膽囊位于右側肋骨下肝臟的膽囊窩內，形狀呈梨形。膽囊主要是存儲和濃縮膽汁的作用，平常膽汁儲存在膽囊內，當消化需要的時候，再由膽囊排出，幫助脂肪的消化和吸收，所以膽囊被稱為“膽汁倉庫”。同時又起到緩沖膽道壓力的作用。
正所謂孤膽英雄，每個人都有且只有一個膽囊。人吃五谷雜糧，焉能不得?。磕懩乙矔貌?，其中以膽結石和膽囊息肉最為常見。我國膽結石患病率逐在10%左右，而老年人更是高達25%。
膽囊息肉和膽囊結石是完全不同的兩種疾病，膽囊息肉是膽囊壁向膽囊腔內呈息肉樣突起的一種病變的總稱，包括腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉，又可分為膽固醇性息肉、炎癥性息肉、腺瘤性息肉等等，臨床上往往難以分辨。其中膽囊腺瘤性息肉是潛在的癌前病變，與膽囊癌的發(fā)生有關。
得了膽囊結石或者膽囊息肉，達到手術標準的話，以往觀點都是“一切了之”，然而，膽囊疾病中大多數的患者是沒有癥狀或者僅有輕微的腹痛發(fā)作，貿然叫其接受膽囊切除，還是相當抗拒的。此外，膽囊切除之后，畢竟有相當一部分患者會出現或輕或重的后遺癥，比如腹脹、腹瀉、消化不良等等。因此，對于膽囊結石或膽囊息肉，不顧患者膽囊功能，采用“一刀切”的方式都是耍流氓。
身體發(fā)膚,受之父母,不敢毀傷,孝至始也。自從1987年法國的菲力佩·莫海醫(yī)生實施世界上第一臺腹腔鏡膽囊切除術以來，腹腔鏡技術得到了迅猛的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術已成為膽囊手術的金標準。但不可否認的是，近年來，腹腔鏡下內鏡微創(chuàng)保膽手術日趨成熟，已經成為治療膽囊良性疾病的手術方式之一。
腹腔鏡技術與膽道鏡保膽技術相結合，其不受肥胖和膽囊深淺位置的影響，具有更加微創(chuàng)、術后恢復更快和近遠期并發(fā)癥更少的優(yōu)點，其結石殘留的可能性和術后結石復發(fā)的可能性也更低。
那么讓我們來看看膽囊結石和膽囊息肉在哪種情況下適合做微創(chuàng)腹腔鏡保膽手術吧。
對于有典型癥狀的膽囊結石患者，應盡早手術，這點已毋庸置疑。如果有以下情況者，建議行膽囊切除，不建議保膽取石。
1、膽囊壁厚＞5mm；2、膽囊體部狹窄，即膽囊呈葫蘆形；3、膽囊萎縮、膽囊腔消失，膽囊已喪失功能者；4、膽囊管結石嵌頓，膽囊管梗阻者；5、磁化膽囊，懷疑膽囊已惡變者；6、年齡較大者。
對于無癥狀的膽囊結石或僅有輕微非典型癥狀的膽囊結石，是否需要切除膽囊，建議根據具體情況綜合判斷。而保留膽囊去除結石，在保留膽囊功能的前提下，即可治愈膽囊結石，顯著減少日后膽囊急性炎癥及膽囊癌發(fā)生的風險。而且無癥狀的膽囊結石患者大多膽囊炎癥輕微，膽囊功能良好，適合保膽取石。
如果有以下危險因素者，發(fā)生急性膽囊炎或其他并發(fā)癥的風險相對較高，早期行微創(chuàng)腹腔鏡保膽取石可在保留膽囊功能的同時解除上述風險。
1、膽囊多發(fā)細碎結石；2、膽囊充滿或幾乎充滿型結石，尚有保膽條件者；3、影像學檢查提示膽囊頸部結石嵌頓；4、膽囊結石直徑較大；5、經定期隨訪觀察，膽囊結石增多、增大較快；6、合并肝外膽管結石。
綜上，對于有典型膽道癥狀且無保膽手術禁忌的膽囊結石患者，建議行微創(chuàng)腹腔鏡保膽取石；對于無癥狀膽囊結石，患者有手術意愿，可以行微創(chuàng)腹腔鏡保膽取石；對于無癥狀膽囊結石伴有危險因素者，建議盡早行微創(chuàng)腹腔鏡保膽取石。
膽囊急性炎癥期直接行微創(chuàng)腹腔鏡保膽取石有較大風險，須謹慎選擇。故對于膽囊結石急性發(fā)作的患者，若能通過適當的保守治療措施，控制急性炎癥的進展并逐漸恢復，治療后復查B超提示膽囊炎癥水腫消退，膽囊壁厚≤5mm，可以考慮行微創(chuàng)腹腔鏡保膽取石。以往很多醫(yī)生覺得急性炎癥緩解后3個月再手術是安全可靠的，但部分患者在3個月內可能出現炎癥反復發(fā)作，嚴重影響患者的工作生活。因此，目前觀點認為，經嚴格的飲食控制及適當的消炎利膽治療，膽囊的急性炎癥水腫可在1個月內消退，此時可考慮手術。
如果合并膽囊壺腹部或膽囊管結石嵌頓的急性膽囊炎患者，其膽囊張力高，癥狀重，不易緩解，感染重，易出現感染中毒性休克。此時可行膽囊造口術或經皮經肝膽囊穿刺引流術。待膽囊炎癥緩解后再經引流管竇道行膽道鏡取石。之前我科就為一例膽囊造口患者，炎癥消退后，因膽囊結石有3cm大小，故經引流管竇道成功施行了鈥激光碎石聯合膽道鏡取石，順利取盡了結石。
而對于急性化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎或伴膽囊穿孔，則禁忌行保膽取石術。
隨著B超檢查的普及，膽囊息肉的診斷率越來越高，但對其良惡性的判斷仍較為困難。目前公認的惡變危險因素有：單發(fā)息肉直徑＞10mm，合并膽囊結石，膽囊息肉快速增大，寬基底息肉，年齡＞50歲等。但這些指征是以概率為基礎的，不能作為膽囊息肉良惡性的判斷標準。而診斷膽囊息肉性質的金標準是病理檢查，以往通常只有靠膽囊切除后送病理檢查才能判斷。
目前，通過微創(chuàng)腹腔鏡保膽取息肉，使用膽道鏡將膽囊息肉完整取出，能夠獲得膽囊息肉的病理診斷，即可做到對診斷的絕對準確。而且在診斷的同時又起到了治療作用，切除息肉后也杜絕了其以后惡變的可能性。此外，切除息肉病灶的同時得以保留了膽囊功能。
因此，對于大于5mm的膽囊息肉，患者有手術意愿，即可作為微創(chuàng)腹腔鏡保膽取息肉的手術標準。若單發(fā)息肉大于10mm或息肉呈進行性增大者，建議盡早手術，有條件者可行微創(chuàng)腹腔鏡保膽取息肉術。
此外，從臨床上分類，膽囊息肉可以分為膽固醇性息肉、良性非膽固醇性息肉樣病變、息肉型早期膽囊癌三類。息肉型早期膽囊癌約占10%。一般直徑不超過20mm，約85%為腺癌。其發(fā)病原因一般認為與膽囊結石的慢性感染所造成的長期刺激有關。因此，若施行了微創(chuàng)腹腔鏡保膽取息肉，術中冰凍病理證實為良性息肉，則可保留膽囊。若病理回報為膽囊癌，則應根據具體情況，中轉行膽囊切除術或膽囊癌根治術。若術中冰凍提示可疑癌變、腺瘤Ⅲ級或高級別上皮內瘤變，則中轉膽囊切除術更為安全可靠。
由上可以看出，傳統的對待膽囊結石或膽囊息肉“一切了之”的觀念已不可取，特別是有功能的膽囊不應輕易切除，應根據患者具體情況制定個體化治療方案。微創(chuàng)腹腔鏡保膽取石或取息肉手術是切實可行的，但需嚴格選擇患者，掌握手術適應癥，不能盲目廣泛開展。
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