么，又能給我們的臨床實踐提供哪些借鑒呢？
表1 自2003年以來SVT指南推薦的變化
表2 2019版指南的新推薦
AF = 心房顫動；AP = 旁道；AT = 房性心動過速；AV = 房室；EPS = 電生理檢查；ERP = 有效不應(yīng)期；i.v. = 靜脈內(nèi)；LV = 左心室；POTS = 體位性直立性心動過速綜合征；SPERRI = 心房顫動時最短預(yù)激RR間期；SVT = 室上性心動過速；TCM =心動過速性心肌??；WPW = 預(yù)激綜合征。
1. 針對不適當(dāng)竇性心動過速和局灶性房性心動過速的藥物治療不適當(dāng)竇性心動過速（IST）的定義是靜息或最小活動時的快速竇性心律（> 100 bpm），與生理、情緒、病理，或藥理負(fù)荷水平引起的心率變化不成比例。
心動過速傾向于持續(xù)存在，且大多數(shù)受累患者是年輕人和女性；其預(yù)后通常是良性的，不易誘發(fā)心動過速性心肌病。IST的診斷需要排除體位性直立性心動過速綜合征（ POTS）、竇房結(jié)折返性心動過速，或是來自高位界嵴或右上肺靜脈的局灶性房性心動過速（AT）。IST在24h Holter上的特征性表現(xiàn)為，平均心率> 90 bpm，清醒狀態(tài)下心率> 100 bpm。指南建議盡力尋找可逆性病因，并推薦伊伐布雷定和β-阻滯劑治療有癥狀的患者（表3）。
表3 IST的治療推薦
局灶性AT是一種規(guī)則的心房節(jié)律，頻率≥100 bpm，源自一個獨立的起源點并以離心形式在兩個心房中擴散；其心室率隨房室結(jié)傳導(dǎo)而變化。在無癥狀的年輕人（< 50歲）中，局灶性AT的患病率低至0.34 %；而在有癥狀的心律失?；颊咧?，其患病率增加至0.46 %。表4分別給出了急性期和慢性期的治療推薦。 表4 局灶性AT的治療推薦
2. 心房撲動急性轉(zhuǎn)復(fù)和抗凝的治療選擇心房撲動/大折返性房性心動過速（MRAT）發(fā)作時往往伴有快速心室反應(yīng)；盡管控制心室率是首要考慮的事，但卻很難實現(xiàn)，此時可進(jìn)行急性轉(zhuǎn)復(fù)操作（圖1）。此外，盡管單純心房撲動患者的血栓栓塞風(fēng)險低于AF，但仍較為顯著，而且還常常伴發(fā)于AF。因此，如心房撲動/MRAT患者同時伴有AF，那么其抗凝策略應(yīng)等同于房顫（I B）；盡管CHA2DS2-VASc卒中風(fēng)險評估系統(tǒng)尚未在單純心房撲動患者中建立，新版指南仍推薦單純房撲患者應(yīng)考慮抗凝治療（IIa C）。 圖1 心房撲動/大折返性房性心動過速的急診治療
3. 房室結(jié)折返性心動過速的治療房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）急性發(fā)作時，可參考新指南給出的流程進(jìn)行操作處理（圖2）。在慢性期，對于反復(fù)發(fā)作的癥狀性AVNRT，推薦進(jìn)行導(dǎo)管消融（I B）；如果導(dǎo)管消融不接受或不可行，則應(yīng)考慮應(yīng)用地爾硫卓或維拉帕米（無HFrEF），或是應(yīng)用β-阻滯劑（IIa B）。 圖2 AVNRT的急診處理流程
4. 逆向型房室折返性心動過速和預(yù)激性心房顫動的治療在WPW綜合征患者中，3 % ~ 8 %患者發(fā)生逆向型房室折返性心動過速（AVRT）。逆向型AVRT的心電圖特征為，（1）寬QRS波群（完全預(yù)激勵）和（2）RP間期難以評估，因為逆行P波通?？淘赟T段內(nèi)。由于旁道快速前傳，逆向型AVRT通常屬于惡性WPW綜合征，處理時應(yīng)優(yōu)選主要作用于旁道的藥物，如靜脈應(yīng)用伊布利特、普魯卡因胺、普羅帕酮或氟卡尼（IIa B），如果無效或已出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的表現(xiàn)，則應(yīng)進(jìn)行同步電復(fù)律（I B）。此外，對于AF合并WPW綜合征的患者，AF可經(jīng)旁道前傳而引起快速心室反應(yīng)，進(jìn)而危及生命；因此指南強調(diào)了這一危險心律失常的緊急處理（表5）表5 預(yù)激性AF的緊急治療
5. 無癥狀預(yù)激患者的管理。多數(shù)情況下，無癥狀WPW綜合征患者不會發(fā)生心室預(yù)激相關(guān)的臨床事件；但大約五分之一的患者會出現(xiàn)旁道相關(guān)性心律失常。WPW綜合征患者最常見的心律失常是AVRT（80 %），其次是AF（20 % ~ 30 %）。其中，預(yù)激性AF可誘發(fā)心室顫動繼而導(dǎo)致心源性猝死。心臟驟停/心室顫動的發(fā)生風(fēng)險估計為2.4/1000人年。
丹麥一項納入310名預(yù)激綜合征患者（年齡8 ~ 85歲）的注冊研究顯示，由右前間隔旁道驅(qū)動AF和HF的風(fēng)險更大，而年齡> 65歲的患者也存在較高的死亡風(fēng)險。電生理檢查中的高風(fēng)險特征是AF期間最短的預(yù)激RR間期≤250 ms，旁道有效不應(yīng)期≤250 ms，多旁道和誘導(dǎo)性AVRT；而低風(fēng)險特征為在運動或藥物測試、靜息心電圖和動態(tài)心電圖監(jiān)測中誘導(dǎo)或間歇性出現(xiàn)預(yù)激消失。因此，指南強調(diào)對無癥狀預(yù)激患者進(jìn)行危險分層，并給予針對性管理（圖3）。
圖3 無癥狀預(yù)激患者的分層管理
6. 心動過速性心肌病的診斷和治療心動過速性心肌?。═CM），或更準(zhǔn)確地說是心律失常性心肌病，是一種由持續(xù)性心動過速或頻繁室性早搏致導(dǎo)致左心室功能受損的可逆性疾病，可導(dǎo)致HF和死亡。由于TCM是HF和擴張型心肌病中極少數(shù)可逆性原因之一，因此在任何新發(fā)左室功能不全的患者中均應(yīng)加以考慮。在持續(xù)或頻繁心動過速，或頻發(fā)室性早搏的情況下，應(yīng)保持高度懷疑。
TCM的確診需要排除心肌病的其他原因，并證實在心律失常根除或心室率加以控制后左心室功能最終恢復(fù)。典型的TCM表現(xiàn)為，LV射血分?jǐn)?shù)< 30 %，LV舒張末期直徑< 65 mm，以及LV收縮末期直徑< 50 mm；更大的心室容量則表明存在潛在擴張型心肌病，但這兩種情況有時可以重疊發(fā)生。
在疑似TCM的患者中，建議使用心臟磁共振（CMR）來排除固有的結(jié)構(gòu)變化。對N末端B型利鈉肽前體（NTproBNP）的連續(xù)評估，以及對基線NT-proBNP與隨訪期間NT-proBNP比率的評估，有助于鑒別TCM與不可逆的特發(fā)性擴張型心肌病。指南具體給出了TCM相關(guān)的診療建議（表6）。
表6 針對疑似或確診心動過速性心肌病引發(fā)心力衰竭的室上性心動過速患者的治療建議
此外，妊娠期SVT有更高的并發(fā)癥風(fēng)險，而本指南為孕婦也提供了具體建議。如果可能，在懷孕的最初三個月內(nèi)應(yīng)避免使用所有抗心律失常藥物。但是，如有必要，在此期間也可謹(jǐn)慎使用某些藥物。Katritsis教授說：“對于藥物治療無效、藥物禁忌或不愿用藥且患有持續(xù)性心律失常的孕婦，現(xiàn)在可以使用新技術(shù)進(jìn)行導(dǎo)管消融，以避免將其或嬰兒暴露于有害的輻射水平”。 面對心動過速，人們應(yīng)該怎么做呢？指南在最后羅列出了醫(yī)務(wù)人員“應(yīng)該”和“不該”做的事（表7），便于記憶和實踐。與此同時，面對廣大患者，Brugada教授說：“如果你發(fā)生了心動過速，一定要尋求醫(yī)療幫助并征詢醫(yī)生建議。如果懷疑是SVT，你應(yīng)該進(jìn)行電生理檢查，以期進(jìn)行導(dǎo)管消融；原因是幾種潛在的疾病可能具有嚴(yán)重的長期不良作用，可在無意間影響你的健康。復(fù)發(fā)的預(yù)防策略取決于SVT的特定類型，因此請咨詢你的醫(yī)生。導(dǎo)管消融是安全的，可以治愈大多數(shù)SVTs”。
表7 “應(yīng)該做什么”的信息
AF = 心房顫動；AP = 旁路；AT = 房性心動過速；AVNRT = 房室結(jié)折返性心動過速；AVRT = 房室折返性心動過速；CTI = 三尖瓣峽部；DC = 直流電；ECG = 心電圖；EPS = 電生理檢查；ERP =有效不應(yīng)期；HF = 心力衰竭；i.v. = 靜脈內(nèi)；MRAT = 大折返性房性心動過速；SPERRI = 心房顫動期間最短預(yù)激RR間期；SVT = 室上性心動過速；TCM = 心動過速性心肌病。a ，推薦級別；b，證據(jù)水平。
專家簡介
徐堯
天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心內(nèi)科研究生在讀
李洪仕
天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心內(nèi)科主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士。畢業(yè)于天津醫(yī)科大學(xué)臨床七年制專業(yè)，此后一直工作于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心內(nèi)科，從事心血管臨床、科研與教學(xué)工作。主攻方向為心臟電生理與起搏專業(yè)，擅長各種心律失常的診療；主要研究方向為心肌細(xì)胞電生理與膜片鉗技術(shù)，發(fā)表期刊論文15篇，并參與完成多部專業(yè)書籍、教材的撰寫和翻譯工作。目前擔(dān)任天津市心臟學(xué)會理事兼秘書，以及天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院房顫建設(shè)中心秘書工作。
蔡衡
天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，衛(wèi)健委介入培訓(xùn)基地導(dǎo)師?，F(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心律失常學(xué)組委員，中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會委員，中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會青年委員，中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會房顫和室性心律失常工作委員會委員，天津心臟學(xué)會心律學(xué)專業(yè)委員會副主任委員，天津起搏電生理學(xué)會常委，中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會繼發(fā)性、難治性高血壓專業(yè)委員會委員。北京醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心電生理與起搏學(xué)組委員。研究方向為心臟起搏電生理，在天津市率先開展房顫導(dǎo)管消融術(shù)、左心耳封堵術(shù)及房顫一站式治療，房顫導(dǎo)管消融及左心耳封堵術(shù)全國帶教術(shù)者，個人年完成房顫導(dǎo)管消融500余例，左心耳封堵及房顫一站式治療居于國內(nèi)領(lǐng)先地位，幫助國內(nèi)多家醫(yī)院開展復(fù)雜心律失常及房顫介入診療工作，并在國內(nèi)多家中心培養(yǎng)房顫消融獨立術(shù)者多名，是國內(nèi)心電生理專業(yè)的中青年專家。
單位簡介：天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院是天津市醫(yī)學(xué)中心，綜合實力國內(nèi)領(lǐng)先。心血管病學(xué)專業(yè)歷經(jīng)石毓澍、周金臺、石嘉玲、萬征、孫躍民等幾代科主任不懈努力，學(xué)術(shù)水平始終居國內(nèi)前列?，F(xiàn)任科主任為楊清。目前學(xué)科亞專業(yè)完備，包括冠心病介入治療、起搏與電生理、肺血管病學(xué)、高血壓和心力衰竭等，各亞專業(yè)均在國內(nèi)有較大學(xué)術(shù)影響?？剖夷壳盀樾l(wèi)健委心血管疾病心律失常和冠心病介入診療培訓(xùn)基地、國家級胸痛中心、中國房顫中心、中國高血壓中心、房顫中心示范基地、心內(nèi)科?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地。
