結(jié)石遺漏 不再是常見并發(fā)癥
從1882年世界上第1例開腹膽囊切除手術(shù)開展以來(lái)，膽囊切除治療膽囊疾病已百余年。目前，具有微創(chuàng)特點(diǎn)的腹腔鏡膽囊切除已成為治療膽囊結(jié)石及膽囊息肉的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但存在著醫(yī)源性膽道損傷、免疫功能低下及膽囊切除后大腸癌和膽總管結(jié)石發(fā)病率升高等不足。
舊式保膽取石外科醫(yī)生不能真正看到膽囊的內(nèi)部情況，術(shù)中也容易夾碎結(jié)石。因此，結(jié)石遺漏在所難免。這是很多專家不贊成保膽治療的根源所在。新式的保膽取石手術(shù)，取石用專門的取石器械網(wǎng)將結(jié)石完整地取出膽囊，對(duì)殘留的碎石則可用特殊儀器取干凈。并且手術(shù)的全過程是在膽道鏡下操作，克服了外科手術(shù)的盲區(qū)。使術(shù)后5～10年的復(fù)發(fā)率從以前的30%～40%降低到2%～4%或更低，如結(jié)合術(shù)后采用利膽等保健治療，復(fù)發(fā)率還會(huì)進(jìn)一步下降。
保膽手術(shù) 并非適用所有患者
對(duì)于不同的膽結(jié)石患者，權(quán)衡利弊，正確選擇手術(shù)方式，是患者能否受益的關(guān)鍵。盡管保膽手術(shù)具有不少優(yōu)勢(shì)，但也應(yīng)在手術(shù)適應(yīng)證范圍內(nèi)開展。當(dāng)不適合保膽時(shí)，盲目擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，反而會(huì)給病人帶來(lái)更大的損失。如對(duì)于充滿型膽囊結(jié)石、Mirriz綜合征、膽囊萎縮、膽囊腫瘤性息肉及膽囊可疑癌變的情況，主動(dòng)性保膽手術(shù)是得不償失的。
微創(chuàng)保膽手術(shù)的適應(yīng)證是：膽囊結(jié)石和膽囊息肉，同時(shí)有證據(jù)證明其膽囊還有功能或取石術(shù)后膽囊功能可恢復(fù)；膽總管、膽囊管通暢；有明確的保膽要求。
當(dāng)合并如下情況者，必須將膽囊切除：膽囊壁局限性增厚未排除膽囊癌；膽囊腫瘤性息肉，經(jīng)病理提示重度不典型增生或已證實(shí)癌變；萎縮性膽囊炎；瓷化膽囊；膽囊結(jié)石誘發(fā)急性化膿性或壞疽性膽囊炎、急性胰腺炎或其他嚴(yán)重并發(fā)癥；膽囊管或膽總管梗阻，又不能即時(shí)解除；胃大部分切除、胃空腸吻合術(shù)后的患者；糖尿病治療效果欠佳者。
因此開展保膽手術(shù)的單位除了膽道鏡、腹腔鏡以外，還必須具備快速冰凍切片病理檢查的條件。必要時(shí)還需要術(shù)中超聲或膽道造影設(shè)備，以保證保膽手術(shù)效果。
另外，經(jīng)初步檢查判斷適于保膽者，在保膽手術(shù)的過程中，仍有需要轉(zhuǎn)化為切除膽囊的可能性。
保膽術(shù)式 由多重條件決定
目前微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽手術(shù)術(shù)式有多種，主要有小切口內(nèi)鏡保膽取石（或息肉摘除）法、腹腔鏡輔助的小切口內(nèi)鏡取石法和完全腹腔鏡內(nèi)鏡保膽取石法。手術(shù)術(shù)式的選擇要根據(jù)患者、手術(shù)者和醫(yī)院的具體情況確定。
具體地說(shuō)，小切口法手術(shù)操作方便、快捷、費(fèi)用少，但手術(shù)適應(yīng)范圍小，腹壁傷口稍大，而對(duì)腹腔的全面觀察較少。腹腔鏡輔助的小切口內(nèi)鏡保膽取石，可觀察膽囊外觀及腹腔情況，手術(shù)創(chuàng)傷也減少。完全腹腔鏡膽道鏡保膽取石法，手術(shù)適應(yīng)證范圍寬，即使位置較高的膽囊也可施行保膽手術(shù)，創(chuàng)傷最小，但技術(shù)要求高，費(fèi)用也高。筆者改良的雙線懸吊法完全腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石法，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作方便，可全面觀察膽囊內(nèi)外情況。
治療關(guān)鍵 術(shù)中嚴(yán)格取凈結(jié)石
結(jié)石復(fù)發(fā)與結(jié)石殘留有一定關(guān)系，過去沒有取凈標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為鉗子夾不到、超聲波查不到、造影看不到就叫取凈了。實(shí)際上，這是不確切的。因?yàn)橐恍┬〉慕Y(jié)石包括黏膜下的結(jié)石和壁間結(jié)石，用膽囊造影及超聲檢查的方法是觀察不到的。
因此，術(shù)中要嚴(yán)格遵循膽囊結(jié)石取凈標(biāo)準(zhǔn)。膽囊結(jié)石取凈的標(biāo)準(zhǔn)是：用膽道鏡進(jìn)入膽囊仔細(xì)觀察，從膽囊頸Hartmann袋到膽囊底，從膽囊腔到膽囊黏膜，每個(gè)部分、每個(gè)角落都要反復(fù)檢查，直到看不到任何膽沙或膽石碎片，才能說(shuō)取凈了。如果結(jié)石沒取凈，這些小結(jié)石又成為新結(jié)石形成的核心，結(jié)石最終又會(huì)復(fù)發(fā)。
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