滲出性多形性紅斑是一種與兒童免疫功能有關的，以皮膚黏膜多樣化損害為特征的自限性的急性非化膿性炎癥[1]。本病是多由藥物和感染而引起的一種變態(tài)反應性疾病。分為2型，輕型臨床預后良好，嚴重型又稱Stevens-Johnson綜合征(Stevens-Johnson syndrom，SJS)，起病急，病情進展迅速，內(nèi)臟器官受損嚴重，病死率可達15%～25%[2]。本病好發(fā)于兒童、青少年，男性發(fā)病率要高于女性，近年來隨著有關滲出性多形性紅斑基礎研究的不斷深入，新的檢查技術和設備的發(fā)展，以及臨床經(jīng)驗的積累，對此病的診斷與治療較前已經(jīng)有顯著的進展，現(xiàn)將近年來有關滲出性多形性紅斑的診療進展進行簡要的介紹。
1 滲出性多形性紅斑的病因與病理
1.1 病因
本病的病因迄今尚未完全明確，多數(shù)學者認為是一種變態(tài)反應所引起的皮膚病，易發(fā)生于有過敏體質(zhì)的患兒，已經(jīng)肯定的致病因素[3,4,5,6,7]：(1)感染為其較常見的誘因，其中最常見的為單純皰疹病毒感染，然而一些細菌、真菌、支原體、原蟲感染等也可以誘發(fā)本病，感染誘發(fā)的潛伏期較長。(2)藥物及食物過敏：如磺胺類和青霉素易誘發(fā)本病，其他如紅霉素、頭孢菌素類、抗驚厥藥物等亦可誘發(fā)本病。藥物誘發(fā)較迅速，病情較重。(3)物理因素，如寒冷、日光、放射線等也可誘發(fā)。(4)一些其他疾病，如惡性腫瘤、結締組織病及妊娠、月經(jīng)紊亂等也可誘發(fā)。還有相當數(shù)目病例的原因目前仍難以查明。
1.2 病理
目前多數(shù)學者認為本病的機制是由于外來的抗原激發(fā)了機體的特異性細胞毒性反應，從而引起表皮細胞的損傷。輕型主要發(fā)生于表皮與真皮的交界處，先發(fā)生小血管的擴張以及局部的水腫，顯微鏡下可以看到血管周圍有很明顯的淋巴細胞浸潤，然后紅細胞滲出至血管的外面。表皮下可以見到淋巴細胞的浸潤以及空泡的形成。重癥的發(fā)病機制非常復雜，其特點是快速而廣泛的角質(zhì)形成細胞凋亡，從而導致表皮與真皮分離。發(fā)生該病的個體可能具有一定的遺傳易感性，使藥物在體內(nèi)代謝發(fā)生異常，疾病早期是通過藥物的活性代謝產(chǎn)物對角質(zhì)形成細胞產(chǎn)生直接的細胞毒性作用，此后在多種細胞因子參與下導致的免疫反應使這種細胞毒性作用放大，并主要通過CD8＋ T細胞的顆粒酶途徑及角質(zhì)形成細胞表面大量表達了FasL，同時在體液免疫[8]、單核巨噬細胞的共同作用下引起角質(zhì)形成細胞的廣泛凋亡，最終形成重癥滲出性多形性紅斑，導致內(nèi)臟器官，如心、腦、肺部等嚴重受累[9,10]。
2 臨床表現(xiàn)
本病多見于春秋季節(jié)，皮疹呈對稱性，好發(fā)于四肢的遠端伸側面，如手、足背、前臂及小腿等部位，多為急性起病。根據(jù)皮膚黏膜損傷程度，全身癥狀輕重和內(nèi)臟受累情況，可分為輕型及重型[11]。
2.1 輕型
患兒前驅癥狀通常不明顯，可有低熱或者中等度發(fā)熱，也可伴有咽痛、頭痛、腹痛便秘等非特異性的臨床表現(xiàn)。主要有2型：(1)斑疹-丘疹型：此型常見，發(fā)病較輕，皮疹主要以紅斑及丘疹為主要特征，可散在或融合。紅斑擴大后其中心色素變淡，或逐漸出現(xiàn)青紫，而周圍膚色鮮紅。有些紅斑中心可消退形成環(huán)狀，或出現(xiàn)重疊水皰，形如虹膜，也稱彩虹狀紅斑。此外，尚可見多樣化皮疹，如斑疹、丘疹、蕁麻疹、皰疹。(2)水皰-大皰型：常由紅斑-丘疹型發(fā)展而來，因滲出較嚴重，形成水皰、大皰或血皰，為漿液性張力性皰，周圍繞以暗紅色暈輪，表現(xiàn)為虹膜樣。有時常常出現(xiàn)二者混合存在，一般不伴有嚴重內(nèi)臟器官的損害。
2.2 重型
又稱SJS，與輕型滲出性多形性紅斑不同之處在于，除皮膚損傷廣泛、嚴重外，有較重的前驅癥狀如高熱、畏寒、頭痛、關節(jié)痛等，并可見廣泛黏膜病變和內(nèi)臟受累，是一種嚴重的、常致命的多形性紅斑，患兒常常突然起病，皮膚病變嚴重，紅斑較大，皰疹多，范圍較廣。大皰破裂后，大片皮膚剝脫和出血?？梢姷湫偷陌行螕p害，容易糜爛及結痂，繼發(fā)細菌感染可出現(xiàn)紅腫、化膿等癥狀。全身各部位均可見到，軀干部更為多見。黏膜也常有廣泛而嚴重的損害，比如口唇、舌、頰、結膜等多處均可受到損傷。本病的眼損害常是最嚴重的，發(fā)生率高，可表現(xiàn)為角膜炎、角膜潰瘍、黏連，形成疤痕，可影響視力。如發(fā)生全眼球炎，可至失明[12]。并且發(fā)熱及全身癥狀嚴重，可以伴有肺炎、出血、心肌炎等多臟器的損害，病情嚴重者，在短期內(nèi)就可出現(xiàn)多臟器衰竭，甚至死亡[13]。
3 診斷與鑒別診斷
3.1 診斷依據(jù)
本病無特異性的實驗室診斷指標，其診斷主要依靠臨床癥狀及組織學特征進行綜合分析，皮膚活檢有助于組織學上對該病進行診斷，并能明確表皮壞死的范圍。據(jù)Bastuji-Garin診斷標準[14]：(1)輕型診斷標準：皮疹多變，在斑疹基礎上出現(xiàn)大皰或不高出皮面的非靶形紅斑，皮損廣泛進展擴散，大皰形成或表皮脫落≤10%體表面積，伴有一處或多處黏膜損害。除外其他類似疾病。(2)重型診斷標準：上述皮膚損害基礎上合并以下三項中一項即可診斷：①伴有兩處或兩處以上的黏膜損害；②大皰形成和表皮脫落，達10%～20%體表面積；③伴有明確肝腎功能等內(nèi)臟器官損害。
3.2 鑒別診斷
(1)皮膚黏膜淋巴結綜合征：此病與滲出性多形性紅斑在病因上無法區(qū)別，臨床表現(xiàn)也有頗多相似之處。本病很少可以見到皰疹，且無潰瘍及結痂。指趾端紅腫，恢復期見大片脫皮為其特征。冠狀動脈可以發(fā)生擴張，可形成動脈瘤，有猝死危險。(2)皰疹樣皮炎：以群集的小水泡為主，排列呈環(huán)狀，分布于軀干和四肢近端，瘙癢劇烈；無黏膜損害，病程慢性且反復發(fā)作。(3)葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征：以全身泛發(fā)性紅斑、松弛性大皰和大片表皮剝脫為特征；患兒常有膿皰瘡或葡萄球菌感染病。(4)中毒性表皮壞死性溶解癥(Lyell病)[15]：此病與滲出性多形性紅斑有許多相似之處。發(fā)病與過敏有關，易伴細菌感染，尤以金黃色葡萄球菌多見，以嬰兒患病者居多。發(fā)熱、皮膚紅斑及壓痛為先驅癥狀。出現(xiàn)皰疹后迅速出現(xiàn)廣泛的表皮壞死，上皮大片脫落。也見口炎及結膜炎。病程進展很快，常伴脫水、繼發(fā)感染，膿毒癥，預后不良。(5)變應性皮膚血管炎：易混淆，但是其特征性損害為紫癜性斑丘疹，少數(shù)也可發(fā)生水泡、壞死及潰瘍；皮疹好發(fā)于下肢及踝部，少數(shù)可累及內(nèi)臟。
4 治療
4.1 治療原則
對癥處理和預防繼發(fā)感染。
4.2 治療方法
(1)盡量明確病因：對于由藥物引起該病的，立即停止使用可能引起該病的藥物及與該藥化學結構類似的藥物。Hunger等[16]指出越早停用致敏藥物預后越好。(2)輕型患兒可給予抗組胺藥物及鈣劑抗過敏。(3)對癥支持：局部處理：口腔每日可用過氧化氫清洗，黏膜破損處涂以甲紫溶液，疼痛明顯者可局部涂擦2%利多卡因；眼部應用硼酸溶液沖洗，并涂紅霉素眼膏，防止角膜潰瘍及穿孔，如患者并發(fā)嚴重的結膜或角膜糜爛潰瘍時，最好早期及時行眼部羊膜移植術[17,18]；皮膚處理：每日空氣消毒及換衣服被單1次，對較大水皰抽液減輕疼痛，對于皮膚糜爛面積大者，按燙傷護理；并且保證患兒足夠量的液體和熱卡。(4)激素應用：對于輕型僅有皮膚表現(xiàn)者不必用激素。對重型患兒，在控制感染的基礎上，應用糖皮質(zhì)激素治療。能口服者用強的松1～2 mg/(kg·d)，分2～3次口服。病情嚴重或口腔糜爛服藥困難者，采用靜脈滴注甲潑尼龍15 mg/(kg·d)，沖擊治療3 d，好轉后減量為2 mg/(kg·d)，用5～7 d，癥狀明顯緩解改為地塞米松靜脈滴注或潑尼松口服且減量，用藥不超過1周者可即刻停藥，無需逐步減量停藥。如有可能為單純皰疹病毒感染時，忌用激素，以免引起嚴重后果。(5)丙種球蛋白治療[19]：若在大劑量甲潑尼龍治療基礎上仍不能有效控制癥狀，應及時加用人丙種球蛋白400 mg/(kg·d)，連用5 d或者1.0 g/(kg·d)，連用2 d。靜脈應用大劑量丙種球蛋白可抑制表皮細胞的凋亡，并可以降低FasL的表達，導致抑制性T細胞增多，并且使輔助性T細胞減少，自身IgG、IgM合成減少，從而緩解疾病的危象。丙種球蛋白不能抑制機體繼續(xù)產(chǎn)生大量的抗體，因此需要與糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑聯(lián)合應用，以加速皮疹消退，減少激素的用量。
5 預后
本病輕型患兒約1～2周皮疹可消退，不留痕跡，預后良好。重型患兒皮膚和黏膜癥狀完全消退可遷延至數(shù)周，甚至數(shù)月。嚴重型可有其他系統(tǒng)并發(fā)癥，不僅治療困難，并且病程更長。僅有少數(shù)病例因繼發(fā)感染或內(nèi)臟并發(fā)癥而死亡。嚴重眼病角膜發(fā)生潰瘍者，有時可導致失明。部分患兒如果再次接觸致病因素，可以出現(xiàn)復發(fā)。藥物是SJS的重要致病因素，因此合理用藥可減少SJS的發(fā)病率及復發(fā)率。
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